顱腦外傷外傷性原發(fā)性顱腦損傷

1、顱腦外傷,外傷性原發(fā)性顱腦損傷山東省臨沂第三人民醫(yī)院影像科 徐建華,內(nèi) 容,硬膜外血腫硬膜下血腫外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷彌漫性軸索損傷穿通性腦損傷,一、硬膜外血腫 顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，常由腦膜中動脈損傷所致。,硬膜外血腫—影像學(xué)表現(xiàn)（CT）(1)急性期顱骨內(nèi)板和腦表面之間梭形高密度影。(2)慢性期密度不均勻，可為略高密度、等密度或混雜密度。(3)增強(qiáng)掃描可見血腫內(nèi)緣的包膜

2、強(qiáng)化。,(4)內(nèi)緣光滑、銳利。(5)常伴有骨折。(6)中線結(jié)構(gòu)無或輕度移位。(7)血腫較局限，不越過顱縫，但矢狀竇破裂引起的血腫可越過中線。,,右額硬膜外血腫（外傷后1天）,右額硬膜外血腫（外傷后2周）,右額硬膜外血腫（外傷后1月余）,左顳頂區(qū)急性硬膜外血腫并顱骨骨折,12,硬膜外血腫—影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）(1)顱骨內(nèi)板和腦表面之間的雙凸形或梭形異常信號，邊緣銳利。(2)血腫的信號強(qiáng)度變化與血腫的期齡和所用MRI機(jī)的

3、磁場強(qiáng)度有關(guān)。,①急性期,T1WI上血腫的信號與腦實(shí)質(zhì)相仿，T2WI上血腫呈低信號。②亞急性期和慢性期，T1 WI和T2W I上均呈高信號患側(cè)皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征和腦表面(皮質(zhì))血管內(nèi)移；硬膜外血腫與腦實(shí)質(zhì)之間可見一條代表硬腦膜的低信號影。,右顳區(qū)硬膜外血腫（亞急性早期）,右額硬膜外血腫亞急性期晚期,亞急性期硬膜外血腫,右額硬膜外血腫亞急性期晚期,CT MRI,,,硬膜外血腫--影像學(xué)首選1.C

4、T觀察血腫和骨折。2.顱頂、顱底區(qū)硬膜外血腫應(yīng)行冠狀面掃描。,硬膜外血腫-病理1.外傷導(dǎo)致硬腦膜與骨板剝離所出現(xiàn)的腔隙被破裂血管的出血所充填，形成硬膜外血腫。2.血腫常來自腦膜中動脈的破裂。3.血腫來自靜脈時，可為急性或慢性血腫，血腫與硬膜粘連，并有肉芽組織進(jìn)而形成包膜。4.血腫長時間凝固，最后機(jī)化，鈣化，甚至骨化。,硬膜外血腫 【臨床表現(xiàn)及預(yù)后】1.常有明確的外傷病史。2.明顯顱內(nèi)壓增高。3.頭痛

5、、惡心、嘔吐，呼吸、脈搏緩慢，血壓升高。4.高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者預(yù)后不良。,二、硬膜下血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫。,硬膜下血腫-CT表現(xiàn)(1)急性硬膜下血腫①顱骨內(nèi)板下新月形或半月形高密度影，少數(shù)為等密度或低密度；②血腫的密度不均勻與血清滲出和腦脊液相混有關(guān)；③血腫范圍廣泛，可超越顱縫，常合并腦挫裂傷。,(2)亞急性硬膜下血腫。①顱骨內(nèi)板下新月形或半月形

6、高密度、等密度或混雜密度影；②較早期的亞急性硬膜下血腫與急性期的密度相似，呈高密度；③血紅蛋白不斷溶解、吸收，血腫密度逐漸減低；,④傷后1～2周可變?yōu)榈让芏?，等密度亞急性期硬膜下血腫的間接征象:灰白質(zhì)界面內(nèi)移，腦溝消失，腦室系統(tǒng)變形，中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位，CT增強(qiáng)掃描借助于皮層染色有助于等密度亞急性期硬膜下血腫的檢出；,⑤隨著紅細(xì)胞崩解，血腫呈混雜密度，上部為低密度，下部為等或高密度，形成液體一血凝塊界面；⑥晚期硬膜下血腫的細(xì)胞成分

7、被替代后，CT可表現(xiàn)為低密度。,(3)慢性硬膜下血腫。①多呈低密度至等同于腦脊液的密度；②血腫壁機(jī)化增厚或鈣化；③慢性硬膜下血腫可因再次出血而復(fù)雜化，表現(xiàn)為混雜密度。,硬膜下血腫 - MRI表現(xiàn)①急性：T1WI呈低或等信號，T2WI呈低信號；②亞急性：T1WI、T2WI均勻高信號；③慢性：T1WI低信號，但高于腦脊液，T2WI上呈高信號。,左額顳頂硬膜下血腫,亞急性硬膜下血腫（輕微外傷后12天）,雙側(cè)額顳頂硬膜下血腫,

8、左額顳頂硬膜下血腫,雙額顳頂枕硬膜下血腫,38,小腦天幕及縱裂硬膜下血腫,亞急性硬膜下血腫,41,等密度硬膜下血腫增強(qiáng)CT,右額顳頂硬膜下血腫（亞急性期早期）,,45,右額顳頂硬膜下血腫（亞急性期）,硬膜下血腫【影像學(xué)首選】1. CT。2.MRI多方向、多序列成像可顯示雙側(cè)等密度硬膜下血腫。,硬膜下血腫 【病因病理】1.多由直接暴力所致。2.出血源于硬膜竇或竇旁橋靜脈、腦皮質(zhì)挫裂傷、腦表面的動脈或靜脈破裂。3

9、.血腫范圍較廣泛，厚度較薄，沿顱骨內(nèi)板呈新月形。,4.按血腫形成時間，分為3類：①急性硬膜下血腫 0～3d；②亞急性硬膜下血腫 4d～3周；③慢性硬膜下血腫 大于>3周，長者病程可達(dá)10余年。,硬膜下血腫【臨床表現(xiàn)及預(yù)后】1.急性及亞急性硬膜下血腫較多見，2.經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。3.嚴(yán)重意識障礙、昏迷加深或清醒后昏迷、單側(cè)瞳孔散大和其他腦壓迫癥狀。4.并發(fā)腦疝可致死亡。,三、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

10、 外傷造成腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。血腫充填在腦溝和腦池內(nèi)，可合并腦內(nèi)血腫(挫裂傷)或硬膜下血腫。,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血-CT表現(xiàn)①腦溝、腦池及腦裂內(nèi)的高密度影，CT值20～60HU；②蛛網(wǎng)膜下腔出血流入腦室內(nèi)可沉降于兩側(cè)腦室后角，形成液平，大量出血可造成腦室內(nèi)鑄型；③常在1周內(nèi)消失。,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血-MRI表現(xiàn)①常規(guī)T1WI和T2WI對急性蛛網(wǎng)膜下腔出血常不能顯示；②對亞急性和慢性期敏

11、感，T1WI上高信號；③FLAIR序列對診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血有很高的特異性，呈高信號，T2*WI呈低信號。,53,55,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,58,四、腦挫裂傷 腦挫傷指外傷引起的皮質(zhì)和深層的散發(fā)性出血、腦水腫和腦腫脹；腦裂傷指腦組織、腦膜和血管的斷裂；二者常同時存在，通稱腦挫裂傷。,腦挫裂傷-CT表觀①損傷局部呈低密度影，病灶大小、形態(tài)不一；②低密度區(qū)內(nèi)多發(fā)、散在斑片狀高密度出血灶；③局部蛛網(wǎng)膜下腔出血；④

12、早期腦水腫，病變廣泛者占位效應(yīng)明顯，重者出現(xiàn)腦疝；⑤可合并其他征象，如腦內(nèi)血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)積氣等。,腦挫裂傷- MRI表現(xiàn)水腫及其中散在的小灶性出血是腦挫裂傷MRI信號變化的基礎(chǔ)。①急性期，T1WI水腫表現(xiàn)為低信號，出血灶表現(xiàn)為等信號，T2WI水腫表現(xiàn)為高信號，出血灶為低信號;②亞急性期T1WI上出血灶信號逐漸演變?yōu)楦咝盘?，與水腫區(qū)的低信號形成混雜信號，T2WI上呈高信號；③慢性期，T1WI呈低信號，T2WI在高信號內(nèi)

13、出現(xiàn)低信號。,雙額葉左顳葉挫裂傷,右額葉挫傷,左額葉、右顳葉挫裂傷,左額顳挫裂傷,69,腦挫裂傷，2周后復(fù)查,雙側(cè)額葉、右側(cè)顳葉腦挫裂傷CT和MRI對比,71,左顳葉腦挫裂傷，右顳區(qū)硬膜外血腫（亞急性）,右側(cè)額葉、顳葉腦挫裂傷（早期）,右側(cè)額葉腦挫裂傷（中期）,腦挫裂傷【影像學(xué)首選】1.出血性損傷為主的腦挫裂傷的急性期，CT較MRI敏感。2.以非出血性損傷為主者及腦干、小腦區(qū)的腦挫裂傷以MRI為首選。,腦挫裂傷【病理】

14、1.早期 傷后數(shù)日內(nèi)腦組織以出血、水腫、壞死為主要變化，主要神經(jīng)細(xì)胞變性、脫髓鞘等。2.中期 傷后數(shù)天至數(shù)周，逐漸出現(xiàn)修復(fù)性病理變化，壞死組織液化，瘢痕組織修復(fù)。3.晚期 傷后數(shù)月至數(shù)年后受傷腦組織由瘢痕形成囊腔，相鄰腦組織萎縮，腦膜增厚，粘連。,腦挫裂傷【臨床表現(xiàn)及預(yù)后】1.腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異。2.輕者可沒有原發(fā)性意識障礙。3.重者可致深度昏迷，甚至死亡。,,五、彌漫性軸索損

15、傷 頭部受到切線方向暴力時，腦組織繞中軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，導(dǎo)致腦白質(zhì)、灰白質(zhì)交界區(qū)和中線結(jié)構(gòu)等部位的撕裂和軸索損傷，主要累及皮髓質(zhì)交界區(qū)(67%)，胼胝體壓部(20%)，深部灰質(zhì)及腦干。,,彌漫性軸索損傷-【影像學(xué)表現(xiàn)】1.MRI較CT敏感。2.CT可表現(xiàn)為低密度、高密度。3.MRI表現(xiàn)為多灶性T2WI高信號，慢性期可呈低信號。4.GRE T2*WI最敏感，由于磁敏感效應(yīng)，病變呈多發(fā)低信號。5.DWI病變由于

16、擴(kuò)散受限，病變呈高信號，ADC圖呈低信號，DTI可顯示白質(zhì)損傷的程度。,,6.MRS顯示NAA下降，提示神經(jīng)元損傷與預(yù)后相關(guān)，cho可升高，提示炎性反應(yīng)。7.磁敏感成像(SWl)，高分辨 3D快速小角度成像，較GRE T2*WI能發(fā)現(xiàn)更多的病灶。,彌漫性軸索損傷,彌漫性軸索損傷,車禍傷后昏迷2小時,男性，2歲。高處墜落傷后持續(xù)性昏迷36小時。頭顱CT平掃未見明顯異常。 診斷：非出血性彌漫性軸索損傷,86,男，13歲，車禍傷后1天入

17、院，淺昏迷5天,彌漫性軸索損傷（SWI顯示準(zhǔn)確）,87,男 32歲車禍傷后即昏迷7天,右側(cè)瞳孔對光反射消失,88,,女， 20歲 車禍傷后意識模糊 10h GCS 14分,,彌漫性軸索損傷【影像學(xué)首選】1.SWI首選，GRE次之。2.首次檢查陰性，可隨訪檢查。,,彌漫性軸索損傷【鑒別診斷】1.多灶性非出血性病變(1)老年腦：無外傷，多發(fā)腔隙性梗死，腦白質(zhì)稀疏。(2)脫髓鞘性病變：卵圓形，可強(qiáng)化，位于腦

18、室旁。,,2.多灶性出血性病變(1)淀粉樣變：老年人，進(jìn)行性癡呆。(2)高血壓性微出血：長期慢性高血壓。(3)海綿狀血管瘤：不同時期的出血(T1混雜)。(4)出血性轉(zhuǎn)移瘤：病變可強(qiáng)化。,,彌漫性軸索損傷【病理】1.灰白質(zhì)的運(yùn)動速度不一致，引起的軸突剪切損傷。2.加速、減速、旋轉(zhuǎn)、成角力量。3.細(xì)胞腫脹、細(xì)胞毒性水腫。4.80%為非出血性。,,彌漫性軸索損傷【分期】Ⅰ期 累及額顳葉灰白質(zhì)Ⅱ期 累及胼胝體

19、；Ⅲ期 累及腦干及深部灰質(zhì)。,,彌漫性軸索損傷【臨床表現(xiàn)及預(yù)后】1.意識喪失，昏迷。2.90%為植物人狀態(tài)。3.腦干損傷病死率高。4.10%可恢復(fù)(I期)。5.對癥治療。,,六、穿通性腦損傷 快速運(yùn)動的銳器(如子彈和刺刀等)撞擊相對靜止的頭顱，穿過頭皮、顱骨和腦膜，進(jìn)入腦組織所形成的腦外傷稱為穿通性腦損傷。,,穿通性腦損傷【影像學(xué)表現(xiàn)】一般均行X線和CT檢查；不能除外腦內(nèi)金屬異物時，特別是鐵磁

20、性異物時，屬M(fèi)RI檢査的禁忌證；無頭顱金屬異物時，可行MRI檢查。,,穿通性腦損傷X線平片①穿通性腦損傷所造成的顱骨骨折或缺損；②腦內(nèi)的不透X線異物；③顯示顱內(nèi)積氣。,,穿通性腦損傷-CT表現(xiàn)①單個彈道或彈片損傷只有一個彈道；②彈道出血為高密度，行徑與彈頭或彈片行進(jìn)的軌跡相符；③散彈所致穿通傷表現(xiàn)為多個彈丸和彈道；④典型的出血性彈道近彈頭或彈片進(jìn)入腦內(nèi)段常較粗，然后漸漸變細(xì)；⑤還可見遠(yuǎn)離彈道或外傷通道部位的腦挫

21、裂傷及血腫等表現(xiàn)。,,顱腦損傷傷情分級,Glasgow(GCS)昏迷評分法，國際通用的臨床評定方法,13～15分者定為輕型；9～12分者定為中型；3～8分者定為重型顱腦傷,顱腦損傷傷情分級—中國分類,輕型（Ⅰ級）： GCS 13～15分單純腦震蕩，沒有顱骨骨折意識喪失不超過30分鐘者有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變中型（Ⅱ級）： GCS 9～12分輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、