顱腦外傷護(hù)理ppt課件

1、,,顱腦外傷評(píng)估及護(hù)理,,1,顱腦外傷的概述,顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%-20%，次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位，顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)或合并存在。,2,顱腦外傷的分類,,3,顱腦外傷的評(píng)估,病史的評(píng)估 受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況：如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度，患者當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)逆行性遺忘，有無(wú)口鼻、外耳道出血身體的評(píng)估 局部：頭部有無(wú)破損、血腫的大小，有無(wú)口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生

2、，判斷是開放性或顱底骨折。 全身：意識(shí)、格拉斯哥評(píng)分、瞳孔、肢體活動(dòng)、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征輔助檢查：X線、頭顱CT、MRI心理和社會(huì)支持狀況,4,意識(shí)判斷的方法,護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無(wú)呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，了解患者有無(wú)吞咽、咳嗽及睫毛等反射。,5,意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估,嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，

3、是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；杷禾幱谳^深睡眠，最重的疼痛和言語(yǔ)刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無(wú)明顯改變。深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。,6,格拉斯評(píng)分法,格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）： 臨床較常用

4、，GCS時(shí)傷者的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面所得總分表示意識(shí)障礙程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，12—14分為輕度；9—11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。,7,格拉斯評(píng)分表,睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 定痛

5、動(dòng)作 5 刺激睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 有音無(wú)語(yǔ) 2 異常屈曲 3 不能反應(yīng) 1 異常伸直 2 無(wú)動(dòng)作 1,8,格拉斯評(píng)

6、分注意點(diǎn),睜眼：眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用C代替評(píng)分。持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼，使評(píng)分不能反映實(shí)際病情，但只能按看到的評(píng)。疼痛刺激睜眼，采取周圍性刺激，避免因給予中心性疼痛刺激造成閉眼。,9,格拉斯評(píng)分注意點(diǎn),言語(yǔ)：言語(yǔ)障礙患者言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法測(cè)，用D代替評(píng)分。氣管切開或插管患者言語(yǔ)反應(yīng)用T代替評(píng)分。氣管切開患者堵管按照實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，不能用T代替評(píng)分。,10,格拉斯評(píng)分注意點(diǎn),運(yùn)動(dòng)：如有一側(cè)肢體偏癱的，按健側(cè)

7、肢體進(jìn)行評(píng)分。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同，或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同，按其最好反應(yīng)評(píng)分。評(píng)分按照客觀評(píng)價(jià)，不受主觀影響，刺激強(qiáng)度要足夠。疼痛刺激由輕到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)。疼痛刺激采取中心性刺激，如壓眶；避免因給予周圍性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)進(jìn)行評(píng)分。,11,正常的瞳孔,自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對(duì)稱等大等圓，邊緣整齊對(duì)光反射靈敏 亮光

8、下可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。,12,瞳孔的生理變化,正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時(shí)期，以后隨著生長(zhǎng)發(fā)育，瞳孔會(huì)逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼；交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時(shí)，瞳孔會(huì)擴(kuò)大；副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠等，

9、瞳孔會(huì)變小。,13,瞳孔的觀察,大小形狀對(duì)光反射： 直接反射 間接反射 靈敏 遲鈍 消失,14,觀察瞳孔的方法,檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對(duì)稱。,15,觀察瞳孔的方法,觀察瞳孔要做到及時(shí)一般病情

10、不穩(wěn)定情況下在15～30分鐘觀察一次病情較穩(wěn)定每小時(shí)觀察瞳孔一次中毒病人使用阿托品劑時(shí)，注射前觀察瞳孔，注射后10分鐘觀察一次每次均有記錄，以便對(duì)比。,16,瞳孔變化的意義,臨床多見(jiàn)的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2

11、等藥物，可使瞳孔擴(kuò)大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較,17,肢體活動(dòng)的評(píng)估,肌力的分級(jí)：0~5級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常,18,生命體征的評(píng)估,如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示

12、顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止,19,顱內(nèi)壓增高的評(píng)估,頭痛 是腦外傷常見(jiàn)癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖 啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。視乳頭水腫 出入量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)常用大劑量

13、脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。,20,顱腦外傷的護(hù)理,環(huán)境體位飲食病情觀察對(duì)癥護(hù)理防止顱內(nèi)壓增高引流管護(hù)理心理護(hù)理主要并發(fā)癥護(hù)理　康復(fù)護(hù)理,21,護(hù)理措施,環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。體位：絕對(duì)臥床休息4-6周，盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部，采取頭部抬高 15-30°促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫,顱底

14、骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位，減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。,22,護(hù)理措施,飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過(guò)度到軟食，觀察進(jìn)食時(shí)有無(wú)惡心嘔吐，吞咽功能，有無(wú)嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。,23,護(hù)理措施,病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、格拉斯評(píng)分、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動(dòng)不安等。,24,護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理,頭痛護(hù)理：評(píng)估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及意識(shí)、生命

15、體征及肢體活動(dòng)、顱內(nèi)高壓情況，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂(lè)，全身肌肉放松等。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。,25,護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理,惡心嘔吐護(hù)理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，清潔口腔；嘔吐不止者需暫禁食。,26,護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理,躁動(dòng)護(hù)理：分析躁動(dòng)的因素：有無(wú)發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過(guò)度充盈等；觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動(dòng)或躁動(dòng)轉(zhuǎn)安

16、靜，應(yīng)提高警惕；躁動(dòng)明顯者給予適當(dāng)約束，必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。,27,護(hù)理措施—對(duì)癥護(hù)理,球結(jié)膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無(wú)菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護(hù)角膜,防止角膜潰瘍。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的護(hù)理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺(jué)的恢復(fù)。,28,護(hù)理措施—防顱內(nèi)壓增高護(hù)理,觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高

17、床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量?？刂埔后w攝入量，每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml。避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。使用脫水劑時(shí)觀察尿量及腎功能，并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲出，藥物的作用及不良反應(yīng)。,29,護(hù)理措施—引流管護(hù)理,各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時(shí)，引流袋固定高度為高出腦室

18、平面（平臥位外耳廊上緣）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時(shí)引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動(dòng)情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。,30,護(hù)理措施—心理護(hù)理,關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。,31,護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理,癲癇護(hù)理：按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，按時(shí)服用藥物，避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠，規(guī)律作息，保持情緒穩(wěn)定。合理飲食，保持大便通暢。癲癇發(fā)作時(shí)給

19、予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，避免舌后墜發(fā)生窒息。注意保護(hù)患者，避免過(guò)度用力按壓，以防骨折。,32,護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理,應(yīng)激性潰瘍護(hù)理：觀察嘔吐物及大便的量色及性狀，必要時(shí)留取做隱血試驗(yàn)，消化道出血時(shí)應(yīng)立即使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑使用止血藥物。嚴(yán)密觀察生命體征的變化,預(yù)防出血性休

20、克,同時(shí)禁食。備好血液,并及時(shí)補(bǔ)充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。,33,護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理,腦疝概念： 顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過(guò)解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙等一系列臨床癥狀。,34,護(hù)理措施—主要并發(fā)癥護(hù)理,35,護(hù)理措施—并發(fā)癥護(hù)理,腦疝護(hù)理：觀察顱內(nèi)壓變化，意識(shí)、瞳孔

21、、格拉斯評(píng)分、四肢活動(dòng)及生命體征情況。一旦發(fā)生腦疝，立即抬高床頭，開放氣道，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑使用甘露醇、速尿，急診行頭顱CT檢查，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。,36,護(hù)理措施—康復(fù)期護(hù)理,做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，多傾聽患者的主訴，鼓勵(lì)患者有效活動(dòng)。對(duì)于語(yǔ)言障礙的患者，多聽收音機(jī)，教患者簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，鼓勵(lì)患者發(fā)音。對(duì)于肢體障礙的患者，早期做好肌肉按摩、關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋、外展鍛煉，小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐步過(guò)渡，每次15-20分，每天2-