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文檔簡(jiǎn)介
1、概述,顱腦損傷:多見(jiàn)于交通、工礦等事故,自 然災(zāi)害,爆炸、火器傷、墜落、 跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭 部的傷害;常與身體其他部位 的損傷復(fù)合存在。顱腦損傷可分為:頭皮損傷、顱骨損傷、 腦損傷,顱腦損傷的分級(jí),在醫(yī)學(xué)
2、上分為三個(gè)等級(jí):一級(jí):即輕度顱腦損傷,過(guò)去稱腦震蕩。 指受傷當(dāng)時(shí)有昏迷,昏迷時(shí)間在30 分鐘以內(nèi),且顱腦螺旋CT多次掃描 均無(wú)異常者。 包括腦震蕩伴顱底骨折者。,,二級(jí):中度顱腦損傷。指當(dāng)時(shí)有昏迷,昏 迷時(shí)間大于30分鐘,而小于1小時(shí), 顱腦螺旋CT檢查有出血或水腫區(qū)者三級(jí):重度顱腦損傷。指當(dāng)時(shí)昏迷
3、時(shí)間超 過(guò)1小時(shí)甚或持續(xù)昏迷,伴生命體征 紊亂,顱腦螺旋CT提示有出血或水 腫或腦干低密度影像(腦干損傷),綜述,重度顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng),病情變化快,并發(fā)癥多,治療困難,護(hù)理困難,死亡率高,除及時(shí)診斷和搶救治療外,還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理,這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵,也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)的、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。,常規(guī)護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察病人的
4、生命體征: 體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征的變化是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一,如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢,多提示腦疝的早期表現(xiàn)。,常用藥物作用、副作用,1、地高辛: 作用:增加心肌收縮力、減慢心率、較 的利尿作用。 副作用:洋地黃中毒(心律失常、食欲 不振、惡心嘔吐、視力障礙、
5、 黃綠視),,2、正性肌力藥物: 副作用:強(qiáng)烈的縮血管作用,外滲引起 局部組織壞死;心律失常;血 壓升高、四肢發(fā)涼、消化道粘 膜出血 包括:鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺,,鹽酸腎上腺素:心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的主要搶救用藥;緩解藥物等引起的
6、過(guò)敏性休克;用于因支氣管痙攣所致的嚴(yán)重呼吸困難,,去甲腎上腺素:用于血容量不足所致的心源性休克;用于感染中毒性休克;收縮血管,提高血壓,,多巴胺:少量用于維持心功能,增加腎血流灌注;中量時(shí)增加心肌收縮力及心排血量;大量時(shí)收縮血管,提高血壓(腎臟血管也收縮),,多巴酚丁胺:作用同多巴胺,還用于提高心率,,3、擴(kuò)血管藥物: 副作用:低血壓、心律失常 包括:硝酸甘油、硝普鈉、利其丁、米
7、 力農(nóng)、凱時(shí)、開(kāi)搏通,,硝酸甘油:擴(kuò)張周圍靜脈,周圍小動(dòng)脈及某些區(qū)域冠狀小動(dòng)脈,可減輕心臟的前后負(fù)荷而用于抗心力衰竭,,硝普鈉:強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張藥,對(duì)動(dòng)靜脈直接擴(kuò)張,降低心臟前后負(fù)荷而緩解心力衰竭副作用:低血壓、氰化物中毒,,4、抗心律失常藥:包括:654-2(山莨菪堿)、異丙腎上腺素 心律平、可達(dá)龍654-2:提高心率。副作用:口干異丙腎上腺素:提高心率;提高收縮壓,
8、 降低舒張壓;松弛氣管平滑肌。 副作用:心率快,,5、糖皮質(zhì)激素:包括:甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、氫化可 的松具有很強(qiáng)的抗炎,免疫抑制及抗過(guò)敏活性,治療哮喘、支氣管痙攣,,6、洛貝林:中樞性呼吸興奮劑7、利尿劑:速尿(呋塞米)、雙氫克尿塞 安體舒通8、止血藥:止血敏(酚磺乙胺)、
9、 止血芳酸(氨甲苯酸)、 立止血、魚精蛋白 副作用:降低血壓,,2、意識(shí)狀態(tài): 意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān),在護(hù)理上通過(guò)對(duì)格拉斯評(píng)分來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度,為早期診斷治療提供依據(jù)。 傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷。 Glasgow昏迷評(píng)分法評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng),三者得分相加表示意識(shí)障礙程度,最高15分,表
10、示意識(shí)清醒,8分以下為昏迷,最低3分,分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。,Glasgow昏迷評(píng)分法,一、睜眼反應(yīng): 能自行睜眼 4分 呼之能睜眼 3分 刺痛能睜眼 2分 不能睜眼 1分,Glasgow昏迷評(píng)分法,二、言語(yǔ)反應(yīng): 能對(duì)答,定向正確
11、 5分 能對(duì)答,定向有誤 4分 胡言亂語(yǔ),不能對(duì)答 3分 僅能發(fā)音,無(wú)語(yǔ)言 2分 不能發(fā)音 1分,Glasgow昏迷評(píng)分法,三、運(yùn)動(dòng)反應(yīng): 能按吩咐完成動(dòng)作 6分 刺痛時(shí)能定位,手舉向疼痛部位 5分
12、 刺痛時(shí)肢體能回縮 4分 刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲 3分 刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展 2分 刺痛時(shí)肢體松弛,無(wú)動(dòng)作 1分,,將意識(shí)障礙6小時(shí)以上,處于13~15分者定為輕度,8~12分為中度,3~7分為重度。,,3、瞳孔變化:
13、 正常瞳孔等大等圓,在自然光線下直徑2~5mm,直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。 傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙,提示腦受壓或腦疝。 雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直,多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。 雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、光反應(yīng)消失,伴眼球分離或異位,多為中腦損傷。 有無(wú)間接對(duì)光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷。 排除藥物的
14、影響,如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小,阿托品、麻黃堿可使瞳孔散大。,精心護(hù)理,1、呼吸道的護(hù)理1)體位:對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者,給予 床頭太高15~30度,頭偏向一側(cè),有利 于靜脈回流減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓, 增加肺部通氣量,并可減少胃內(nèi)容物 返流呼吸道。,,2)吸痰:因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人,由 于舌肌松弛、舌根后墜,咳嗽反射消失 使下氣道分泌物積
15、滯,極易出現(xiàn)窒息和 墜積性肺炎等并發(fā)癥,因此在護(hù)理上應(yīng) 尤為注意,除及時(shí)吸收痰液外,還應(yīng)在 病情穩(wěn)定允許的情況下,協(xié)助病人翻身 叩背,以利于痰液排出,保持呼吸道通 暢,減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,氣管切開(kāi)的護(hù)理,1、氣管切開(kāi)后要用寸帶固定好氣管套管, 寸帶松緊以僅容1小手指為宜。2、氣管切開(kāi)套管套囊要充好氣,每4h放氣 一次。3、每日早晚用碘伏涂切口
16、周圍皮膚,并更 換無(wú)菌敷料,若有分泌物污染,則隨時(shí) 進(jìn)行局部消毒更換敷料。,,4、定時(shí)吸痰,氣管內(nèi)分泌物多時(shí),每1~2 小時(shí)吸痰一次。5、注意氣管內(nèi)濕化,保證霧化氧氣的吸 入,防止痰痂形成。6、加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日晨晚間護(hù)理,鹽水 擦口腔做好口腔護(hù)理??啥拷o流食或 軟食,嚴(yán)防誤吸。,,2、尿路感染的預(yù)防 對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人,要經(jīng)常沖洗膀
17、胱和清洗會(huì)陰部,消毒尿道口及每天更換尿袋以防止逆行感染。,,3、褥瘡的護(hù)理 要定時(shí)為病人翻身,在骶尾部和其它骨 突出部位墊氣圈或泡沫墊,經(jīng)常按摩受 壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的患者, 要經(jīng)常更換床單、衣服,保持平整干燥 (注意觀察并做好交接班),,4、消化道的護(hù)理 昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于 病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食,消化和吸收大大增 加,
18、所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維 生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)事物,食 物應(yīng)每四小時(shí)由胃管注入,注入的事物 溫度不可過(guò)高或過(guò)低,過(guò)高可引起食道 和胃黏膜燙傷,過(guò)低則引起消化不良性 腹瀉。,,5、口腔及五官的護(hù)理 對(duì)長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者,每天用2~3% 硼酸溶液做口腔護(hù)理,保持口腔清潔、 濕潤(rùn),使病人舒適,預(yù)防口腔感染等 并發(fā)癥。
19、 眼瞼不能閉合的病人,角膜可因干燥而 易發(fā)潰瘍,同時(shí)伴有結(jié)膜炎,應(yīng)涂紅霉 素眼膏或凡士林紗布以保護(hù)角膜。,,腦脊液外漏者,應(yīng)保持耳道、鼻孔清潔,禁止填塞、沖洗及滴藥,避免用力擠鼻涕或腰穿。,,6、高熱的護(hù)理 由于腦外傷累及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞 性高熱,加重腦水腫,還可加重腦脊液 的分泌,使顱內(nèi)壓增加,如果體溫高于 40攝氏度,會(huì)使體內(nèi)各種酶類的活性下
20、 降,造成腦代謝降低甚至停止。降溫可 使腦細(xì)胞耗氧量減少,降低機(jī)體代謝, 有利于腦細(xì)胞的恢復(fù),主要靠冬眠藥物 和物理降溫,同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療, 而感染所致的發(fā)熱,一般來(lái)的較遲,主 要靠抗生素治療,輔以物理降溫。,,7、輸液護(hù)理 在腦損傷急性期,生命體征不平穩(wěn),需 要輸液治療,通過(guò)輸液進(jìn)行抗炎、止血 及脫水等治療。輸液速度不宜過(guò)快,否
21、 則引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑20 %的甘露醇要快速滴入,要求30分鐘內(nèi) 輸完,否則就失去脫水意義,治療中記 錄24小時(shí)出入量。,,8、神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理 昏迷或長(zhǎng)期臥床病人,由于活動(dòng)少,容 易發(fā)生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮,關(guān) 節(jié)長(zhǎng)久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)直而失去正常功能, 所以護(hù)理病人是應(yīng)注意保持肢體的功 能位置,給病人按摩,幫助病人做
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