嬰幼兒先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)處理原則

1、嬰幼兒先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)處理原則,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科史珍英 2008.10.14,背景,低齡、低體重化心臟畸形復(fù)雜化手術(shù)方案多樣化監(jiān)護(hù)治療個(gè)體化,ATS 2007;83:1438,,,,,SCMC 新生兒術(shù)后情況,低心排綜合癥 19.0%心律失常 8.4%低氧血癥7.7%肺炎12.0%腎功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%敗血癥1.4%,延遲關(guān)胸50%多巴胺66%，米力農(nóng)64%腎

2、上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普鈉14%呼吸機(jī)使用平均 96hr監(jiān)護(hù)室滯留平均 8d,TGA術(shù)后24h心排量變化,TOF術(shù)后心排指數(shù)變化,法洛四聯(lián)癥術(shù)后低心排趨勢(shì) 史珍英 2002,一、心功能評(píng)估方法,有創(chuàng)監(jiān)測(cè)CVP,LAP, RAP, CVP, ABP肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管, PiCCO SvO2,乳酸無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)EKG: 心率, 心律, S-T段NBP, SpO2, ETCO2NiCO,動(dòng)脈血壓,脈壓差增寬（動(dòng)

3、脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈返流、B-T分流）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱(血管收縮或低心排)低血壓通常是病理性的(低平波、不規(guī)則波、圓鈍波）,血壓 ? 灌注,,,Percent of control,,,,100,120,80,60,Vascular resistance,Blood pressure,Cardiac output,經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測(cè),右房壓監(jiān)測(cè),反映右心室順應(yīng)性、三尖瓣功能、右心室負(fù)荷右房SaO2：正常RA SaO2

4、 69.1 - 81.4% 平均78.4%測(cè)RA、PASaO2，階差 >5% L→R分流?,左房壓監(jiān)測(cè),反映左室前負(fù)荷,有效循環(huán)容量指標(biāo)壓力↑—左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞， 容量過(guò)多，A-V B波形—高大V波－MR ，異常Α波－MS,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)PA壓力變化,診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測(cè)定心排量測(cè)定PvO2 反映組織氧供/氧利用關(guān)系8

5、0%,與RA階差>5%,示L→R分流 ?,14,心排血量測(cè)定方法,Fick’s 法稀釋法 (熱稀釋)Doppler 超聲法生物阻抗法動(dòng)脈脈沖輪廓分析法（PiCCO）,PICCO導(dǎo)管,脈搏曲線分析利用動(dòng)脈壓力曲線、心率、順應(yīng)性和曲線的形狀分析需要中心靜脈導(dǎo)管和置于大動(dòng)脈的導(dǎo)管,Picco采用熱稀釋技術(shù)測(cè)定心排量，通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積與CO存在的一定關(guān)系，獲得連續(xù)心排量（PCCO),PiCCO從中心靜脈注射室

6、溫水或冰水，在大動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量溫度－時(shí)間變化曲線，測(cè)量全心相關(guān)參數(shù)、血管阻力變化,PICCO,乳酸監(jiān)測(cè),血中乳酸含量 ≤1.5 mmol/L組織灌注指標(biāo)，與低心排相關(guān)乳酸變化趨勢(shì)能預(yù)測(cè)病人預(yù)后 （變化率> 0.75 mmol/L.h ）,術(shù)后血清乳酸變化率與轉(zhuǎn)歸,0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity,混合靜脈血氧飽和度,Sv

7、O2 40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2S- SvO2）/SaO2 ) 氧攝取率 反映氧輸送和氧需求的關(guān)系 >50％死亡率,,術(shù)后PvO2與SvO2關(guān)系,法洛四聯(lián)癥術(shù)后低心排趨勢(shì) 史珍英 2002,CI與SvO2的關(guān)系,,,Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46,,,混合腦氧飽和度,近遠(yuǎn)紅外光譜儀(NIR

8、S)評(píng)估腦氧輸送和消耗之間的平衡無(wú)創(chuàng)心輸出量的指標(biāo),INVOS腦氧儀,,,INVOS腦氧儀,,,超聲心動(dòng)圖,評(píng)估心臟收縮和舒張功能 測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù) 心排量計(jì)算和熱稀釋法結(jié)果相近 組織 Doppler 分析 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,優(yōu)化前、 后負(fù)荷 盡快診斷殘余心臟缺損 預(yù)防低氧血癥, 貧血, 酸中毒 輕度低溫、鎮(zhèn)靜、肌松，降低氧耗 合理使用改善心功能的藥物,二、心功能不全處理,右心功能不全,誘發(fā)因素 心肌保護(hù)欠佳

9、、右心室切開、異常肌束切 除、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣重度返流解剖結(jié)構(gòu)形成復(fù)雜的幾何形態(tài)，難以用傳統(tǒng)的方法監(jiān)測(cè)右心功能 急性右心室限制性生理狀況,右室收縮、舒張功能障礙 判斷：心超檢查－心房收縮期有無(wú)前向舒張期肺動(dòng)脈血流右室僵硬、舒張充盈受損，心排指數(shù)降低,右室限制性生理,右室限制性生理,右室限制性生理,表現(xiàn)：右室高壓累及左室灌注及順應(yīng)性依賴右房收縮（右室功能下降）對(duì)胸內(nèi)壓變化所致的靜脈回流極其敏

10、感心功能恢復(fù)慢，需長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)心藥物ICU滯留時(shí)間延長(zhǎng),心房水平右向左分流,心房水平創(chuàng)建右 左分流維持左室心排出量及氧輸送磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑有益 減容手術(shù) （Glenn術(shù)）,,肺動(dòng)脈高壓,占左向右分流 69% 、瓣膜病 74%術(shù)后肺血管阻力增高的危險(xiǎn)因素: .生后1-2天的新生兒 .肺靜脈高壓的嬰兒和大齡兒童 .合并PVR增高的嬰兒和大齡兒童 .心導(dǎo)管資料提示器質(zhì)性肺高壓 .機(jī)械性梗阻 .肺實(shí)

11、質(zhì)病變，左房壓增高，血粘度增高,,Rashid A, et al. Arch Dis Child 2005;90;92-98,,肺血管疾病和先心病手術(shù)適應(yīng)證,,CO,,,,PVR,Shunt,,,可手術(shù),艾森門格綜合征,,,?,肺血管阻力增高的影響因素,肺泡低氧 血PH值 血管活性物質(zhì) 體外循環(huán),神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控肺實(shí)質(zhì)和胸廓疾病機(jī)械通氣原發(fā)疾病,肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展：,前列環(huán)素及其類似物 依前列醇,Epopro

12、stenol（靜脈） 貝前列素,Beraprost（口服） 依洛前列素,Iloprost（吸入） 內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑（A,B受體） 波生坦, Bocentan（口服） 磷酸酯酶抑制劑 III、V、 氨力農(nóng) 米力農(nóng) 西地那非(Sildenafil) 鈣離子拮抗劑 INO,Sildenafil防止INO撤離中的反跳現(xiàn)象,Atz AM, et al.

13、 Anesthesiol 1999,吸入Iloprost療法－SCMC資料,Pp/Ps,CI,聯(lián)合治療的前景,INO/Sildenafil/Iloprost/Bosentan…ing,術(shù)后低心排治療進(jìn)展,鈣增敏劑 增加心肌收縮蛋白對(duì)Ca++敏感性促進(jìn)鈣與心肌肌鈣蛋白C的結(jié)合不增加心肌耗氧量、鈣超負(fù)荷不導(dǎo)致心律失常、細(xì)胞損傷不損害舒張功能、不延長(zhǎng)舒張期時(shí)間具有PDE抑制作用、改善前后負(fù)荷,鈣增敏劑 Calcium sensit

14、izer,藥物：EMD-53998, MCI-154,左西孟旦 MCI-154－ 對(duì)慢性缺血性心衰治療有利（日本） 抗休克治療（中國(guó)） 左西孟旦 －對(duì)低心排治療有效（美國(guó)） 口服/靜脈藥代學(xué)相似（中國(guó)） 治療CHF血流動(dòng)力學(xué)改善（中國(guó)）,PDE III 抑制劑,PDE III 抑制劑 － 正性肌力作用－ 兼具擴(kuò)血管功能對(duì)心率影響小，心律失常發(fā)生率低

15、可預(yù)防 LCOS 的發(fā)生負(fù)荷量可導(dǎo)致低血壓,米力農(nóng)對(duì)新生兒、小嬰兒,防治術(shù)后低心排有效且安全性較好明顯降低低心排的發(fā)生率 相對(duì)危險(xiǎn)性下降 55％（P=0.023）新生兒應(yīng)用米力農(nóng)需復(fù)查肌酐清除率以避免過(guò)度和過(guò)久的血管擴(kuò)張 （Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics，PRIMACORP）,腦鈉肽－Nat

16、riuretic Peptides,松弛靜脈和動(dòng)脈平滑肌利尿作用阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性 疾病的診斷和預(yù)后的生化指標(biāo)治療藥物,腦鈉肽（BNP）,藥物 ： 奈西立肽（Nesiritide） 卡培立肽（carperitide）降低PCWP和SVR增加CO/CI/腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率，用于CHF治療,Plasma NT-proBNP levels higher than 115 pg/ml

17、can be used as a marker of RV dilatation and dysfunction.,腦鈉肽（BNP）,,,,精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin）,兒茶酚胺類耐藥的低血壓在受體位點(diǎn)增加兒茶酚胺類藥物的反應(yīng),,低劑量糖皮質(zhì)激素,一項(xiàng)回顧性研究：術(shù)后24h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量氫化可的松 50mg/m2/day,甲狀腺激素,研究提示:T3可改善LCOS的血

18、液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨機(jī)化研究:術(shù)后補(bǔ)充T3可增加心輸出量,臨床研究? HR1 (n=14, < 1-y-o)?正性肌力藥物, ? MvO2 2 (n=9, < 1-m-o)? CO (by ECHO)3 (n=40)? ICU滯留無(wú)副作用1,2,3 1Portman MA, et al. JTCS

19、 2000;120:6042 Chowdhury D, et al. JTCS 2001;122:10233 Bettendorf M, et al. Lancet 2000;356:529,正性肌力藥物的推薦劑量,Dopamine 5 mcg/kg/min Dopamine 3－5 mcg/kg/min with milrinone 0.5mcg/kg/min Milrinone 0.5 mc

20、g/kg/min ，負(fù)荷量 50 mcg/kg Epinephrine 0.02-0.05 mcg/kg/min Vasopressin 0.02-0.05 units/kg/hr * 0-3 months 嬰兒：CaCl2 10 mg/kg/hr,利尿措施,速尿布美它尼氨苯喋啶，DCTNesiritide多巴胺受體激動(dòng)劑Fenoldopam腹膜透析、血液透析,靜脈滴注速尿效果,Luciani GB, et a

21、l. ATS 1997;64:1133,非諾多泮－Fenoldopam,作用于腎臟擴(kuò)張血管舒張腎小球膜細(xì)胞利尿, 排鈉減少腎素釋放,作用于體循環(huán)擴(kuò)張冠狀血管擴(kuò)張腸系膜動(dòng)脈,術(shù)后心律失常,發(fā)生率：15%-48% （14.2%-15% ）由此引起的死亡率：0-1.2%區(qū)別有動(dòng)力學(xué)意義的心律失常和“良性心律失?！蔽ｋU(xiǎn)因素: 低體重 新生兒和小嬰兒 體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)

22、長(zhǎng) 手術(shù)方法 殘余解剖問(wèn)題,心律失常的誘因,術(shù)后心功能不全手術(shù)疤痕和縫線電解質(zhì)紊亂冠狀動(dòng)脈供血障礙,兒茶酚胺的刺激疼痛和情緒的影響炎性反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng),Fontan、Mustard、Senning、TOF 、Ebstein、L-TGA、MS、左房或雙心房擴(kuò)大 、單心室、左房異構(gòu),,竇速？室上速？室速？交界性異位性心動(dòng)過(guò)速?Junctional Ectopic Tachycardia（JET）,

23、室上速治療,電復(fù)律：0.5-1.0 J/kg血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定： 迷走神經(jīng)刺激 腺苷：100-200 µg/kg IV 快推 超速抑制：經(jīng)食道/心房心外膜電極 糾正代謝紊亂： K ＋ 、Ca+＋、 MgSO4- 藥物：胺碘酮、索它洛爾、地高辛、普魯卡因酰胺、 遠(yuǎn)期治療：射頻,JET,交界區(qū)自律性增高所致EKG特征：心率170-250次/分 QRS波與竇律相似

24、 房室分離、室率>房率、偶有P波奪獲,JET,發(fā)生在術(shù)后 24 - 48 hr多見于室缺修補(bǔ) ( AV canal 、 TOF 、TGA 、 TAPVC、Fantan 術(shù)后 ）年齡多小于 2歲可能與術(shù)后 低鎂血癥有關(guān)兒茶酚胺類藥物可能 誘導(dǎo)或增加 心率,病程具有自限性特征,JET的處理,低溫治療：降溫控制中心體溫34~35度，持續(xù)1~2天抗心律紊亂藥物：胺碘酮、普魯卡因酰胺、地高辛、心律平、麻醉狀態(tài): 鎮(zhèn)

25、靜、肌松、擴(kuò)血管電生理治療: 食道調(diào)撥、使快速變?yōu)橹兴?JET,抗心律失常藥物,影響膜通道— Na＋離子（ 利多卡因、 普魯卡因酰胺、普羅帕酮） K ＋離子（胺碘酮、索他洛爾） Ca+離子（維拉帕米）嬰兒慎用影響受體— ?- 受體（艾司洛爾、心得安、） M2 受體 （阿托品）Na+-K+-ATP泵 — （

26、地高辛）,三、呼吸輔助策略,心肺功能互交影響機(jī)械通氣策略撤機(jī)失敗的相關(guān)原因,心臟術(shù)后肺功能的變化,肺內(nèi)分流 術(shù)前正常值 ≤5% 術(shù)后 13%血管外肺水肺泡氣— 動(dòng)脈血氧分壓差 > 50%病例 伴低氧血癥(Air) PaO2 ≤70mmHg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,自主呼吸,輔助通氣,Paw,B,A,A,B,B,A,(-),(+),(-),(+),(-)

27、,(+),,控制呼吸,KPa,Paw,VT (ml),VT,VT,壓力- 容量環(huán),,,,,,,,,,心肺功能互交影響,自主呼吸和正壓通氣時(shí)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響,策略：L→R分流PH/PHC,↓右心室后負(fù)荷 ↓PVR 維持：較低PaCO2 （28-30mmHg）較好PaO2 （100-150mmHg）適當(dāng)代堿 NO氣體吸入 高頻振蕩通氣,Glenn/Fontan、T

28、OF術(shù)后右心功能不全較低 TV減低 PIP避免 PEEP 盡早撤機(jī)PaCO2 35-45mmHg為宜,策略：,策略： LV功能不全,正壓通氣/PEEP改善左心功能：限制靜脈回流降低 LV后負(fù)荷維持肺容量保持肺泡開放控制肺水腫所致的肺不張改善氧合,PRVC模式,整個(gè)呼吸周期的氣道壓力 ≯預(yù)置吸氣壓力水平防止肺泡內(nèi)壓過(guò)高，盡量減少VILI有利于不宜充盈的肺泡充

29、盈增加氧的彌散面積和驅(qū)動(dòng)壓,撤機(jī)失敗的相關(guān)原因,殘余分流、殘余梗阻、瓣膜返流 肺血流增加 肺動(dòng)脈壓力增加容量/壓力超負(fù)荷 肺血管阻力增加 肺間質(zhì)水腫 肺順應(yīng)性,,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 VAP,術(shù)后 ＞ 48－72 h 發(fā)生 發(fā)熱 氣道分泌物 ↑ WBC ↑↑

30、 CRP↑ CXR 新的或進(jìn)展的滲出陰影 細(xì)菌學(xué)檢查 ETT/肺泡灌洗,膈神經(jīng)麻痹,發(fā)生率　0.5－2.2% (< 2yr10%)病種與手術(shù)　　 TAPVD、TOF、IAA、CoA、PDA、B-T shunt、PA Banding、房隔切開等 原因：手術(shù)損傷　牽拉　電灼　冰霜刺激膈肌折疊術(shù)，部分自然恢復(fù),部分自然恢復(fù),膈肌折疊術(shù),部分自然恢復(fù),氣管狹窄、軟化,先天性氣管狹窄發(fā)生率 1.4%本院資料