心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù) ppt課件

1、心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù),ICU專題培訓(xùn),1,體外循環(huán)(CPB),體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟的工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。其裝置包括人工心，人工肺，附加裝置有變溫器，超濾器等，統(tǒng)稱人工心臟裝置或體外循環(huán)裝置。,2,ＣＰＢ的應(yīng)用,3,CPB實(shí)施,管道預(yù)充抗凝與止血ＣＰＢ的灌注方法,4,對(duì)大腦的影響,CPB對(duì)機(jī)體的影響,意識(shí)狀態(tài)（不清醒或延遲清醒，清醒后又昏迷）情感方面變化，記憶力障礙，定向力障

2、礙，譫妄、失眠、興奮、抑郁、噩夢(mèng)等,5,對(duì)心臟的影響,CPB對(duì)機(jī)體的影響,低心排綜合征（ＢＰ↓、末梢涼、尿量少）嚴(yán)重的心律失常,6,CPB對(duì)機(jī)體的影響,對(duì)肺的影響,氧分壓低氧飽和度下降,7,CPB對(duì)機(jī)體的影響,對(duì)腎臟的影響,少尿血尿素氮肌酐濃度升高,8,心臟術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)出凝血狀況監(jiān)測(cè)與處理藥物使用與監(jiān)測(cè)感染監(jiān)測(cè)與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理,9,中樞

3、神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),意識(shí)水平評(píng)估ＧＣＳ評(píng)分,,語(yǔ)言刺激、疼痛刺激、睜眼反應(yīng),10,Glasgow昏迷量表,輕度：13－15 中度：9－12 重度：4－8 腦死亡：3,11,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),觀察心率和心律改變,護(hù)士具備識(shí)別和分析異常心電圖的能力,12,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),BP： NIBP；動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓MAP：是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室 泵功能、器官和組織

4、血流。 正常值8~13.3kPa 。 　　MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp),13,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),CVP,（１）判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無(wú)誤。（２）傳感器與第4肋間右心房水平。（３）確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲。（４）測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。,14,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管： 隨時(shí)測(cè)量CVP、RAPRVP、PAWP

5、、PCWP通過(guò)熱稀釋法測(cè)量CO、LA,成人用10ml室溫鹽水小兒用0.15ml/kg室溫鹽水,15,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),觀察尿量,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,術(shù)后早期尿色清亮血紅蛋白尿（濃茶色）－利尿、堿化尿液,血紅蛋白尿（濃紅茶色或醬油色）,16,肛溫和四肢末梢溫度,循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),中心溫度與末梢溫度差＞60C（末梢循環(huán)不良）給予四肢保暖肛溫升至38.50C以上給予降溫,17,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),判斷缺氧,呼吸功能監(jiān)測(cè)的同時(shí)應(yīng)將循環(huán)

6、系統(tǒng)一并考慮,SaO2(第5生命體征):監(jiān)測(cè)中應(yīng)排除影響因素,口唇、甲床、耳垂、顏面皮膚、術(shù)野出血顏色,18,雙肺聽(tīng)診,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),氣管插管病人聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱有無(wú)痰鳴及管樣呼吸音,19,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),PaO2 :反映氧經(jīng)肺泡膜彌散到血管內(nèi)的程度,PaCO2:反映通氣狀況，↑檢查氣道痙攣 或痰液阻塞,以上指標(biāo)反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以便了解肺功能和判斷治療效果，術(shù)后插管病人每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血

7、氣一次，拔管后每8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。,AB和,SB：AB>SB:呼酸； AB<SB:呼堿,20,電解質(zhì)監(jiān)測(cè),低血鉀,T波低平，ST段壓低，各種心律失常補(bǔ)鉀=（正常血鉀值—測(cè)得血鉀值）×０.3體重(Kg)術(shù)后血鉀值不小于４mmol/L,21,電解質(zhì)監(jiān)測(cè),高血鉀,T波高聳，雙凹波峰，QRS波寬大，ST段壓低 停止補(bǔ)鉀，糾正酸中毒 靜脈注射葡萄糖胰島素注射液，利尿,22,23,低血鈣,電解質(zhì)監(jiān)測(cè),Q-T間期延長(zhǎng)，

8、房室傳導(dǎo)阻滯 BP↓，肌肉抽搐 靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣,24,創(chuàng)面與胸腔引流出血情況ACT監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度（瓣膜置換術(shù)后） 依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率對(duì)藥物用量調(diào)整,出凝血狀況監(jiān)測(cè)與處理,25,鎮(zhèn)靜劑血管活性藥物激素類藥物,藥物使用與監(jiān)測(cè),不能拔管的病人充分鎮(zhèn)靜，注意掌握劑量，用藥后觀察呼吸變化情況，芬太尼只用于使用呼吸機(jī)病人,無(wú)間斷微量注入，標(biāo)識(shí)清晰根據(jù)心率血壓調(diào)整速度,術(shù)后3天給糖皮質(zhì)激素（地塞

9、米松）,26,心臟術(shù)后病人是院內(nèi)感染的易感人群皮質(zhì)激素應(yīng)用，各種侵入性導(dǎo)管使用無(wú)菌操作、洗手、盡早拔除侵入性導(dǎo)管 體溫升高，做血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)以助診斷。,感染監(jiān)測(cè)與處理,27,術(shù)后出血 觀察：術(shù)后4-5小時(shí)出血仍較多，≥2ml/(h·kg) 結(jié)合生命體征，HR↑、BP ↓ 、Hb↓ 護(hù)理：出血多，給予止血合劑（纖維蛋白原、　　　 止血藥、鈣劑）；肝素反跳給予魚(yú)精

10、蛋　　　 白；活動(dòng)性出血，開(kāi)胸探查,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理,28,心包填塞,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理,觀察：引流量↑，伴血塊，BP↓、HR ↑ CVP ↑，頸靜脈怒張，尿量↓，心 跳驟停。X線示：縱隔增寬、心影 增大。,遲發(fā)性心包填塞，早期恢復(fù)順利，數(shù)天后氣急胸悶并合并上述癥狀,29,護(hù)理：保持胸腔引流通暢心包穿刺或開(kāi)胸清理血塊,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理,30,心律失常,心臟術(shù)后并發(fā)癥

11、監(jiān)測(cè)與處理,觀察：胸悶結(jié)合心電圖 處理方法：①竇性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品（BP低） 異丙腎（BP高） ②竇性心動(dòng)過(guò)速：去除誘因，洋地黃、 β-受 體阻滯劑

12、 ③房顫：充分供氧，靜脈推注可達(dá)龍 ④室上速：靜脈注射異搏定 ⑤室性早搏：利多卡因首選靜注后，改維持量,31,低心排綜合征,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理,觀察：煩躁不安、肢體濕冷、脈細(xì)數(shù)、BP↓、CVP↑ 尿量↓ 處理方法：密切觀察病情，分析原因，及時(shí)糾正。

13、 對(duì)心內(nèi) 畸形糾治不滿意者應(yīng)做第二次手 術(shù),32,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理,觀察：持續(xù)低血氧、呼吸加快、呼吸困難 煩躁不安 大汗淋漓 護(hù)理方法：加強(qiáng)氧療和呼吸道管理，及時(shí)排 痰限制補(bǔ)液速度和量。急性呼衰 立即給予半臥位，強(qiáng)心利尿鎮(zhèn)靜，

14、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸,33,心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理,急性腎功能不全,觀察：尿量↓、水腫、高鉀血癥　　　　Cr ↑ 、BUN↑ 護(hù)理：祛除和減少腎臟損害因素，　　　 術(shù)后保證腎灌注，血紅蛋白　　　　尿要堿化尿液，利尿，　　　　急性腎衰，盡早透析,34,心理護(hù)理：術(shù)前訪視，心臟病人特殊心理根據(jù)病人心功能狀態(tài)制定護(hù)理計(jì)劃改善心功能（運(yùn)動(dòng)、飲食、休息）預(yù)防感冒和呼吸道感染飲食和營(yíng)養(yǎng)支持：制定食譜、記錄

15、飲食情況，　　　　　　　　　保證熱量攝入，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療,心臟術(shù)前護(hù)理,35,嚴(yán)密觀察生命體征,心臟術(shù)后護(hù)理,意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)情況，尤其注意左心房血栓病人，囑其活動(dòng)手指腳趾，有無(wú)血栓征象。,心律失常先排除誘因，遵醫(yī)囑給藥后觀察心律變化，注意保護(hù)血管，床旁備除顫器，病人常規(guī)心外膜安裝起搏導(dǎo)線，出現(xiàn)室顫及時(shí)處理。,心率快、血壓下降首先考慮出血，綜合考慮血容量問(wèn)題，擠壓心包引流管，聽(tīng)心音，鑒別心包填塞。,36,加強(qiáng)呼吸道管理,

16、心臟術(shù)后護(hù)理,妥善固定氣管插管：清醒后４－６小時(shí)拔除氣管　　　　　　　　　　插管　合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：肺動(dòng)脈高壓，使之輕度呼堿　　　　　　　　　　利于肺動(dòng)脈擴(kuò)張　加強(qiáng)氣道濕化：充分濕化，氣管痙攣　　　　　　　　用愛(ài)全樂(lè)和萬(wàn)托林　　　　　　　　解除痙攣,37,加強(qiáng)呼吸道管理,心臟術(shù)后護(hù)理,保持呼吸道通暢：清理分泌物，吸痰前后準(zhǔn)確聽(tīng)　　　　　　　　　診　肺部體療：翻身、扣背、胸部震顫，深呼吸，咳　　　　　　痰訓(xùn)練,38,出入

17、量管理,心臟術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)格限制輸液速度和量：早期１ml/(kg·h)速度輸入血管活性藥輸入要點(diǎn)：不與常規(guī)藥共用一個(gè)通道，　　　　　　　　　　更換藥液迅速，最好用雙泵　　　　　　　　　　法，更換藥液時(shí)關(guān)閉三通，　　　　　　　　　　避免藥液返流。記錄尿量：尿量﹥１ml/(kg·h)，注意水電平衡，少　　　　　尿時(shí)先檢查引流裝置，無(wú)阻塞后再利尿。,39,心包、縱隔、胸腔引流管護(hù)理,心臟術(shù)后護(hù)理,擠壓：15-30

18、分鐘擠壓一次記錄：術(shù)后３－４小時(shí), 10歲以下兒童引流量﹥50ml/h, 成人﹥ 200ml/h, 引流液鮮紅伴血塊,病人BP↓ HR↑,躁動(dòng),考慮活動(dòng)性出血,40,防壓瘡、防栓塞,心臟術(shù)后護(hù)理,壓瘡以“防”為主：水膠體敷料冠脈搭橋術(shù)（CABG）后下肢穿外科彈力襪,41,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力,心臟術(shù)后護(hù)理,護(hù)士參與營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、評(píng)估消化 情況，制定營(yíng)養(yǎng)措施并實(shí)施術(shù)后盡早