顱腦外傷 ppt課件

1、,顱腦損傷Craniocerebral Injury,第一節(jié) 概述,閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。 戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。分為頭皮損傷、顱骨損傷與腦損傷。,一、腦損傷的方式1、直接損傷：（1）加速性損傷：相對(duì)靜止的頭部受到打擊時(shí)，同時(shí)引起頭部的加速運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的損傷，多為著力傷。（2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)中的頭部突然受阻于固定物體，除有接觸力作

2、用外，尚有因減速引起的慣性力起作用，即對(duì)沖傷(con-tre-coup lesion)。（3）擠壓性損傷,,2、間接損傷：（1）墜落時(shí)外力經(jīng)脊柱傳導(dǎo)至顱底，引起顱底骨折和腦外傷。（2）外力作用于軀干引起軀干加速運(yùn)動(dòng)，頭顱運(yùn)動(dòng)落后于軀干，引起揮鞭樣損傷（3）胸部受擠壓胸腔壓力升高引起頭面部皮膚粘膜及腦組織點(diǎn)狀出血稱為創(chuàng)傷性窒息。,,二、腦損傷分類Glasgow昏迷評(píng)分法：簡(jiǎn)單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分

3、別訂出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。,,第二節(jié) 頭皮損傷 （scalp injury）,頭皮可分為五層，即皮層、皮下層、帽狀腱膜、腱膜下層及顱骨骨膜。前三層緊密相連，而在皮下層有豐富的血管，這些血管都被致密的結(jié)締組織包繞固定，故受到損傷后不易收縮而造成大量出血。腱膜下層為疏松的結(jié)締組織，沒有間隔，有小動(dòng)脈及導(dǎo)血管通過，故外傷后易出血形成較大的血腫，嚴(yán)重者血液可沿此層蔓延至整個(gè)頭部。,頭　皮　血　腫

4、 （scalp hematoma）,診　斷　依　據(jù)　　(一)有明顯的頭顱外傷史 頭皮血腫多為鈍性的撞擊所引起，血腫部位常常與外傷著力部位一致。(二)臨床表現(xiàn) 　頭皮血腫按其出現(xiàn)的部位不同，可分以下三種：1.皮下血腫 2.帽狀腱膜下血腫 3.骨膜下血腫 (三) 處理 著重于考慮有無顱骨損傷甚至腦損傷。,頭　皮　裂　傷 Scalp laceration,頭皮裂傷多為銳性物的撞擊、砍傷或刺傷所致。傷口的大小、形狀和深

5、淺不一。頭皮裂傷出血?jiǎng)×?，即使較小的傷口亦可引起較多的出血。處理原則 著重檢查有無顱骨損傷甚至腦損傷 清創(chuàng)縫合:1、有無顱骨等損傷　　　　　　　　　２、清創(chuàng)時(shí)限至２４h,頭皮撕脫傷 （scalp avulsion）,一)頭皮撕脫傷多因長(zhǎng)發(fā)或辮子卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中所致。頭皮瓣撕脫的大小、形狀不一，范圍大的整個(gè)頭皮全部脫落。傷后失血多，發(fā)生休克者出現(xiàn)頭昏、冷汗及低血壓等表現(xiàn)。(二)廣泛的

6、頭皮撕脫傷有兩種情況：一種是頭皮外三層被撕脫；另一種是頭皮五層完全被撕脫。處理 ：止血、抗休克、清創(chuàng)、抗感染、植皮。,第三節(jié) 顱骨骨折 （skull fracture）,１、發(fā)生機(jī)制： 顱骨是否骨折主要取決于外力大小、作用方向和致傷物與顱骨接觸面積以及以及顱骨解剖特點(diǎn)。 顱骨骨折的性質(zhì)和范圍取決于致傷物大小和速度２、分類 （1）按骨折形態(tài)分為線性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折洞型骨折（2）按部位分為顱蓋部骨折和

7、顱底骨折（3）按創(chuàng)傷性質(zhì)分為閉合性骨折、開放性骨折，,一、顱蓋骨折fracture of vault),顱蓋骨折按形態(tài)分為性骨折、凹陷性骨折臨床表現(xiàn)和診斷： 線性骨折可能伴發(fā)頭皮損傷，常需輔助檢查確診。 凹陷性骨折因腦組織損傷產(chǎn)生局灶癥狀和癲癇，伴發(fā)顱內(nèi)血腫可引起顱內(nèi)高壓。,,治療：?jiǎn)渭兙€性骨折無需特殊處理，重點(diǎn)關(guān)注有無伴發(fā)腦損傷及顱內(nèi)出血。 凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證：1.顱內(nèi)壓增高、腦疝形成需急診手術(shù)

8、2.壓迫功能區(qū)致功能障礙3.非功能區(qū)凹陷深度超過1厘米4.大靜脈竇部位凹陷性骨折 5.開放性骨折,二、顱底骨折,,顱底骨骨折可由間接外力作用所造成，或由顱蓋骨骨折延伸到顱底所致。絕大多數(shù)為線形骨折，只有極少數(shù)可在枕骨基底或蝶骨大翼處發(fā)生凹陷骨折。 診 斷 依 據(jù)臨床表現(xiàn) 　　顱底骨骨折的診斷則主要靠臨床癥狀與體征，如相應(yīng)部位的出血、腦脊液漏及顱神經(jīng)損傷等。１.顱前窩骨折（fracture of anterior f

9、ossa)(1)鼻及眼部出血(2)腦脊液鼻漏 CSF otorrhea (3)篩板及視神經(jīng)管骨折,２.顱中窩骨折（fracture of middle fossa) ：(1)鼻或耳出血(2)腦脊液鼻或耳漏 (3)顱神經(jīng)損傷 （4）頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺-搏動(dòng)性突眼。（5）頸內(nèi)動(dòng)脈管-致命鼻出血３.顱后窩骨折(1)乳突部及皮內(nèi)瘀血Battle證(2)后組顱神經(jīng)受損癥狀,,,(二)輔助檢查： 顱底骨骨折僅有30%～50%的

10、病例能被X線攝片檢查所證實(shí)。在病情許可而又必要時(shí)，可借助頭顱X線攝片、斷層攝片或CT掃描等檢查，以明確骨折與了解骨折的部位和范圍等。疑有顱前窩骨折時(shí)采用Water位，顱中窩骨折時(shí)采取頦頂位，顱后窩骨折進(jìn)時(shí)采取額枕位攝片，對(duì)判斷顱底骨折均有所幫助。治療：一般治療、CSF漏治療及視神經(jīng)減壓。,,第四節(jié) 腦 損 傷,一、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（primary brain injury and se

11、condary brain injury ）1、原發(fā)性腦損傷：原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷等。如有癥狀傷后即出現(xiàn)且不再繼續(xù)加重。2、繼發(fā)性腦損傷：繼發(fā)性腦損傷指受傷—定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫3、區(qū)分原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的臨床意義,,發(fā)生機(jī)制：造成腦損傷基本要素有兩種（1）受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷(impact lesion)，（2）腦與顱骨

12、相對(duì)運(yùn)動(dòng)，即可有沖擊傷，又可有對(duì)沖傷。分類：（1）按腦損傷發(fā)生時(shí)間和機(jī)制分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，（2）閉合性和開放性腦損傷,(一) 腦　震　蕩(Cerebral concussion)機(jī)制和病理：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損　 臨床表現(xiàn)　　1.短期意識(shí)障礙：不超過半小時(shí)。 2. 近事遺忘 亦稱“逆行性健忘”（retrograde amnesia）。 3.頭痛頭暈 ?！　?.惡心嘔吐 約半數(shù)

13、以上病人傷后有惡心或/和嘔吐現(xiàn)象，一般持續(xù)1～3日，偶有持續(xù)數(shù)周者。　　5.植物神經(jīng)癥狀　?。?、體檢及輔助檢查陰性,,治療：無需特殊治療，對(duì)癥處理。,（二）彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI病理 屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。可與腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。 主要依據(jù)軸縮

14、球臨床表現(xiàn)    1．意識(shí)障礙嚴(yán)重，可長(zhǎng)期持續(xù)昏迷甚至植物生存。    2．可有雙側(cè)病理反射及去大腦強(qiáng)直。    3．有明顯的呼吸、心率、血壓等改變。診斷及輔助檢查CT/MRI灰白質(zhì)交界區(qū)可見單發(fā)或多發(fā)散在不對(duì)稱的高密度出血灶，可見胼胝體、腦室內(nèi)及第三腦室周圍小出血灶。,,,,目前公認(rèn)到額診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、傷后持續(xù)昏迷大于6小時(shí)2、CT顯示

15、組織裂傷出血或正常，3、顱內(nèi)壓正常4、無明確腦結(jié)構(gòu)異常后持續(xù)昏迷5、傷后彌漫性腦萎縮，6、尸檢。,治療和預(yù)后,無特殊進(jìn)展，主要是常規(guī)治療，包括保持呼吸道通暢、過度換氣、吸氧、脫水等。若病情惡化排除顱內(nèi)血腫。致死致殘率高。,（三）腦挫裂傷病理 腦挫裂傷本有腦挫傷和腦裂傷之分，在臨床上要明確地區(qū)分開來是很困難的，而且在處理上也是基本相同的，所以臨床上合稱為腦挫裂傷。 腦挫裂傷繼發(fā)性病變腦水腫和顱內(nèi)血腫具有臨床意義,臨床表現(xiàn) ：1

16、、意識(shí)障礙： 腦挫裂傷時(shí)的意識(shí)障礙一般比較顯著，是衡量腦損傷輕重的客觀指標(biāo)。其持續(xù)的時(shí)間和深度與損傷的部位、范圍和程度有關(guān)?；杳缘某潭扰c腦損傷的輕重成正比。 2、局灶癥狀與體征： 除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙，不能判斷失語(yǔ)，偏盲等外，常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征。3、頭痛與惡心嘔吐4、顱內(nèi)壓增高與腦疝癥狀：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致,(三)診斷和輔助檢查 1.頭顱X線平片 2. CT掃描檢查 診斷的準(zhǔn)確率高，部位、范圍、

17、腦水腫程度和腦室受壓及中線移位。對(duì)腦外傷較盲目的探查性手術(shù)大為減少。3、腰穿,治療和預(yù)后,一、嚴(yán)密觀察病情 ICU二、一般處理1、呼吸道2、頭位與體位3、營(yíng)養(yǎng)支持4、躁動(dòng)和癲癇的處理,,5、促蘇醒、腦保護(hù)、和功能恢復(fù)6、高熱三、腦水腫的治療四、手術(shù)治療腦挫傷伴腦水腫的手術(shù)指征：1、繼發(fā)性腦水腫治療無效、意識(shí)障礙逐漸加深或伴腦疝2、顱內(nèi)血腫切除術(shù)后，顱內(nèi)壓無明顯緩解。,,3、腦挫裂傷或血腫切除術(shù)后，病情一度好轉(zhuǎn)，

18、又惡化。常用的手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、顳肌下減壓。,第五節(jié) 顱　內(nèi)　血　腫 (Intracranial Hematoma)急性顱腦損傷中嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷，占顱腦損傷的10%，在腦外傷而死亡的病歷中，50%是由于顱內(nèi)血腫而致。故腦外傷患者應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生，給予及時(shí)正確的處理。當(dāng)出血在顱內(nèi)積聚達(dá)到一定體積（幕上20ml，幕下10ml）則引起腦壓迫癥狀。,,顱內(nèi)血腫按

19、癥狀出現(xiàn)時(shí)間分為三型，72小時(shí)以內(nèi)者為急性型，3日至3周內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型，按血腫的來源與部位分下列幾類：1 硬腦膜外血腫2 硬腦膜下血腫3 腦內(nèi)血腫,硬腦膜外血腫 （epidural hematoma）,硬腦膜外血腫是指外傷后積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。血腫發(fā)生的部位以顳部為最常見，其次是額部，亦可發(fā)生頂、枕及顱后窩等處。硬腦膜外血腫在臨床上常見約30%，絕大

20、多數(shù)屬于急性型，硬腦膜外血腫多為單發(fā)，多發(fā)者少見。其嚴(yán)重性在于可引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。早期、及時(shí)、正確的診斷和處理可在很大程度上改善預(yù)后。,硬腦膜外血腫出血機(jī)制：1 骨折后撕破腦膜中動(dòng)脈及其分支出血最多見。2 骨折損傷靜脈竇也可引起硬腦膜外血腫。3 顱骨骨折時(shí)，將顱骨的板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管損傷，在骨折邊緣處出血，流入硬腦膜外間隙形成血腫，此類血腫因系靜脈出血，故出現(xiàn)時(shí)間較緩慢。,臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、頭部外傷史：2

21、、意識(shí)改變：主要為腦疝所致，受原發(fā)傷影響可有三種類型：（1）原發(fā)傷很輕，有短暫的意識(shí)障礙，有“中間清醒期”。（2）原發(fā)傷較重或血腫形成較迅速，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。（3）少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識(shí)障礙，無原發(fā)性昏迷而僅出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷，即血腫引起腦疝時(shí)才出現(xiàn)意識(shí)障礙。,大多數(shù)傷員在進(jìn)入再度昏迷之前，往往有劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安或淡

22、漠、嗜睡、遺尿等表現(xiàn)已足以提示腦疝發(fā)生。3、瞳孔變化：4、錐體束征：早期——腦挫裂傷，稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重 ——血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致 5、生命體征改變：,(三)診斷輔助檢查 1、顱骨X線平片檢查2、顱腦CT檢查,治療和預(yù)后,1、手術(shù)治療血腫手術(shù)指征：1、意識(shí)障礙逐漸加深2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)＞2.7kPa(270mmHg)3、有局灶腦損害體征4、CT示血腫幕上＞ 40ml，幕下＞ 10ml,中線移位

23、＞ １cm ５、非手術(shù)過程中病情惡化６、顳葉血腫及硬膜外血腫指征。,,2、非手術(shù)治療指征：（1）無意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀（2）無局灶腦損害體征（3）CT示血腫幕上﹤40ml，幕下﹤10ml,中線移位﹤0.5cm (4)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)﹤2.7kPa(270mmHg),,導(dǎo)致死亡原因：1、治療延誤2、再出血3、遺漏其他部位血腫4、伴發(fā)嚴(yán)重腦損傷和其他合并傷。,硬腦膜下血腫 （subdural hematoma）,,

24、,硬腦膜下血腫是指外傷后積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，是最常見的顱內(nèi)血腫占40%，這類病例一般原發(fā)性腦損傷較重。根據(jù)血腫形成的時(shí)間可分為急性、亞急性和慢性三種。,（一）急性硬腦膜下血腫：按形成機(jī)理可分為：①?gòu)?fù)合性血腫，多位于額極、顳極及其底面②單純性血腫，橋靜脈損傷臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙 急性硬腦膜下血腫由于原發(fā)性的腦損傷重，傷后多無明顯的中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期，病情發(fā)展迅速，并多呈持續(xù)性昏迷，昏迷程度逐漸加深。 2.瞳孔

25、變化 3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：偏癱 4、顱內(nèi)壓增高,4.顱內(nèi)壓增高的癥狀 硬腦膜下血腫發(fā)展到一定程度時(shí)即引起頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安、視神經(jīng)乳頭水腫和生命體征的變化等。 輔助檢查　　1.頭顱X線檢查 2.腦CT掃描檢查（二）亞急性硬腦膜下血腫：其形成機(jī)理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。,急性硬腦膜下血腫,,（三）慢性硬腦膜下血腫：這類血腫來自輕微頭部損傷，有的外傷史不清楚。多數(shù)病人年齡較大。當(dāng)頭

26、部受傷后，使引流至上矢狀竇的橋靜脈被撕裂出血所致。一般血腫的包膜多在發(fā)病后5～7天開始出現(xiàn)，到2～3周基本形成。慢性硬腦膜下血腫除占位作用導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高外， 還可因腦組織長(zhǎng)期受壓，引起顯著的腦萎縮，所以這類病人顱內(nèi)壓增高的程度，常不與血腫體積呈正相關(guān)系。,慢性硬腦膜下血腫,臨床表現(xiàn)及診斷　 （1）顱內(nèi)壓增高癥狀。（2）局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺障礙等，但均較輕。（3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：如記憶力和理解力減退。智力遲鈍

27、。精神失常。CT/MRI檢查,治療和預(yù)后,1、急性硬膜下血腫治療原則預(yù)急性硬膜外血腫相仿。2、慢性硬膜下血腫有明顯癥狀者即應(yīng)手術(shù)。,,腦內(nèi)血腫（intracerebral hematoma）一般可分：（1）深部血腫，較少見，位于白質(zhì)深部，腦表無明顯傷痕。少數(shù)可自行吸收，或分解液化后形成囊腫。（2）淺部血腫，較多見，多由腦挫裂傷區(qū)皮層血管破裂所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。臨床表現(xiàn) 　進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主。血腫多位于腦挫裂傷區(qū)

28、，故使原有神經(jīng)癥狀加重，并可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。CT/MRI檢查,開放性腦損傷臨床表現(xiàn)    1．有明確的頭部開放性外傷史，頭部有明顯的創(chuàng)口和傷道，可見血液、血性腦脊液及破碎的腦組織外流，可見硬膜及損傷的腦組織外露。    2．意識(shí)障礙較嚴(yán)重，尤以槍彈傷者為明顯。    3．可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可伴有癲癇發(fā)作。 

29、60;  4．伴有血腫者可有急性顱內(nèi)壓增高。診斷 1．顱腦 X片     2．CT可見碎骨片、異物等存留于腦內(nèi)，并可見到顱內(nèi)氣體存在，可見繼發(fā)性的顱內(nèi)血腫和腦水腫，并提示腦損傷的程度。,治療,1、防治休克2、插入顱腔的致傷物的處理3突出腦組織的保護(hù)4、清創(chuàng)手術(shù)：爭(zhēng)取6-8小時(shí)施行清創(chuàng)術(shù)，創(chuàng)面清潔并應(yīng)用抗菌素前提下可延長(zhǎng)至72小時(shí)。,火器性顱腦損傷,分類1、頭皮軟組織傷2、非穿

30、透?jìng)?：有頭皮傷和顱骨骨折，硬腦膜破裂，腦組織損傷嚴(yán)重，常合并血腫。（1）盲管傷，腦組織損傷嚴(yán)重（2）貫通傷 （3）切線傷,損傷機(jī)制和病理,與致傷物性質(zhì)、速度、大小相關(guān)，分為：1、管道性損傷：2、膨脹性損傷臨床表現(xiàn)：1、意識(shí)障礙2、生命體征變化3、瞳孔變化,,4、腦局灶癥狀,復(fù)習(xí)思考題1)   顱底骨折的診斷和治療原則？2)   為什么腦脊液耳漏禁止堵塞？3)