重型顱腦外傷病人

1、概述,顱腦損傷：多見(jiàn)于交通、工礦等事故，自 然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、 跌倒以及各種銳器、鈍器對(duì)頭 部的傷害；常與身體其他部位 的損傷復(fù)合存在。顱腦損傷可分為：頭皮損傷、顱骨損傷、 腦損傷,顱腦損傷的分級(jí),在醫(yī)學(xué)

2、上分為三個(gè)等級(jí):一級(jí)：即輕度顱腦損傷，過(guò)去稱腦震蕩。 指受傷當(dāng)時(shí)有昏迷，昏迷時(shí)間在30 分鐘以內(nèi)，且顱腦螺旋CT多次掃描 均無(wú)異常者。 包括腦震蕩伴顱底骨折者。,,二級(jí)：中度顱腦損傷。指當(dāng)時(shí)有昏迷，昏 迷時(shí)間大于30分鐘，而小于1小時(shí)， 顱腦螺旋CT檢查有出血或水腫區(qū)者三級(jí)：重度顱腦損傷。指當(dāng)時(shí)昏迷

3、時(shí)間超 過(guò)1小時(shí)甚或持續(xù)昏迷，伴生命體征 紊亂，顱腦螺旋CT提示有出血或水 腫或腦干低密度影像（腦干損傷）,綜述,重度顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理困難，死亡率高，除及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)的、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。,常規(guī)護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察病人的

4、生命體征： 體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征的變化是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現(xiàn)。,常用藥物作用、副作用,1、地高辛： 作用：增加心肌收縮力、減慢心率、較 的利尿作用。 副作用：洋地黃中毒（心律失常、食欲 不振、惡心嘔吐、視力障礙、

5、 黃綠視）,,2、正性肌力藥物： 副作用：強(qiáng)烈的縮血管作用，外滲引起 局部組織壞死；心律失常；血 壓升高、四肢發(fā)涼、消化道粘 膜出血 包括：鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺,,鹽酸腎上腺素：心臟驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的主要搶救用藥；緩解藥物等引起的

6、過(guò)敏性休克；用于因支氣管痙攣所致的嚴(yán)重呼吸困難,,去甲腎上腺素：用于血容量不足所致的心源性休克；用于感染中毒性休克；收縮血管，提高血壓,,多巴胺：少量用于維持心功能，增加腎血流灌注；中量時(shí)增加心肌收縮力及心排血量；大量時(shí)收縮血管，提高血壓（腎臟血管也收縮）,,多巴酚丁胺：作用同多巴胺，還用于提高心率,,3、擴(kuò)血管藥物： 副作用：低血壓、心律失常 包括：硝酸甘油、硝普鈉、利其丁、米

7、 力農(nóng)、凱時(shí)、開(kāi)搏通,,硝酸甘油：擴(kuò)張周圍靜脈，周圍小動(dòng)脈及某些區(qū)域冠狀小動(dòng)脈，可減輕心臟的前后負(fù)荷而用于抗心力衰竭,,硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張藥，對(duì)動(dòng)靜脈直接擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷而緩解心力衰竭副作用：低血壓、氰化物中毒,,4、抗心律失常藥：包括：654-2（山莨菪堿）、異丙腎上腺素 心律平、可達(dá)龍654-2：提高心率。副作用：口干異丙腎上腺素：提高心率；提高收縮壓，

8、 降低舒張壓；松弛氣管平滑肌。 副作用：心率快,,5、糖皮質(zhì)激素：包括：甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松、氫化可 的松具有很強(qiáng)的抗炎，免疫抑制及抗過(guò)敏活性，治療哮喘、支氣管痙攣,,6、洛貝林：中樞性呼吸興奮劑7、利尿劑：速尿（呋塞米）、雙氫克尿塞 安體舒通8、止血藥：止血敏（酚磺乙胺）、

9、 止血芳酸（氨甲苯酸）、 立止血、魚精蛋白 副作用：降低血壓,,2、意識(shí)狀態(tài)： 意識(shí)的改變與腦損傷的輕重密切相關(guān)，在護(hù)理上通過(guò)對(duì)格拉斯評(píng)分來(lái)判斷意識(shí)障礙的程度，為早期診斷治療提供依據(jù)。 傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷。 Glasgow昏迷評(píng)分法評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表

10、示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。,Glasgow昏迷評(píng)分法,一、睜眼反應(yīng)： 能自行睜眼 4分 呼之能睜眼 3分 刺痛能睜眼 2分 不能睜眼 1分,Glasgow昏迷評(píng)分法,二、言語(yǔ)反應(yīng)： 能對(duì)答，定向正確

11、 5分 能對(duì)答，定向有誤 4分 胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答 3分 僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言 2分 不能發(fā)音 1分,Glasgow昏迷評(píng)分法,三、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)： 能按吩咐完成動(dòng)作 6分 刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位 5分

12、 刺痛時(shí)肢體能回縮 4分 刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲 3分 刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展 2分 刺痛時(shí)肢體松弛，無(wú)動(dòng)作 1分,,將意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13~15分者定為輕度，8~12分為中度，3~7分為重度。,,3、瞳孔變化：

13、 正常瞳孔等大等圓，在自然光線下直徑2~5mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。 傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。 雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。 雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷。 有無(wú)間接對(duì)光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷。 排除藥物的

14、影響，如嗎啡、氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品、麻黃堿可使瞳孔散大。,精心護(hù)理,1、呼吸道的護(hù)理1）體位：對(duì)顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予 床頭太高15~30度，頭偏向一側(cè)，有利 于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓， 增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物 返流呼吸道。,,2）吸痰：因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的病人，由 于舌肌松弛、舌根后墜，咳嗽反射消失 使下氣道分泌物積

15、滯，極易出現(xiàn)窒息和 墜積性肺炎等并發(fā)癥，因此在護(hù)理上應(yīng) 尤為注意，除及時(shí)吸收痰液外，還應(yīng)在 病情穩(wěn)定允許的情況下，協(xié)助病人翻身 叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通 暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,氣管切開(kāi)的護(hù)理,1、氣管切開(kāi)后要用寸帶固定好氣管套管， 寸帶松緊以僅容1小手指為宜。2、氣管切開(kāi)套管套囊要充好氣，每4h放氣 一次。3、每日早晚用碘伏涂切口

16、周圍皮膚，并更 換無(wú)菌敷料，若有分泌物污染，則隨時(shí) 進(jìn)行局部消毒更換敷料。,,4、定時(shí)吸痰，氣管內(nèi)分泌物多時(shí)，每1~2 小時(shí)吸痰一次。5、注意氣管內(nèi)濕化，保證霧化氧氣的吸 入，防止痰痂形成。6、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日晨晚間護(hù)理，鹽水 擦口腔做好口腔護(hù)理?？啥拷o流食或 軟食，嚴(yán)防誤吸。,,2、尿路感染的預(yù)防 對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)、留置導(dǎo)尿的病人，要經(jīng)常沖洗膀

17、胱和清洗會(huì)陰部，消毒尿道口及每天更換尿袋以防止逆行感染。,,3、褥瘡的護(hù)理 要定時(shí)為病人翻身，在骶尾部和其它骨 突出部位墊氣圈或泡沫墊，經(jīng)常按摩受 壓部位。對(duì)于尿失禁或出汗多的患者， 要經(jīng)常更換床單、衣服，保持平整干燥 （注意觀察并做好交接班）,,4、消化道的護(hù)理 昏迷三天以上的患者應(yīng)給予鼻飼。由于 病人長(zhǎng)期不能進(jìn)食，消化和吸收大大增 加，

18、所以應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維 生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)事物，食 物應(yīng)每四小時(shí)由胃管注入，注入的事物 溫度不可過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高可引起食道 和胃黏膜燙傷，過(guò)低則引起消化不良性 腹瀉。,,5、口腔及五官的護(hù)理 對(duì)長(zhǎng)期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3% 硼酸溶液做口腔護(hù)理，保持口腔清潔、 濕潤(rùn)，使病人舒適，預(yù)防口腔感染等 并發(fā)癥。

19、 眼瞼不能閉合的病人，角膜可因干燥而 易發(fā)潰瘍，同時(shí)伴有結(jié)膜炎，應(yīng)涂紅霉 素眼膏或凡士林紗布以保護(hù)角膜。,,腦脊液外漏者，應(yīng)保持耳道、鼻孔清潔，禁止填塞、沖洗及滴藥，避免用力擠鼻涕或腰穿。,,6、高熱的護(hù)理 由于腦外傷累及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞 性高熱，加重腦水腫，還可加重腦脊液 的分泌，使顱內(nèi)壓增加，如果體溫高于 40攝氏度，會(huì)使體內(nèi)各種酶類的活性下

20、 降，造成腦代謝降低甚至停止。降溫可 使腦細(xì)胞耗氧量減少，降低機(jī)體代謝， 有利于腦細(xì)胞的恢復(fù)，主要靠冬眠藥物 和物理降溫，同時(shí)給予皮質(zhì)激素治療， 而感染所致的發(fā)熱，一般來(lái)的較遲，主 要靠抗生素治療，輔以物理降溫。,,7、輸液護(hù)理 在腦損傷急性期，生命體征不平穩(wěn)，需 要輸液治療，通過(guò)輸液進(jìn)行抗炎、止血 及脫水等治療。輸液速度不宜過(guò)快，否

21、 則引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑20 %的甘露醇要快速滴入，要求30分鐘內(nèi) 輸完，否則就失去脫水意義，治療中記 錄24小時(shí)出入量。,,8、神經(jīng)功能恢復(fù)的護(hù)理 昏迷或長(zhǎng)期臥床病人，由于活動(dòng)少，容 易發(fā)生肌腱、韌帶退化和肌肉萎縮，關(guān) 節(jié)長(zhǎng)久不動(dòng)也會(huì)強(qiáng)直而失去正常功能， 所以護(hù)理病人是應(yīng)注意保持肢體的功 能位置，給病人按摩，幫助病人做