營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀及展望

1、營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀及展望,伍 曉 汀四川大學(xué)華西醫(yī)院,20世紀(jì)后半葉醫(yī)學(xué)科學(xué)的里程碑,腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)微創(chuàng)外科重癥監(jiān)護(hù)器官移植,腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀,結(jié)晶氨基酸作為氮源取代水解蛋白優(yōu)化非蛋白質(zhì)熱量和氮的比值大豆油脂肪乳劑問(wèn)世，雙能源腸外營(yíng)養(yǎng)支持成為現(xiàn)實(shí)靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)取代經(jīng)口進(jìn)食維持生命“全合一”營(yíng)養(yǎng)混合液取代單瓶輸注特種氨基酸的應(yīng)用（平衡AA、Arg、Gln，治療型AA）中/長(zhǎng)鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳和ω-3脂肪酸的應(yīng)用

2、個(gè)體化治療，限制總非蛋白質(zhì)能量攝入，強(qiáng)化氮的補(bǔ)充,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展與現(xiàn)狀,腸內(nèi)配方飲食（太空食物）的產(chǎn)生（formula defined diet）鼻飼或鼻空腸造口強(qiáng)制輸液配方營(yíng)養(yǎng)按體外預(yù)消化程度和功能分類的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 部分預(yù)消化多聚體性飲食 預(yù)消化的化學(xué)成分限定的要素飲食（主要為單體營(yíng)養(yǎng)素） 特殊疾病飲食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭） 特殊飲食 (Gln、Arg、ω-3FA、核苷酸、MCT、膳食纖維)個(gè)

3、體化治療，根據(jù)應(yīng)激程度選用相應(yīng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的再認(rèn)識(shí),全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 腸粘膜廢用、萎縮，腸粘膜屏障功能障礙 營(yíng)養(yǎng)不全面，營(yíng)養(yǎng)因子不經(jīng)過(guò)肝臟 導(dǎo)管與代謝引起的并發(fā)癥較多腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN、TUBE FEEDING） 促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生、修復(fù)，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位 營(yíng)養(yǎng)全面，增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)血流，營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)過(guò)肝臟，促進(jìn)胃腸激素釋放 效益價(jià)格比較優(yōu)，營(yíng)養(yǎng)要素選擇余地大，導(dǎo)管與代謝的并

4、發(fā)癥少,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1967年，Stanley Dudrick證實(shí)經(jīng)腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動(dòng)物生長(zhǎng)發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科應(yīng)用獲得成功，提出“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念,外科危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持,,,營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間,在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)各組織處于分解消耗狀態(tài)，非外源性營(yíng)養(yǎng)所能糾正提供過(guò)多的能量，反會(huì)引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應(yīng)激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生,危重病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持首要的問(wèn)題

5、到底提供多少熱量才能滿足機(jī)體需要仍存在爭(zhēng)議危重病人熱量供給應(yīng)注意避免營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過(guò)剩,提供充足而合適的熱量,營(yíng)養(yǎng)需要量,長(zhǎng)久以來(lái)“高營(yíng)養(yǎng)” 被認(rèn)為是一種先進(jìn)的觀點(diǎn)根據(jù)現(xiàn)在的認(rèn)識(shí)，“高營(yíng)養(yǎng)”會(huì)導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)研究表明幾乎沒(méi)有病人需要超過(guò)2000千卡的熱量，即使在ICU情況下,120 千卡/公斤/天,嬰兒照片,能量的需要,14 千卡/公斤/天,大象照片,能量的需要,170 千卡/公斤/天,小鼠照片,能量的需要,25 –35 千卡/公斤/天,H

6、 F Picture,能量的需要,120 千卡/公斤/天,L A Picture,能量的需要,0 – 15 – 30 – 35 kcal/kg/day,ICU Picture,能量的需要,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇,只要腸道有功能且能安全應(yīng)用，就選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；反之就選擇腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不是相互競(jìng)爭(zhēng)，而是互為補(bǔ)充,無(wú),腸道是否有功能,有,腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,,,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1961年， Arvid Writlind研制了大

7、豆油脂肪乳劑，解決了脂肪乳劑穩(wěn)定性，首次經(jīng)靜脈安全輸入脂肪乳劑,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,1967年，Stanley Dudrick證實(shí)經(jīng)腔靜脈輸注高熱量與氮源獲得使動(dòng)物生長(zhǎng)發(fā)育的結(jié)果，并在小兒外科應(yīng)用獲得成功，提出“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的概念,“ 全合一”的概念,全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕 提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)混合配制裝入同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )同時(shí)輸注給病人,,,1970～1971年，AIO

8、臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1972年，法國(guó)人Solassol和Joyeux首次報(bào)道全合一(AIO)安全應(yīng)用于臨床1988年，ASPEN將AIO定名為全營(yíng)養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture, TNA)1994年，90％的歐洲及美國(guó)TPN是AIO，此后逐漸在亞洲及非洲普及,全合一的歷史,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,,,,,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持中的重要能源物質(zhì),葡萄糖和脂肪乳劑,

9、葡萄糖,危重病人每日葡萄糖供給量少于300～350g為宜輸注速度應(yīng)低于5～6mg(kg·min)由于應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體存在高血糖、糖氧化利用障礙和胰島素抵抗等現(xiàn)象，避免因葡萄糖攝入過(guò)量所致的糖代謝紊亂,Sugar Picture,葡萄糖燃燒利用能力0.25 克/公斤/小時(shí),… 但是 葡萄糖 并不是一種 無(wú)害的物質(zhì),血糖水平與醫(yī)院內(nèi)感染Pomposelli et al. JP

10、EN 22(2):77-81, 1998,100 名經(jīng)歷手術(shù)的未發(fā)生感染的糖尿病病人在術(shù)后第一天，伴有高血糖癥的病人 (>220 mg/dl) 的感染率與那些血糖水平<220 mg/dl的病人的感染率31.3% vs 11.5%,結(jié)論: ? 糖尿病病人術(shù)后感染的危險(xiǎn)性增加? 術(shù)后感染危險(xiǎn)性的加劇是由于術(shù)后早期高血糖癥而導(dǎo)致的? 高血糖癥本身是一種感染發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,血糖水平與醫(yī)院內(nèi)感染Pomp

11、oselli et al. JPEN 22(2):77-81, 1998,Sepsis score 0 10 20 30,Sepsis 評(píng)分 0 10 20 30,,,,,葡萄糖氧化g/m2/h脂肪氧化g/m2/h,,,,8,,,30,,,膿毒癥對(duì)于碳水化合物和脂肪氧化的影響

12、Stoner et al. Br J Surg 70:32-5, 1983,危重病人的加強(qiáng)胰島素治療van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359,一項(xiàng)持續(xù)時(shí)間1年對(duì)于所有ICU并且需要機(jī)械通氣的病人進(jìn)行的研究 (n = 1548)隨機(jī)分成傳統(tǒng)治療組 (n=783)和加強(qiáng)胰島素治療組 (n=765)(胰島素加強(qiáng)組: 血糖 215 mg/dl)根據(jù)需要給予營(yíng)養(yǎng), EN, PN

13、或聯(lián)合營(yíng)養(yǎng),,脂肪乳劑,臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑： 含12～18個(gè)碳原子的長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT） 含 8～10個(gè)碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）,脂肪酸 – 作用?,基本能量來(lái)源維生素載體 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)–對(duì)器官及組織功能意義重大延伸為二十二碳六烯酸及花生四烯酸 – 對(duì)免疫功能及炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)意義重大,脂肪燃燒利用能力0.15 克/公斤/小時(shí)在健康的個(gè)體,肥胖人的照片,,脂肪酸 – 為何要使用?,基本的能量來(lái)源

14、維生素運(yùn)送者 構(gòu)成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu) – 對(duì)于器官和組織的功能非常重要延長(zhǎng)EPA 和 AA – 對(duì)于免疫功能和炎癥調(diào)節(jié)非常重要,細(xì)胞膜,,Phospholipids,每個(gè)在生長(zhǎng)階段的新生細(xì)胞均需要多不飽和脂肪酸和其他脂肪酸,,脂肪酸 – 為何要使用?,基本的能量來(lái)源維生素運(yùn)送者 構(gòu)成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu) – 對(duì)于器官和組織的功能非常重要延長(zhǎng)EPA 和 AA – 對(duì)于免疫功能和炎癥調(diào)節(jié)非常重要,LCT,優(yōu)點(diǎn) 含必需脂肪酸不足 需要肉毒

15、堿的參與才能進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化供能，創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化,MCT,優(yōu)點(diǎn) 水解氧化快而徹底 較少沉積在肝臟和脂肪組織中 進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn) 易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解 對(duì)免疫系統(tǒng)影響小不足 不含必需脂肪酸,MCT / LCT,組成 常按

16、相同重量比（1:1）物理混合使用優(yōu)點(diǎn) 兼有MCT/LCT優(yōu)點(diǎn) 氧化供能較LCT快 注意事項(xiàng) 因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)減慢輸注 速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān),結(jié)論與LCT及MCT/LCT相比節(jié)氮效率更高對(duì)甘油三酯更好的控制對(duì)游離脂肪酸更好的控制含有足量的必需脂肪乳,結(jié)構(gòu)甘油三酯,STG,中/長(zhǎng)鏈脂肪乳,,,,,,,,,,,,,,,,,,LCTMC

17、T,結(jié)構(gòu)脂肪乳,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LCTMCT,,,結(jié)構(gòu)脂肪乳改善氮平衡-與中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳相比Kruimel et al, JPEN 25(5):237, 2001,試驗(yàn)設(shè)計(jì): 隨機(jī)、雙盲、平行結(jié)構(gòu)脂肪乳vs中/長(zhǎng)鏈脂肪乳,,,,,,,,,,,,,,-10,-20,-30,0 1 2

18、 3 4 5 days,,,于第5天統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異,STG,MCT/LCT,- 8 ± 2 g,- 21 ± 4 g,,,0,,關(guān)于橄欖油的研究,很多研究已經(jīng)證明其理論上的有益效果……但也有一些疑慮血清脂肪酸作為危險(xiǎn)因子對(duì)中風(fēng)病人的影響很大程度上尚不明確對(duì)1984-1992年7450名受試者的血漿標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，截至1998年,197

19、例發(fā)生中風(fēng)Three controls per case were matched,關(guān)于橄欖油的研究,總結(jié):體外試驗(yàn)表明橄欖油不會(huì)對(duì)體內(nèi)由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能造成影響 (Calder PC. ESPEN 1998),,Omega-3脂肪酸,魚油,ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）,魚油,含量取決于魚的不同種類 富含二十碳五烯酸 (EPA) C20:5 n-3及二

20、十二碳六烯酸 (DHA) C22:6 n-3,魚油在胰腺癌中的應(yīng)用Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39),對(duì)42名癌癥惡液質(zhì)患者的白介素-6水平進(jìn)行評(píng)估并與具有可比性的對(duì)照組進(jìn)行比較 (59 ng/ml vs 24; p<0.001)60天內(nèi)死亡的患者白介素-6水平較其他患者高

21、(113 vs 45; p=0.004),魚油在胰腺癌中的應(yīng)用Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39),8周內(nèi)用魚油進(jìn)行積極的治療8周后癌癥患者白介素-6水平與健康對(duì)照組相同,,10%魚油脂肪乳劑治療必需脂肪酸缺乏(EFAD) Gura K, Parsons S, Lenders C, Henderson T, Bechard La

22、nd Duggan CChildrens Hospital, Boston, MA, USA,異體干細(xì)胞txMars 2002,,無(wú)法康復(fù)狀態(tài) 魚油Jul 2002,,回家 Sept 2002,必需脂肪酸缺乏大豆變態(tài)反應(yīng),目前病人狀況良好!,未來(lái)的脂肪乳劑SMOF,大豆油 30%MCT 30%橄欖油 25%魚油 15%,,+ 維生素E,雞蛋

23、照片,蛋白質(zhì)代謝0.1 克氮/公斤/小時(shí),1 - 2 g 蛋白質(zhì) 每公斤/天,外科危重病人對(duì)氮的需要量,傳統(tǒng)觀念：攝入較高的氮量可減輕應(yīng)激時(shí)機(jī)體的負(fù)氮平衡，氮攝入量應(yīng)增至0.3～0.4g/(kg·d)當(dāng)?shù)臄z入量超過(guò)0.15～0.2g/(kg·d)時(shí)，并不能改善節(jié)氮作用過(guò)多氮基酸的攝入顯著增加了機(jī)體的代謝負(fù)荷增加機(jī)體產(chǎn)熱目前尚無(wú)足夠依據(jù)證明氮攝入量超過(guò)0.15～0.2g/(kg·d)對(duì)

24、機(jī)體有益，不宜過(guò)多補(bǔ)充含氮物質(zhì),腸外營(yíng)養(yǎng)（PN、TPN),長(zhǎng)期應(yīng)用TPN可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細(xì)菌移位，繼而可進(jìn)一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過(guò)程，代謝并發(fā)癥增加,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN、TEN）,有助于維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，明顯減少腸源性感染的發(fā)生不僅給予了營(yíng)養(yǎng)，而且是危重病人預(yù)防MODS的一項(xiàng)重要措施消化功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ軙r(shí)，應(yīng)盡量利用

25、消化道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,,,,,Ambulatory pumps,營(yíng)養(yǎng)支持觀念的改變,,靜脈高營(yíng)養(yǎng)(intravenous hyperalimentation)3500kCal/d,胃腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持1800kCal/d,營(yíng)養(yǎng)供給質(zhì)與量變更減少了代謝并發(fā)癥發(fā)生,營(yíng)養(yǎng)支持觀念的改變,維持氮平衡保存瘦肉體,維護(hù)細(xì)胞代謝改善與修復(fù)組織器官功能促進(jìn)病人康復(fù),,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,膳食纖維（Dietary fiber）,定義：1. 來(lái)自食

26、物；2. 碳水化合物；3. 不能直接被消化酶分解吸收；4. 部份被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵膳食纖維膳食纖維正常需要量 15～20g/d,可溶性纖維不溶性纖維,果膠、樹膠粘膠（藻膠）、部分半纖維素,半纖維素纖維素木質(zhì)素,,,,纖維與腸道屏障功能關(guān)系,丁酸鹽提供結(jié)腸細(xì)胞所需能量的70%～80%丁酸鹽和乙酸鹽共同擴(kuò)張粘膜毛細(xì)血管增加腸血流量，刺激陷窩細(xì)胞更新，增加RNA、DNA、蛋白含量及粘膜重量纖維刺激粘蛋白產(chǎn)生，增強(qiáng)粘膜對(duì)

27、細(xì)菌酶的抵御能力纖維直接清除氧自由基，防止腸道內(nèi)氧化損傷，刺激啟動(dòng)抗原反應(yīng)，產(chǎn)生大量SIgA,,盲腸、結(jié)腸,厭氧菌發(fā)酵,,SCFA （乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽）,非淀粉類多糖、寡糖和不溶性淀粉,纖維的防病作用,纖維的持水性和細(xì)菌發(fā)酵纖維產(chǎn)生氣體，預(yù)防或緩 解便秘及并發(fā)癥SCFA阻礙肝內(nèi)膽固醇合成，預(yù)防膽石癥和冠心病未經(jīng)精制的纖維增大容量或體積，熱量低，有利于肥胖及糖尿病患者高纖維攝入結(jié)合并促使腸內(nèi)膽固醇、膽汁酸和誘變?cè)懦鲶w外，

28、減少腸粘膜上皮與誘癌因素接觸時(shí)間丁酸具有強(qiáng)烈抵御各種體內(nèi)、外腫瘤的抗癌特性,纖維與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中添加膳食纖維，有助于降低腹瀉與便秘的發(fā)生率SCFA調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)PH，平衡微生物群，增加腸道血流，刺激水鈉吸收，提供腸粘膜代謝燃料，改善腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能較高纖維攝入，減少能量攝取，增加糞便中能量丟失，影響巨營(yíng)養(yǎng)素吸收，損害微營(yíng)養(yǎng)素生物獲得性，細(xì)菌過(guò)度增生，脹氣，阻塞喂養(yǎng)管,營(yíng)養(yǎng)支持的作用與范圍,營(yíng)養(yǎng)支持,供給營(yíng)養(yǎng),治療疾病,能

29、 量氮 源營(yíng) 養(yǎng) 素,細(xì)胞代謝與調(diào)控,炎 癥 介 質(zhì)細(xì) 胞 因 子營(yíng) 養(yǎng) 素,,,營(yíng)養(yǎng)支持的治療作用,腸功能障礙 腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素 （腸外瘺） 60年代末 死亡率50%～60%，2000年治愈率93.1% 短腸綜合征 聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)激素、谷氨酰胺及膳食纖維，80% SBS 病人停用TPN或減少PN用量 危 重 病 腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)激素 （重

30、癥胰腺炎） TPN：減少胰腺分泌，逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)防并發(fā)癥 TEN：維護(hù)腸粘膜屏障，改善門V血流，胰腺保持靜 息狀態(tài) GH：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,營(yíng)養(yǎng)支持的治療作用,燒 傷 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)激素降低高代謝，提高免疫功能，改善內(nèi)臟循環(huán)，改善腸粘膜屏障呼吸功能障礙 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)激素，改善呼吸肌力量，改善整體情況與免疫功能，提前脫機(jī)腫 瘤 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，圍手術(shù)期與抗癌治療的有效輔助治療

31、器 官 移 植 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、ω-3脂肪酸、生長(zhǎng)激 素促進(jìn)受者康復(fù)，改善移植器官功能,外科危重病人的代謝調(diào)理,代謝支持,1987年，Minnesota大學(xué)Cerra首先提出“代謝支持”（metabolic support）的概念 主張?jiān)跒闄C(jī)體提供必需營(yíng)養(yǎng)底物的同時(shí)，必須充分考慮到盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)擔(dān) 目的是維護(hù)細(xì)胞代謝，保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，不因不當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給加重對(duì)人體器官

32、和功能的損害,代謝支持應(yīng)用原則,代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白質(zhì)熱量（NPC）由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用每日蛋白質(zhì)的供給增至2～3g/kg或氮的攝入量應(yīng)提高至0.3～0.35g/(kg·d)每日提供的NPC為125.60～146.54KJ（<35kcal）；熱量與氮的比率（NPC: N）為100:1,代謝調(diào)理（Metabolic interv

33、ention）,外科危重病人存在嚴(yán)重的分解代謝紊亂，即使通過(guò)常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)和代謝支持方法，仍有部分病人達(dá)不到滿意的臨床效果 1988年，Shaw提出代謝調(diào)理的概念，用藥物、生物制劑等方法抑制分解激素分泌或細(xì)胞因子產(chǎn)生，以降低分解代謝或增加蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)合成代謝,生長(zhǎng)激素 (GH),是垂體前葉分泌的一種蛋白質(zhì)激素具有促進(jìn)生長(zhǎng)與合成代謝的作用,生長(zhǎng)激素(GH),近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)： 藥理劑量0.05～0.2mg/(k

34、g·d)的人類重組生長(zhǎng)激素（rGH）可改善術(shù)后病人、營(yíng)養(yǎng)不良的COPD病人、腎衰、短腸綜合征（SBS）和炎性腸病（IBD）的蛋白質(zhì)合成率，降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄，增加鈉、鉀、鈣、鎂、磷等的潴留 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和嚴(yán)重感染等危重病人，rGH的推薦劑量為0.1～0.2mg/(kg·d) rGH的合成代謝作用是通過(guò)升高胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平，刺激胰島素釋放，促進(jìn)脂肪分解等機(jī)制

35、而起作用,免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition）,在高代謝病理過(guò)程中或器官功能不全時(shí)，往往伴有免疫功能的低下或障礙 某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，將這一新概念稱之為免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition）,目前已應(yīng)用到臨床的營(yíng)養(yǎng)素,谷氨酰胺（Glutamine）精氨酸（Ar

36、ginine）ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）核苷和核苷酸膳食纖維等,谷氨酰胺（Glutamine）,體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其他生物分子的前體在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調(diào)節(jié)作用是生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的主要能源物質(zhì),谷氨酰胺（Glutamine）,應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，是條件必需氨基酸具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用 外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細(xì)胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強(qiáng)機(jī)體的

37、免疫功能腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(12～40g/d)可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡,精氨酸 （Arginine),具有營(yíng)養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)雙重作用 營(yíng)養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴(yán)重應(yīng)激的成人自身合成有限，必須有外源性補(bǔ)充 應(yīng)激狀態(tài)下外源性精氨酸可通過(guò)刺激生長(zhǎng)激素，胰島素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，減少尿氮排泄，從而改善氮平衡,精

38、氨酸 （Arginine),免疫調(diào)節(jié)作用 精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加手術(shù)后病人T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和防御感染能力 腸外或腸內(nèi)途徑提供25～30g/d精氨酸可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少尿氮排泄，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）,EPA具有對(duì)抗和阻止由ω-6PUFA產(chǎn)生炎性介質(zhì)花生四烯酸的作用減少心腦缺血性疾病促進(jìn)腦

39、發(fā)育抗血栓降血脂,ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3 PUFA）,腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)用ω-3PUFA可降低創(chuàng)傷感染后病人的代謝率改善機(jī)體的免疫功能減少蛋白質(zhì)的消耗,營(yíng)養(yǎng)支持的需要性和迫切性,住院病人：40%～50%營(yíng)養(yǎng)不良一般營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)支持，提供能量與代謝底物危重、應(yīng)激研究激素分泌、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)對(duì)代謝影響從分子生物學(xué)角度，調(diào)控代謝基因并非單純研究營(yíng)養(yǎng)底物、質(zhì)量、配比,代謝支持(Cerra, 1987)代謝調(diào)

40、理(Shaw, 1988),,調(diào)整能量與代謝底物,調(diào)控分解代謝激素分泌，改善合成代謝,21世紀(jì)的營(yíng)養(yǎng)和代謝支持展望,更傾向于應(yīng)用腸內(nèi)途徑提供營(yíng)養(yǎng)支持ASPEN、ESPEN：腸外營(yíng)養(yǎng)10%～20%，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)80%～90%CSPEN：腸外營(yíng)養(yǎng)80%～90%，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)10%～20% 減少外源性熱卡供應(yīng)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持 特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用，兼有營(yíng)養(yǎng)及藥理治療功能谷氨酰胺 ω-3脂肪酸 維生素A、C、K 、E 微量