嬰幼兒心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù)特點(diǎn)

1、嬰幼兒心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù)特點(diǎn),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外ICU劉曄,身體各系統(tǒng)的發(fā)育與特點(diǎn),胸廓及呼吸系統(tǒng),胸廓外形:圓桶形→扁圓形肋骨:水平橫位→斜位呼吸肌:呼吸運(yùn)動主要靠膈肌活動,故吸氣易受腹脹等因素的限制.腹式呼吸為主，2歲以后出現(xiàn)胸腹混合式呼吸胸膜較薄,縱膈寬,周圍組織柔軟而疏松,故胸腔內(nèi)有積液時(shí)易引起縱膈移位,鼻粘膜鼻咽部喉腔氣管呼吸儲備能力少,嬰幼兒呼吸功能的檢查包括以下幾個(gè)方面: 通氣功能 換氣功能

2、 肺容量 肺順應(yīng)性和呼吸阻力 血?dú)夥治?心血管系統(tǒng),心臟: 橫位→2歲以后斜位X線平片心影較大,呈球形心率波動大,不穩(wěn)定,腹部及消化系統(tǒng),腹肌薄弱腸管固定性差 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn)胃呈水平位,噴門松弛,易嘔吐及溢乳胃腸道發(fā)育不成熟,酶的活性低,營養(yǎng)需要相對多,胃腸負(fù)擔(dān)重,易消化不良 腹瀉,泌尿系統(tǒng),腎臟的生理功能酸堿平衡及對尿的濃縮和稀釋功能差,易發(fā)生水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂影響腎功能的因素,腎功能衰竭是心臟手術(shù)

3、后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,保護(hù)和防范腎損害是小兒先心病圍術(shù)期重要的醫(yī)療和護(hù)理任務(wù).,血液系統(tǒng),血容量 新生兒85ml/kg 嬰幼兒75-80ml/kg 兒童75ml/kg,術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),監(jiān)護(hù)的重點(diǎn), 是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時(shí) 適當(dāng)?shù)母深A(yù),幫助患兒盡快恢復(fù)器官的正常功能,監(jiān)護(hù)內(nèi)容,返回ICU前后的交接程序及初始評估循環(huán)功能的維護(hù)呼吸系統(tǒng)的管理腎功能的支持與維護(hù)體液及電解質(zhì)管理正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài),返回I

4、CU前后的交接程序及初始評估,手術(shù)結(jié)束,提前通知ICU,做好準(zhǔn)備 儀器(呼吸機(jī) 監(jiān)護(hù)儀) 藥物 液體返回ICU后交接生命體征的監(jiān)測 中心溫度、末梢溫度 HR及節(jié)律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2 尿量、尿色 胸液量,對檢查及化驗(yàn)結(jié)果的評估,X線胸片心電圖動脈血?dú)?鈣離子紅細(xì)胞壓積（HCT)乳酸（Lac),循環(huán)功能的維護(hù),循環(huán)功能監(jiān)測指標(biāo),動脈壓 各個(gè)

5、年齡組術(shù)后動脈壓的正常范圍 新生兒： 65-90/45-60mmHg 1個(gè)月-1歲： 75-100/50-70mmHg 1-3歲： 80-110/50-78mmH 小兒高血壓： SBP＞120mmHg DBP＞80mmHg 每15-30分鐘記錄一次,心率 嬰幼兒80-160 次

6、/分,中心靜脈壓 正常值5-12cmH2OCPB術(shù)后的患兒常規(guī)建立CVP監(jiān)測，直至病情平穩(wěn)要求每1小時(shí)記錄一次，力求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能反映動態(tài)變化一般左向右分流、無分流的術(shù)后患兒，CVP應(yīng)維持在12cmH2O以下,紫紺型先心病術(shù)后，要維持在10-14cmH2O，不超過15cmH2O各種外通道手術(shù)、肺動脈跨環(huán)補(bǔ)片手術(shù)后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過20cmH2O腔肺動脈吻合術(shù)等CVP較高，一般在20-25cmH2O,左房壓（

7、LAP）正常值5-12mmHg新生兒、嬰幼兒復(fù)雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測24-48小時(shí)，要求每小時(shí)記錄一次左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標(biāo)記此管道不能作為輸液給藥和抽血標(biāo)本用，嚴(yán)防進(jìn)氣，嚴(yán)格無菌操作,體液平衡的監(jiān)測：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時(shí)記錄1次出入量 尿量： 心排血量正常時(shí)，尿量大于1ml/kg/h,心包、縱隔引流液CPB術(shù)后要小于2ml/kg術(shù)后第1小時(shí)內(nèi)引流液較多。要針對原因及時(shí)補(bǔ)充魚

8、精蛋白和鈣劑，并及時(shí)補(bǔ)足血容量對引流多的患兒，要常規(guī)查ACT，其結(jié)果比生理值大20秒或其值大于120秒，說明肝素中和不足，需補(bǔ)充魚精蛋白,紫紺型先心病術(shù)后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補(bǔ)充新鮮血漿或血小板，應(yīng)用止血藥若經(jīng)以上處理，引流液仍連續(xù)3小時(shí)大于4ml/kg時(shí)，可考慮二次開胸止血,體溫 直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計(jì)心排血量的一項(xiàng)參考指標(biāo)，簡單易行，有重要的參考價(jià)值,循環(huán)功能的維護(hù),維持術(shù)后早期適宜的心輸出量

9、（CO）是保證患兒順利恢復(fù)的關(guān)鍵 CO的評估可通過體檢、化驗(yàn)、監(jiān)測數(shù)據(jù)、超聲心動圖及床旁CO測定等檢查，必要時(shí)借助心導(dǎo)管檢查。,低心排出量綜合征(LCOS),COCILCOS 定義 是心血管術(shù)后早期死亡的主要原因 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療,影響CO的因素,心律及心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力畸形矯正不滿意,低心排的臨床表現(xiàn),低血壓 BP低于術(shù)前的20%CVP進(jìn)行性↑尿量↓ ＜0.5-1ml

10、/h/kg 連續(xù)2h 尿量是LCOS病人最敏感的指標(biāo)HR↑ 煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周圍循環(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢溫差＞4℃則提示預(yù)后不良CI↓ 代酸（用堿性藥物難以糾正）,LCOS的治療,早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療調(diào)整前負(fù)荷，補(bǔ)足血容量減輕后負(fù)荷調(diào)整心率，糾正心律失常增強(qiáng)心肌收縮力,LCOS的治療,保持滿意的前負(fù)荷及時(shí)補(bǔ)足血容量是防治

11、LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期一般情況下CVP8-12cmH2O即可維持滿意的CO特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)，根據(jù)理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應(yīng)維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時(shí)靜脈補(bǔ)液量。要在術(shù)后早期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標(biāo)準(zhǔn),前負(fù)荷不足 表現(xiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，CVP低，BP低，要及時(shí)查找原因，及時(shí)處理 前負(fù)荷過重

12、 表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴(kuò)張、CVP高，要加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。,嚴(yán)重血容量不足時(shí)，可采取間斷沖擊補(bǔ)血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復(fù)此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補(bǔ)液成分HCT小于35%時(shí)，輸全血或紅細(xì)胞HCT在35%-40%時(shí)，輸全血或血漿HCT大于40%時(shí)，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg),LCOS的治療,降低后負(fù)荷對因處理 缺氧、疼痛

13、、低溫、酸 中毒等使后負(fù)荷↑血管擴(kuò)張劑 利其丁、硝普鈉、口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率,對術(shù)后BP過高的患兒可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用用藥時(shí)密切觀察血壓變化，不宜應(yīng)用時(shí)間過長，防止氰化物中毒,LCOS的治療,調(diào)整心率，糾正心律失常心動過速 發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應(yīng)心動過緩 低溫

14、、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失常,抗心律失常麻醉藥物的影響手術(shù)創(chuàng)傷缺氧血容量不足電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可導(dǎo)致心律失常嚴(yán)重的心律失常可影響心排血量甚至危及生命,抗心律失常,及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，特別要保持正常的血鉀水平充分供氧，避免心肌缺氧竇性心動過速時(shí)及時(shí)對癥處理，一般不用B受體阻滯劑對各種心動過緩性心律失常要主要嚴(yán)密觀察，HR低于70次/分，可應(yīng)用阿托品或異丙腎。藥物治療無效時(shí)，及時(shí)應(yīng)用人

15、工心臟起搏器。,LCOS的治療,增加心肌收縮力 術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，基本除外低血容量及心包壓塞等機(jī)械性因素所致外，應(yīng)盡早應(yīng)用增加心肌收縮力的藥物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等常用劑量,呼吸系統(tǒng)管理,妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢經(jīng)鼻氣管插管較易固定，易于保持口腔清潔，可保留2周左右牢固固定氣管插管，避免脫出或移位，每小時(shí)核實(shí)一次插管在門齒的長度，班班測量，嚴(yán)格交接插管在口腔外側(cè)不宜太長，避免因折

16、曲發(fā)生窒息和增加四腔量。約束四肢，防止自行拔管（煩躁病兒）,氣管內(nèi)吸引按操作程序進(jìn)行二人操作吸引前后給純氧輔助呼吸2分鐘吸痰管必須小于氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸引時(shí)間小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理鹽水稀釋。每次注水量0.5-1ml吸痰過程中加強(qiáng)評估,良好的加溫濕化 給呼吸道充足的水分，保持黏膜纖毛的正常功能，以利于痰液引流溫?zé)釟怏w可減輕氣道粘膜的刺激，減少支氣管痙攣,胸部體療翻身拍背是預(yù)防肺不張、促進(jìn)循環(huán)、改善肺功能

17、的重要措施每2-4小時(shí)翻身拍背一次，也可抱起來扣拍背部,呼吸機(jī)的正確使用,呼吸機(jī)條件設(shè)置 FIO2<60%，盡量不用高濃度氧，因?yàn)閶胗變焊菀装l(fā)生氧中毒 新生兒TV約8-12ml/kg，呼吸頻率30-35次/分 采用SIMV方式，可降低死腔，增大通氣量，鍛煉其自主呼吸 給予2-4cmH2O PEEP,防止小氣道閉合和肺泡萎陷,2-3小時(shí)內(nèi)不準(zhǔn)備停機(jī)拔管者，可給予鎮(zhèn)靜，可單次給藥或微量泵持續(xù)泵入。對合并中度PH或循環(huán)不穩(wěn)

18、定者，可用少量肌松劑。擬停用呼吸機(jī)前4-6小時(shí)，停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑,停用呼吸機(jī)的指標(biāo),神智清醒，對外界反應(yīng)好呼吸平穩(wěn)，自主呼吸有力（TV>5ml/kg）, 無呼吸困難FIO260mmHg,無心律失常血?dú)庹?，PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,無酸中毒肢端暖，尿量正常，,拔管前的準(zhǔn)備,拔管前4h停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及鼻飼拔管前30分鐘靜脈注射Dex 2mg備齊拔管后的用物充分吸凈口、鼻腔

19、及氣管內(nèi)的分泌物、胃內(nèi)空氣及胃液，防止拔管時(shí)胃內(nèi)容物反流、誤吸，繼發(fā)肺部感染抽空氣管插管套囊內(nèi)的空氣，松開固定氣管插管的膠布、寸帶,拔管后管理,拔管須謹(jǐn)慎拔管前作好再插管的準(zhǔn)備拔管后有喉痙攣者可立即用腎上腺素喉頭噴霧或靜脈注射地塞米松拔管后半小時(shí)復(fù)查血?dú)庑律鷥杭皨胗變喊喂芎笠壮霈F(xiàn)呼吸暫停，可兩手有節(jié)奏地托舉背部，協(xié)助呼吸，或加壓面罩呼吸,拔管后禁食2-4小時(shí)；每次進(jìn)食后，須抱起患兒直立，拍背排氣，以防因進(jìn)食而誤吸拔管后可用

20、口面罩、氧氣帳等方式給氧加強(qiáng)體療，定時(shí)翻身拍背必要時(shí)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰（時(shí)間、負(fù)壓）,腎功能的支持與維護(hù),腎功能衰竭的主要指標(biāo)尿量血鉀肌酐 尿素氮,尿量是最簡單而有意義的指標(biāo)導(dǎo)尿管一般留置24-48小時(shí)術(shù)后早期每小時(shí)總結(jié)1次尿量小兒尿量在心、腎功能良好時(shí)為1-2ml/kg/h如果<0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對癥處理,血鉀術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)每4小時(shí)測定1次血鉀>5.0

21、mmol/L時(shí)，需警惕腎功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的測定術(shù)后應(yīng)每日測定1次Cr>150ummol/L,或BUN>7.14mmol/L時(shí)，應(yīng)引起重視,腎功能的維護(hù)保證充足的腎灌注壓 術(shù)后無尿或少尿的最常見原因?yàn)檠萘坎蛔悖I灌注壓低，低心排 針對病因治療去，提高腎灌注壓。要補(bǔ)足血容量和給予正性肌力藥物,出現(xiàn)血紅蛋白尿表示溶血，對腎臟有潛在危險(xiǎn) 處理：堿化尿液，加強(qiáng)高滲性利尿。靜脈給5%SB

22、，每次2-5ml/kg，嚴(yán)密觀察尿的顏色和量，直到轉(zhuǎn)清為止盡可能避免或慎用收縮腎血管和腎毒性藥物，必須用時(shí)與血管擴(kuò)張藥合用，并及早停用,腎功能不全嬰幼兒發(fā)生率達(dá)4%-8%，新生兒則更高。故當(dāng)血容量穩(wěn)定而尿量偏少時(shí)或疑有腎功能不全時(shí)，及時(shí)應(yīng)用利尿劑，如速尿單獨(dú)用速尿效果不理想時(shí)，可與50%高滲糖.0.5-1ml/kg合用利尿合劑（凱時(shí)+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治療,體液、電解質(zhì)、酸堿平衡,體 液 平 衡,輸液成

23、分由于其腎功能發(fā)育不全，排水保鈉功能差，所以輸液成分中可含有少量的氯化鈉溶液（1/2~2/3張含鈉液）嬰幼兒的熱量需要相對較高，可用10%的GDW維持靜脈點(diǎn)滴,輸液量原則上應(yīng)嚴(yán)格控制總輸液量應(yīng)包括所有為輸入各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環(huán)術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡,每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但術(shù)后病兒個(gè)體差異很大，具體輸液量還需根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情而定

24、補(bǔ)充繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、引流等病兒進(jìn)食以后輸液僅僅是為了維持輸入藥物，入量應(yīng)以口服為主要途徑,電解質(zhì)平衡,鉀CPB術(shù)后低血鉀很常見可誘發(fā)心律失常術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)4小時(shí)測血鉀一次，維持在正常范圍當(dāng)血K<3.5mmol/L時(shí)可按公式補(bǔ)鉀所計(jì)算出的補(bǔ)鉀總量應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)輸入小兒一般以0.2-0.5mmol/kg/h的速度補(bǔ)充，極量<0.5mmol/kg/h，輸完半小時(shí)復(fù)查血鉀每100毫升尿應(yīng)補(bǔ)鉀1-2mmol,

25、高鉀血癥多由于補(bǔ)鉀過量或過快引起。高血鉀可使心臟停于舒張期。當(dāng)血K>4.5mmol/L，應(yīng)停止補(bǔ)鉀。,高血鉀的處理措施緩慢靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射小蘇打胰島素皮下或靜脈注射利尿腹膜透析或血濾,鈉CPB術(shù)后的低鈉血癥多由于水鈉儲留血液稀釋所致通過限制水分和利尿即可改善鈣小兒低鈣發(fā)生率高，當(dāng)血清離子鈣<1.1mmol/L時(shí)，必須適當(dāng)補(bǔ)充常用葡萄糖酸鈣鈣劑避免與洋地黃同時(shí)應(yīng)用,鎂血液稀釋和

26、大量利尿時(shí)可發(fā)生低鎂血癥當(dāng)血美<0.7mmol/L時(shí)，可靜脈注射硫酸鎂血糖由于其糖異生能力差，糖原積累少，BS不穩(wěn)定，應(yīng)注意監(jiān)測,酸堿平衡,代謝性酸中毒主要由于組織灌注不足、缺氧所致。酸性代謝產(chǎn)物堆積使心功能減弱，心室顫動閾下降，易誘發(fā)頑固性室顫等預(yù)防的根本措施是保證組織灌注和供氧，維持良好的呼吸和循環(huán)功能，注意糾治貧血、發(fā)熱、躁動等導(dǎo)致缺氧的因素,當(dāng)臨床出現(xiàn)明顯的代酸時(shí)，應(yīng)給予堿性藥物治療最常用的是5%SB用

27、量根據(jù)公式計(jì)算：所需補(bǔ)充SB的量=BE絕對值×0.3×體重一般首次給計(jì)算量的1/3-1/2，復(fù)查血?dú)夂鬀Q定是否再補(bǔ)充,代謝性堿中毒臨床不多見多有于堿性藥物應(yīng)用過量或低鉀、低氯所致可對因治療,呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg為呼酸原因主要是肺部本身的病變或呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)所致對因治療如系拔管過早，應(yīng)考慮重新插管，改善呼吸,呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg為呼堿多因呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)所

28、致的換氣過度引起可通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低通氣量和壓力達(dá)到治療目的,正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài),綜合的評判正性肌力藥物及機(jī)械通氣的強(qiáng)度,綜合的評判,意識(腦)尿量(腎)通氣參數(shù)(肺)心輸出量(心)血PH 乳酸(外周灌注)CO CI2.5-3.0L/(min．m2)是組織灌注良好的標(biāo)志代謝性酸中毒 頑固性代酸是組織供氧不足的表現(xiàn)乳酸 其水平進(jìn)行性上升是病情加重的指標(biāo),正性肌力藥物及輔助通氣的強(qiáng)度,正性肌力藥物及輔助