關(guān)于顱腦外傷護(hù)理查房ppt課件

1、關(guān)于4床顱腦外傷護(hù)理查房,1,查房目的：通過本次查房學(xué)習(xí)顱腦外傷的 相關(guān)知識并能運用相關(guān)知識護(hù) 理患者查房時間：2015-10-19查房地點：ICU參加人員：ICU科全體護(hù)理人員,,2,顱腦外傷解釋,顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮

2、裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。,3,,,,,,病例介紹,4床，曹雙林，患者曹雙林，男，28歲，因"外傷致意識障礙1月"入住我院5病區(qū)，診斷為"重型顱腦損傷、全身多發(fā)骨折、重癥肺炎"，因患者顱腦損傷情況嚴(yán)重，伴重癥肺炎、呼吸功能

3、障礙，為加強監(jiān)護(hù)及治療轉(zhuǎn)入我科。入科時患者神志昏迷，自主呼吸急促，四肢無自主活動；左側(cè)頭部傷口敷料包裹，敷料上滲出大量淡黃色液體；氣管切開處吸氧，吸痰可見較多黃色粘稠痰液；留置胃管、尿管，尿管內(nèi)尿液深黃微渾。查體：體溫36.8℃，脈搏105次/分，呼吸36次/分，血壓88/55mmHg，血氧飽和度100%。持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV-PCV模式，壓力支持 9cmH2O，f 10次/分，Ti 1.6s，PEEP 1cmH2O，PSV,4

4、,,,,,,10cmH2O，吸氣觸發(fā) 3L/分，壓力上升時間 0.1s，F(xiàn)iO2 40%）。艾司洛爾泵入控制心率。神志昏迷，全身消瘦，營養(yǎng)不良。左側(cè)嘴角破潰，有血痂覆蓋。張口、伸舌動作不配合。頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，聞及散在干濕性啰音。腹部凹陷，腹壁柔軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音弱。左上肢石膏外固定，左手指血運可；雙下肢趾甲顏色暗紅，雙側(cè)足背動脈搏動可。?？茩z查：神志淺昏迷GCS評分=E4V1M4=9分；左眼瞼不能閉合，右上肢刺

5、痛回縮；左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑4.0mm，對光反射遲鈍。四肢無自主活動。右上肢伸肌張力增高，右側(cè)肱二頭肌腱反射活躍。雙下肢肌張力低下，雙側(cè)膝反射正常；雙踝內(nèi)翻畸形；雙側(cè)踝反射弱。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側(cè)病理,5,,征未引出。患者全身有大面積紅疹，分布于頸、胸腹、四肢、胸腹部皮疹顏色變紅，局部有細(xì)小白色膿點，局部皮溫高，考慮藥疹合并病毒感染可能性大。近期新加的藥物均陸續(xù)停用，但患者皮疹未見消退。鑒于患者目前

6、痰培養(yǎng)中細(xì)菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，對頭孢吡肟均不敏感，故停用頭孢吡肟，同時將奧美拉唑換成之前使用的國產(chǎn)奧美拉唑。目前患者皮疹已發(fā)展為重癥皮疹合并感染，需積極治療以免延誤病情危及生命，加用爐甘石洗劑外用，西咪替丁抗過敏，加用免疫球蛋白支持治療同時對抗其重癥感染?，F(xiàn)患者有消化道、尿道出血，暫不予激素治療。注意密觀。左眼有黃色膿性分泌物，考慮暴露性角膜炎感染，予左氧氟沙星滴眼液治療；注意維持水電解質(zhì)平衡。既往史：體健，否認(rèn)"

7、高血壓""冠心病"病史，有"肝炎"病史，否認(rèn)"結(jié)核、傷寒"等傳染病史，無其他手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生原籍，無血吸蟲等疫水接觸史；無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、重金屬、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活起居較規(guī)律。無煙酒不良嗜好。無冶游史，無性病史。工作居住環(huán)境一般，能勝任本職工作?；橛罚何椿槲从＜易迨罚焊改附?/p>

8、在，姐姐體健，否認(rèn)家族遺傳病及傳染病史。,6,,,,,護(hù)理查體,診斷如下1.重型顱腦損傷（左側(cè)頂顳葉、右側(cè)額顳葉多發(fā)血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血 彌漫性軸索損傷 左側(cè)顳骨、頂骨多發(fā)骨折 雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后 顱高壓）；2.重癥肺炎 膿毒血癥 呼吸功能障礙；3.雙下肺病變：肺挫傷？；4.尿路感染？；5.電解質(zhì)代謝紊亂；6.肝功能受損；7.左側(cè)肱骨中下段骨折；8.腰1椎體多發(fā)骨折。9應(yīng)激性潰瘍10.營養(yǎng)不良,7

9、,陽性資料,檢驗結(jié)果回報：血常規(guī):紅細(xì)胞計數(shù) 2.88 10^12/L↓、血紅蛋白 76 g/L↓、紅細(xì)胞比容 24.30 %↓、平均血紅蛋白含量 26.20 pg↓、平均血紅蛋白濃度 311 g/L↓、血小板比容 0.09 %↓。尿常規(guī):白細(xì)胞(干化學(xué)) 3+ 、尿蛋白 +- 、潛血 +- 、葡萄糖 1+ 、維生素C 3+ 、鏡檢白細(xì)胞 2┼ 個/HP、鏡檢紅細(xì)胞 0-1 個/HP、鏡檢霉菌孢子 4┼ 個/HP、鏡檢膿細(xì)胞 0-1 個

10、/HP。隱血試驗(胃液):陽性。凝血七項:國際標(biāo)準(zhǔn)比值 1.30 ↑、凝血酶原時間 16.30 秒↑、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物 13.40 mg/L↑、血漿D-二聚體 3.75 mg/L↑。肝功能常規(guī):總蛋白 55.9 g/L↓、白蛋白 31.9 g/L↓、白球比值 1.33 ↓、間接膽紅素 3.3 umol/L↓。電解質(zhì)四項:鉀 3.49 mmol/L↓。曾主任指示：患者消化道、尿道出血，凝血功能無顯著異常，予血凝酶止血治療；尿中仍有大

11、量真菌，尿液渾濁，根據(jù)藥敏結(jié)果予氟胞嘧啶抗真菌治療。,8,,,治療,1.予以吸氧、消炎，促醒、護(hù)腦，護(hù)肝，化痰，抗感染、抗過敏、營養(yǎng)神經(jīng)，補液、改善微循環(huán)等治療。2.定時翻身拍背，良肢位擺放。3.積極防治癲癇、感染、消化道出血、壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等多種并發(fā)癥。4.待病情平穩(wěn)后酌情行康復(fù)治療。5.根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。,9,,,,護(hù)理診斷,針對該患者，運用整體護(hù)理程序制定如下計劃予以實施，并予以效

12、果評價如下：1、P:清理呼吸道無效：與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管切開或呼吸機(jī)應(yīng)用有關(guān)I：1、保持病室清潔、維持室溫18°-22°、濕度50%-60%，避免空氣干燥，每日行空氣負(fù)離子消毒1h。2、協(xié)助患者改變體位，翻身叩背，給予有效排痰，必要時可行體位引流，吸痰護(hù)理。 3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1）及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2）翻身時予以叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3）吸

13、痰前先吸入高流量氧，每次吸痰時間不超過15s。4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑予以氣管內(nèi)滴藥24h，氣道濕化或霧化吸入4-8h/次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。,10,,,護(hù)理,針對該患者，運用整體護(hù)理程序制定如下計劃予以實施，并予以效果評價如下：一、P:清理呼吸道無效：與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管切開或呼吸機(jī)應(yīng)用有關(guān)I：1、保持病室清潔、維持室溫18°-22°、濕度50%-60%，避免空氣干燥，每日行

14、空氣負(fù)離子消毒1h。2、協(xié)助患者改變體位，翻身叩背，給予有效排痰，必要時可行體位引流，吸痰護(hù)理。 3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1）及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2）翻身時予以叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰時間不超過15s。4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑予以氣管內(nèi)滴藥24h，氣道濕化或霧化吸入4-8h/次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。5）做好氣管切開護(hù)理。6）鼻飼時宜抬高床頭，進(jìn)食1h

15、內(nèi)不要搬動患者，防止食物反流進(jìn)氣道。 O：患者未出現(xiàn)窒息、痰液堵塞。,11,,,二、P:氣體交換受損：與痰液粘稠、呼吸急促，氣管導(dǎo)管有關(guān)I：1、及時清理呼吸道，有效排痰護(hù)理，必要時可行體位引流，吸痰等護(hù)理。。 2、做好氣管切開護(hù)理：1）、病房空氣要新鮮、清潔。 2）、嚴(yán)密觀察有無活動性出血、皮下氣腫。3）、氣管切開周圍的紗布，每日更換2次。分泌物多時要隨時更換。4）、每日消毒氣管內(nèi)套管4次，有痰液堵塞隨時消毒，

16、遵醫(yī)囑霧化吸入。5）、吸痰動作要輕柔，吸痰前后給病人高流量吸氧，一次不要超過15秒。6）、吸痰物品應(yīng)保持無菌，吸痰管吸一次更換一根，吸痰后用濕紗布覆蓋套管口。7）、氣管切開后要定期做痰培養(yǎng)和藥物過敏試驗。8）、病人有吞咽反射，痰量不多，可試堵管，堵管48小時后，病人無呼吸困難，無缺氧征象，可拔管。O：1、患者血氧飽和度維持在正常范圍。 2、肺部聽診無痰鳴音。,12,,,三、P:腦組織灌注量改變：與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的

17、損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)I：1、病情允許下，抬高床頭15°-30°。 2、密切注意患者生命體征的動態(tài)變化，面色、意識、瞳孔變化并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄患者對外界刺激的反應(yīng)。有異常及時發(fā)現(xiàn)，及時報告，及時處理。記錄24小時出入量。 3、遵醫(yī)囑予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。 4、避免護(hù)理不當(dāng)，促使顱內(nèi)壓升高。 5、對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。O：1、GCS評分增高。

18、2、患者未出現(xiàn)并發(fā)癥狀。,13,,,四、P:潛在并發(fā)癥：感染性休克I：1、嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護(hù)理操作；做好口腔護(hù)理、會陰護(hù)理。 2、翻身叩背，行有效排痰護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎。 3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 4、密切注意患者病情動態(tài)變化，及時準(zhǔn)確詳盡的記錄。 5、按常規(guī)加強患者引流管的護(hù)理，防止泌尿系感染。 6、盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機(jī)體抵抗力。O：1、局部感染得以控制。2、患者目前未出現(xiàn)感染

19、性休克。,14,,,五、P:有靜脈血栓的危險I：1、PICC護(hù)理：不輸液的情況下每周沖管一次，需輸液者則輸液前后需沖管。（1）、沖管： a.該操作可防止血液返流到導(dǎo)管而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。 b.沖管所需液體：用生理鹽水沖管/用稀釋肝素水封管 c.沖管必須用脈沖方式，并作正壓封管，不應(yīng)用靜脈點滴或普通靜脈推 方式替代。 d.禁止使用小于10ML的注射器沖管、給藥。不可用高壓沖管，以免造成導(dǎo)管

20、破裂(2)、敷貼： a.換藥過程嚴(yán)格無菌，使穿刺點完全置于敷貼的無菌保護(hù)下，敷貼必須保持清潔干燥。 b.通常每周更換一次敷貼，如敷貼松脫、卷曲或潮濕時立即更換。 c.換藥時應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄刻度，自下而上拆除原有貼膜，避免牽動導(dǎo)管。 d.如因為對透明貼膜過敏等原因，應(yīng)相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時間。,15,2、下肢深靜脈血栓的預(yù)防：經(jīng)常做下肢的屈伸活動，可以調(diào)動小腿泵的作用，增加靜脈血的流速，有利于下肢血的回流；或每日行下肢肌

21、肉按摩，從小腿遠(yuǎn)端開始，這樣能加強血液流動。O：患者目前未出現(xiàn)靜脈血栓臨床癥狀。,16,六、P:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量I：1、給予高熱量高蛋白高維生素流質(zhì)飲食 2、遵醫(yī)囑予以靜脈補充水電解質(zhì)及微量元素等，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)。 3、向患者家屬行健康宣教，做好飲食指導(dǎo)。O：1、患者體重未出現(xiàn)明顯減輕。 2、患者血紅蛋白較前增加。,17,七、P:

22、組織完整性受損I：1、予以氣墊床，定時翻身，保持床單位的整潔干凈，做到“七勤”。 2、協(xié)助患者體位改變時要避免托拉患者而產(chǎn)生摩擦，使用柔軟的翻身枕。 3、患者皮膚破損處予以換藥，遵囑予以賽膚潤噴霧涂抹。 4、填寫壓瘡高危預(yù)警記錄本，準(zhǔn)確及時記錄、及時觀察并予以評價護(hù)理效果。 5、防止皮膚的二次損傷。 6、做好排泄護(hù)理。,18,7、改善患者營養(yǎng)狀況，宜進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物及富含微量元素、維生素食物。

23、 8、對患者及其家屬做好健康教育，讓他們認(rèn)識到壓瘡的危害及預(yù)防壓瘡的重要性。O：1、患者外院帶入壓瘡已基本愈合。 2、患者未出現(xiàn)新的壓瘡。,19,八、P:焦慮I：1、向患者家屬詳細(xì)講解治療及護(hù)理的作用，打消患者家屬的顧慮。 2、醫(yī)患、護(hù)患建立良好的關(guān)系，及時了解患者家屬的心理動態(tài)變化，并及時予以開解和解決。 3、多立于患者及家屬的角度考慮問題，了解患者及家屬的需求予以滿足。 4、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知

24、識，樹立患者及家屬對此種疾病治療的信心，增加家屬的配合度。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者及家屬，同他們一起制定康復(fù)護(hù)理計劃，讓患者及家屬感受到所有的醫(yī)護(hù)人員都在支持他，從而樹立信心，積極參與康復(fù)。,20,5、每日查房，及時告知患者及家屬病情的動態(tài)變化，讓患者及家屬感受到醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。6、虛心接受患者及家屬提出的建議及意見，并妥善解決。O：1、患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員無意見。 2、患者及家屬能積極樂觀的面對。,21,九、P:有肢體廢用性的可能

25、I：1、保持肢體良肢位：防止關(guān)節(jié)攣縮和足下垂，包括仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位。2、關(guān)節(jié)被動活動：全身關(guān)節(jié)每天1-2次的被動活動，每個關(guān)節(jié)活動3-4次，活動時手法輕柔、緩慢，避免疼痛及骨化的產(chǎn)生。 3、在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。O：1、患者未見明顯的肌肉攣縮。 2、患者肢體廢用癥狀減輕。。,22,十、P:潛在并發(fā)癥：腦疝、便秘、癲癇I：1、發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀．予脫水藥物（甘露醇）快速滴入，以降低顱內(nèi)

26、壓力。2、迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便進(jìn)行手術(shù)治療。 3、呼吸停止：人工呼吸，迅速進(jìn)行氣管插管，以呼吸機(jī)進(jìn)行人工吸氧。情況緊急時配合醫(yī)師先做腦室穿刺臨時降低顱內(nèi)壓4、抬高床頭、保持呼吸道通暢：吸氧，吸痰，心肺復(fù)蘇；確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行、建立輸液通路，5、對顱內(nèi)壓增高病人一般禁忌腰穿和高壓灌腸。,23,6、按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理護(hù)理：臥位：取頭高位 15-30 度，以利顱腦靜脈回流；昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或

27、側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出。7、保持大便通暢，三日無大便時，遵醫(yī)囑予以開塞露通便，注意動作輕柔。8、鼓勵多食膳食纖維類食物，促進(jìn)胃腸道蠕動。9、遵囑使用促胃腸動力等藥物。10、癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，遵醫(yī)囑應(yīng)選用足量、 靜脈注射、速效、副作用小的藥物，及時終止癲癇的發(fā)作。,24,11、幫病人松開衣扣和褲帶。12、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸痰清除呼吸道的分泌物。持續(xù)低流量吸氧。13、口腔內(nèi)放置牙墊或用紗布包裹的

28、壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰，同時避免舌后墜影響呼吸，發(fā)生窒息。14、保護(hù)病人，以免碰傷，護(hù)理時避免用力過大，防止病人肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。15、按醫(yī)囑按時、按量服藥，不能隨意減藥或停藥。,25,16、生活要有規(guī)律，保持良好的心態(tài)，避免癲癇發(fā)作的誘因。合理搭配飲食，注意營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。癲癇發(fā)作時，要采取積極的措施，避免發(fā)生意外。O：1、目前為出現(xiàn)顱高壓癥狀。 2、患者大便1-3天一次。