嬰幼兒液體外滲的處理

1、嬰幼兒液體外滲的處理,袁曉娟,,,前言,,,,,因,素,嬰幼兒皮膚解剖結構,生理發(fā)育,治療需求,疾病狀態(tài),,,,,,結,果,1.大部分液體外滲都是自限性的, 僅有局部疼痛、水腫、發(fā)紅等。,2.嚴重的外滲很可能會導致水泡、 潰瘍、壞死以及對周圍皮膚結構 如肌腱、神經、肌肉損傷，甚至 造成疤痕、攣縮、截肢。,嬰幼兒皮膚特點,皮膚面積相對較大，從皮孔蒸發(fā)的汗液時成人的2倍。皮膚角質層較成人薄，防止有害物入侵發(fā)熱能力弱。皮膚

2、水分多，約占體內水分的13%，而成人只占7%。皮膚偏于堿性，而成人的呈酸性。細菌恰恰怕的是酸性，故嬰兒皮膚容易遭受到細菌的感染。,,,作為兒科的護理人員，一定要“防患于未然”，可究竟該如何預防？一旦發(fā)生了液體外滲，究竟該如何處理呢？,主要內容,概述,液體外滲,個案報道,小結,,,,,,概述,1.兒科留置針的 種類及特點,2.嬰幼兒的皮膚 及靜脈特點,3.兒科靜療護 士應具備的能力,4.兒科靜脈輸 液常見并發(fā)癥,兒

3、科留置針的種類,,,,,特點,鋼針,留置針,1.操作簡單， 容易穿刺， 價格便宜。2.活動受限， 高滲漏率， 不能保留。3.重復穿刺， 易引起糾紛。,1.保護血管， 不易外滲。 2.減輕患兒痛 苦，感覺舒 適實現(xiàn)鋼針 “零容忍”。,嬰幼兒兒的皮膚及靜脈特點,新生兒皮膚薄、角質層發(fā)育不成熟，易受損傷,易引起感染。,兒科靜療護士應具備的能力,,1. 具備兒科相關的解剖學、生理學、病理學知識。

4、,,2. 具備嬰幼兒相關的成長和發(fā)育知識。,,3. 兒科相關的輸液治療的適應癥、藥理作用、藥物 間相互作用、副作用、及檢測指標。,,4.年齡、身高、體重或體表面積、藥物劑量、單位換算 與計算、劑量的限制等與嬰幼兒輸液治療相關的藥量 計算方法。,兒科靜療護士應具備的能力,,5.具備恰當穿刺部位選擇的能力，包括但不僅限于頭皮、上肢和下肢。,,6.具有為嬰幼兒兒進行護理評估和實施血管和非血管輸液穿刺操作的專業(yè)知識和技能

5、。,,7.考慮為嬰幼兒交替使用外周和中心血管穿刺通路。,,8.依照具體患者、治療方式和環(huán)境特征的不同制定監(jiān)測 頻率。,,9.與患兒家長、與患者有重要關系人員、看護者和法定 代理監(jiān)護人和治療護理團隊成員進行有效溝通的能力。,兒科靜療護士應具備的能力,,10.對患者、患兒家長、其他重要關系人員、看護者和 法定代理監(jiān)護人在文化和語言上進行適合他們年齡 段的教育和指導。,,11.理解在患兒輸液治療護理中的倫理、安全問題和環(huán)

6、 境因素，并能夠進行有效的管理。,,,12.在輸液治療中能夠使用兒科專用的與輸液相關的 設備及其護理、維修。,13.具有不斷更新靜療知識和技能的需求與途徑。,嬰幼兒靜脈輸液常見并發(fā)癥,靜脈炎,滲出,靜脈炎（Phlebitis）,靜脈炎是指靜脈壁內膜的炎癥，是一種進行性的并發(fā)癥。,靜脈炎的分級,,0級,沒有癥狀,級別,臨床標準,,1級,輸液部位伴有或不伴有疼痛,,2級,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫,,3級,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水

7、腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。,,4級,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度1英寸，有膿液流出。,靜脈炎的分類,,化學性靜脈炎,,因：藥物和溶液的刺激,,導致：靜脈硬化、滲漏、血栓形成。,靜脈炎的分類,,機械性靜脈炎,,原因：物理刺激所致,,相關因素：1.固定不良，在更換敷料或延長管時 引起導管移動。2.導管留置狀態(tài)—導管與穿刺點反復 移動。3.過大的導管型號，細小靜脈。4.送

8、管時繃皮技術不好，送到管速度 過快。5.微粒物質：玻璃碎屑、未充分溶解 的微粒。,靜脈炎的分類,,最少出現(xiàn)的靜脈炎<2%,原因：感染所致,細菌性靜脈炎,,,感染途徑,,,,,,,,,滲出（Infiltration）,滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。,滲出分級,,,,,,,液體外滲,定義,分級,病理生理變化,預防,處理,外滲(extravasations),外滲是指

9、由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。據(jù)國外文獻報道發(fā)生率達23~63%。英國的一項最新研究報道NICU中1000個新生兒中有38個發(fā)生靜脈輸液外滲引起的皮膚壞死。大多數(shù)發(fā)生在胎齡26周以下的早產兒。,液體外滲的病理生理學變化,,,,a.留置針尖端刺破血管壁，導致輸入液體進入血 管周圍組織。,b.雖然留置針尖端在血管內，但是由于輸入液引 起的靜脈收縮或導致尖端對血管壁的刺激，產

10、生了向后的壓力，使得輸入液從置管時留下的 針眼處滲漏。,c.高滲性或其他性質的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴散從而造成外滲。,,,,,,影響傷口程度因素,外滲液滲漏到皮下組織腔隙的量,暴露在外滲液體中的時間,外滲的部位,外滲液體的滲透壓、PH值,液體外滲的分級,我科制定的預防液體外滲措施,,a.穿刺者應經過靜脈穿刺培訓、考核合格后方能進行靜脈 穿刺。提高一次穿刺成功率。,,b.要嚴格遵守無菌技術操作原則。如穿刺前應使用適當

11、的 皮膚消毒劑，如：碘伏消毒液，保證消毒液未被污染及 在有效范圍內。,,c.避免選擇感染、創(chuàng)傷的血管及近期內發(fā)生過滲液部位的 血管，盡量選擇較粗大、彈性佳且皮下脂肪較多的血 管。避開關節(jié)部位穿刺。,,d.選擇柔韌性好的留置針，避免使用鋼針。,,e.操作過程中如送管有阻力，不要強行操作，否則會造成 導管打折、彎曲；避免反復退針造成血管壁損傷，引起 液體外滲。,,f.輸液結束后應用鹽水正壓脈沖法封管，在管腔內形成渦流

12、，防止回血堵管，避免進行再次穿刺破壞血管。,,g.使用敷料應無菌，如出現(xiàn)潮濕、松動或污染時應按無菌 操作進行更換，穩(wěn)定固定導管和輸液管，減少移動，必 要時可使用手臂固定托或其他固定輔助工具。敷料包扎 不宜太緊，以免影響血液循環(huán)，引起滲液。,,i.一般外周靜脈留置時間應為72至96小時（3-4天）。,,j.稀釋靜脈輸注藥物以減少進一步刺激的危險。如可能， 應在輸入高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜 脈壁的刺

13、激。,,h.定時觀察（不能超過1小時）輸液部位有無紅、腫、皮膚 顏色發(fā)白等，液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，并及時處理。,,m.當腐蝕性藥物滲出后，肢體遠端的部位不能再留置導 管。,,k.不適合經外周靜脈短導管實施的輸液治療包括：持續(xù)腐 蝕性藥物治療、腸外營養(yǎng)、ph值低于5或高于9的液體或 藥物，以及滲透壓大于600mosm/L的液體，輸注時應首先 考慮中心靜脈（CVC或PICC）,,l.當選擇穿刺部位時，須評估所輸液體的類型、p

14、h值、滲 透壓、估計輸液量以及靜脈條件。,我科對液體外滲立即采取的處理措施,,a.外滲液體為普通液體時，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯 時，首先盡量從套管針內回抽液體、藥物，然后給予拔出留置 針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、 酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針, 以免造成皮膚撕破傷） ，并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個24小時內持續(xù)濕熱敷患處， 對早產兒慎用冷敷，以免影響血液循環(huán)甚至造成寒

15、冷損傷綜合 征。,,b. 外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹 明顯、皮膚顏色紅潤未發(fā)生變化時，首先盡量從套管針內回 抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，充分消毒后無菌注射 器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內壓，并用硫酸鎂外 敷并抬高患肢。,,c.對嚴重的間室內壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開術減壓。,,d.外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時，腫脹明 顯，外滲位置上方的皮膚即將

16、出現(xiàn)或甚至已經出現(xiàn)缺血或壞死 （變白或呈紫黑色），給予上述操作后，盡量在6小時內給予 透明質酸酶溶液（500-1000U的透明質酸酶）或生理鹽水（最 多500ml）進行Gault法行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激 性的輸注液。,,e.立即報告護士長及醫(yī)生并嚴格交接班。所有與外滲有關的情況 都應該被記錄在病人的護理記錄單及病歷中，并填寫不良事件 報告單。并及時與家長溝通。,,f.在外滲記錄表和護理記錄單上每天評

17、估并記錄靜脈損傷部位， 更換敷料和描述損傷的情況（大小、顏色、滲出物、氣味、焦 痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長情況、處理方法及轉歸等)。,,g.外敷常用拮抗藥物及使用方法 硫酸鎂、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、中藥、復方丹參溶液、 654-2等濕熱敷。喜療妥涂抹、按摩。,,Gault procedure: 應用透明質酸酶和鹽水行皮下組織沖洗和吸脂術（ liposuction）。在Gault的96個液體外滲患兒中，于24

18、小時內行皮下組織沖洗，84%未發(fā)生皮膚壞死。沖洗的作用主要是稀釋和 去除滲漏液，6小時內治療效果最好。,,新生兒不推薦使用磺胺嘧啶銀（SSD）,如沒有確診的感染，不推薦使用外用抗生素，以免引起過敏和G-桿菌過度增長甚至造成全身感染。,三.液體外滲后續(xù)傷口處理流程：,每次換藥評估傷口情況，如傷口類型、部位、預計滲液 情況選擇不同類型的敷料,外滲發(fā)生32-48小時內處理，每隔3-7天更換敷料一次（或根據(jù)傷口滲液情況或外周卷邊情況決定

19、更換時間）,用無菌聚乙烯袋包裹傷口肢體（gloves and boots）,傷口直接外敷水膠體（gel）敷料、外敷滲液吸收貼（sheet）,溫鹽水沖洗傷口,,,,新生兒護士應做到六及時,及時巡視及時發(fā)現(xiàn)及時報告及時處理及時記錄及時溝通,,患兒損傷降到最低，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,,重要,個案報道,案例（1）： 患兒為孕36周早產兒，某日輸注靜脈高營養(yǎng)（TPN）過程中，護士發(fā)現(xiàn)患兒左足背腫脹明顯，有一2.5 &

20、#215; 3.0cm2皮膚發(fā)黑，即給予停止輸液，拔除留置針，碘伏消毒患處，酚妥拉明溶液外敷，抬高左下肢；腫脹消退，局部皮膚有破損、壞死，給予無菌溫鹽水沖洗，清創(chuàng)膠清創(chuàng)，外敷潰瘍貼，20天后，患處痊愈。,案例（2）： 患兒為2月齡兒，于2010年7月14日在全麻下經體外循環(huán)行TAPVC矯治+ASD修補術，術閉于18:00返回監(jiān)護病房，發(fā)現(xiàn)左踝外側靜脈液體外滲（術中靜點未經稀釋的氯化鈣），皮膚呈暗紅色，面積約4.5&#

21、215;3cm，中間呈蒼白色約1×1cm，左足末梢循環(huán)涼，醫(yī)生與家長及時溝通，迅速給與酚妥拉明濕敷，20：00在用溫生理鹽水充分沖洗、碘伏消毒患處后，在患處邊緣沿皮紋行0.5cm左右的多處切口，并用溫生理鹽水行皮下組織沖洗約500ml，沖洗后患處皮膚顏色迅速變紅，灌注良好，皮溫升高，用無菌敷料吸干沖洗液后，用美皮康敷料敷患處，19日患處皮膚中間約0.5×0.5cm壞死皮膚血運較前好轉，創(chuàng)面周圍可見白色鈣化點析出，以后

22、視滲出情況每天或隔天用同樣方法換藥，8月13日患處痊愈，患兒出院，囑家長繼續(xù)外敷美皮護預防疤痕。,小結,液體外滲是兒科嚴重的并發(fā)癥，以上談到 的嬰幼兒液體外滲的預防和處理方法僅僅是為將來設計研究的一個開始。怎樣選擇最優(yōu)的預防措施、采取迅速的處理方法以及完善接下來的傷口護理措施，是我們兒科界面臨的挑戰(zhàn)和研究課題。液體外滲的處理需要兒科醫(yī)生、兒外科醫(yī)生、兒科護士、傷口護理專家、整形外科醫(yī)生、家屬等多學科、多專業(yè)、多環(huán)節(jié)配合完成！！缺一