《外科學(xué)麻醉》ppt課件

1、《外科學(xué)》麻 醉(anesthesia),第一節(jié) 緒 論,古代鎮(zhèn)痛術(shù),心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳,第一節(jié),1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。

2、 作者：Robert Hinckley，1882年,William T. G. Morton (1819-1868),第一節(jié),麻醉定義,麻醉的最基本任務(wù)在于消除手術(shù)所致的疼痛問(wèn)題。,第一節(jié),,,,臨床麻醉Clinical Anesthesia,危重病醫(yī)學(xué)First-aid and Resuscitation & Intensive Care,疼痛治療Pain management,現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthe

3、siology,第一節(jié),臨床麻醉的定義 應(yīng)用藥物或其他技術(shù)暫時(shí)使病人意識(shí)喪失，或即使意識(shí)存在但對(duì)疼痛無(wú)感知，以保證手術(shù)、診斷及治療操作能夠安全、順利地進(jìn)行。,第一節(jié),,安全,第一節(jié),局部浸潤(rùn)麻醉,第一節(jié),第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,手術(shù)有大小、麻醉無(wú)大小,一、麻醉前病情評(píng)估,ASA 病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率,*急癥病例注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。,第二節(jié),二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),糾正或改善病理生理狀態(tài)： 改善

4、營(yíng)養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 血壓<180/100mmHg 停止吸煙至少2周 血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備，取得病人理解、信任和合作胃腸道的準(zhǔn)備 成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí) 小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時(shí)，禁飲2-3小時(shí) 飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時(shí)，宜清醒氣管內(nèi)插管麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備：麻醉選擇：自己最熟悉的

5、方法和藥物,第二節(jié),(一)麻醉前用藥目的：消除病人對(duì)手術(shù)的緊張、焦慮及恐懼心情 鎮(zhèn)靜(sedation)、催眠(hypnosis)提高痛閾、緩和和解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺體的分泌功能；消除不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。,三、麻醉前用藥,第二節(jié),(二)藥物選擇：全麻：鎮(zhèn)靜藥＋抗膽堿藥一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者，用藥量應(yīng)減少；年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增。麻醉前用一

6、般在麻醉前30－60分鐘肌肉注射。特殊情況: 心動(dòng)過(guò)速者、甲亢病人、高熱、暑天或炎熱地區(qū)，不用或少用抗膽堿藥；用東莨菪堿；,三、麻醉前用藥,第二節(jié),三、麻醉前用藥,(三)常用藥物：,第二節(jié),三、麻醉前用藥,(三)常用藥物：安定鎮(zhèn)靜藥：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯類(butyrophenone);酚噻嗪類(phenothiazine)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、異丙嗪催眠藥：巴比妥類（phenobarbital,pe

7、ntobarbital)鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗膽堿藥：阿托品(atropine),東莨菪堿(scopolamine)麻醉前的特殊用藥: 支氣管哮喘---氨茶堿 過(guò)敏史者-----苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 糖尿病-------胰島素(insulin),第二節(jié),第三節(jié)全身麻醉,全身麻醉定義,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑

8、制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。,第三節(jié),基本概念,全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。全身麻醉的特點(diǎn)：病人意識(shí)消失基本要求：鎮(zhèn)靜（遺忘）、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制反射。全麻分期：麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒（應(yīng)常規(guī)送恢復(fù)室）　　　　　　（飛機(jī)起

9、飛、平飛、降落）全麻分類：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。,第三節(jié),第三節(jié)主要內(nèi)容,一、全身麻醉藥：吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉輔助用藥二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實(shí)施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,第三節(jié),（一）吸入麻醉藥（inhalational anesthetics),1、理化性質(zhì)與藥理性能2、影響肺泡藥物濃度的因素3、代謝與毒性4、常用吸入麻醉藥,第三節(jié),常用吸

10、入麻醉藥分類氣體麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時(shí)經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性麻醉藥：在室溫和一個(gè)大氣壓下為液態(tài)，使用時(shí)經(jīng)過(guò)麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。,蒸發(fā)罐,,第一節(jié),,第三節(jié),1、吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能,血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在血液中的溶解度油/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥在橄欖油中的溶解度最低肺泡有效濃度（MAC，minimum

11、alveolar concentration）：吸入麻醉藥的強(qiáng)度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí),能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。,第三節(jié),血/氣分配系數(shù)（λ）,定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉藥的分壓在血液相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。,第三節(jié),吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值,,,,第三節(jié),定義：在密閉的容器內(nèi)，吸入麻醉

12、藥的分壓在橄欖油相和空氣相間相等時(shí)，容器內(nèi)血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的氣態(tài)體積濃度之比。,油/氣分配系數(shù)（λ）,第三節(jié),分配系數(shù)越小、麻醉作用強(qiáng)度越小。,油/氣分配系數(shù)及意義,第一節(jié),第三節(jié),吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值,,,,第三節(jié),吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度用最低肺泡氣有效濃度（Minimum Alveolar Concentraiton,MAC)表示：在一個(gè)大氣壓下，50%的病人在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)的最低肺泡氣濃度。即：

13、吸入麻醉藥作用強(qiáng)度的半數(shù)有效量（ED50)。,吸入麻醉藥的麻醉作用強(qiáng)度,第三節(jié),吸入麻醉藥的理化性質(zhì),第三節(jié),MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān),,,第三節(jié),吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn),第三節(jié),2、影響肺泡藥物濃度的因素,肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI ）代表肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有：通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃

14、度差（FA-V）：,第三節(jié),3、代謝與毒性,吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場(chǎng)所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過(guò)程。一般來(lái)說(shuō)代謝率越低，其毒性越低。對(duì)慢性腎功能不全或用過(guò)酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。,第三節(jié),吸入麻醉藥的理化性質(zhì),,,第三節(jié),4、常用吸入麻醉藥,第三節(jié),第三節(jié),恩氟烷,MAC為1.70vol%，常用濃

15、度0.5% ～ 2%，約2%－5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F－有腎毒性。深麻醉時(shí)腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。,第三節(jié),異氟烷,MAC為1.15%。對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用，并有冠脈竊流的可能。對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響。對(duì)外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。,第三節(jié),七氟烷,肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時(shí)所需時(shí)間為32秒。麻醉后清醒迅速，清醒時(shí)間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。蘇醒過(guò)程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率

16、低。但在鈉石灰中和溫度升高時(shí)可發(fā)生分解。有芬香氣味，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時(shí)，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。,第三節(jié),地氟烷,麻醉性能較弱?！AC為6.0%-7.25%FA/FI也容易達(dá)到平衡。幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。,第三節(jié),氟烷,麻醉效能較強(qiáng),其MAC為0.77vol%，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時(shí)所需時(shí)間約30分鐘。20%在肝內(nèi)代謝。三氟乙酸對(duì)肝有一定損害（氟烷性肝炎）。增加心肌對(duì)外源性兒茶酚

17、胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。,第三節(jié),（二）靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics),靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenous anesthetics）。其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快，對(duì)呼吸道無(wú)刺激，無(wú)環(huán)境污染。,第三節(jié),硫噴妥鈉（thiopental sodium）,強(qiáng)堿性（pH10-11），不易與酸性藥物混合，常用濃度為2.5%；靜

18、脈注射后，首先到達(dá)血管豐富的腦組織，繼而分布到肝腎等臟器，并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存?？山档湍X代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓。是顱腦手術(shù)麻醉時(shí)的主要藥物。對(duì)呼吸中樞有選擇性抑制作用；有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用。有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；是良好的抗驚厥藥；皮下注射可引起組織壞死，動(dòng)脈內(nèi)注射可引起動(dòng)脈痙攣、劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死。,第三節(jié),氯胺酮（ketamine),意識(shí)與感覺(jué)的分離現(xiàn)

19、象，稱為分離麻醉(dissociative anesthesia)鎮(zhèn)痛作用顯著。心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn)；眼外肌張力增加，眼內(nèi)壓增加；下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；呼吸可有短暫的抑制； 高血壓、心功能不全、休克病人以及顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓增高的病人忌用；肺動(dòng)脈高壓病人禁忌使用；顱內(nèi)壓增加者不宜應(yīng)用；唾液分泌分泌和淚水常顯著增多；適用于燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，特別適合于小兒麻醉?？梢鹨贿^(guò)性呼吸暫停，幻覺(jué)、惡夢(mèng)及精神癥

20、狀、復(fù)視。,第三節(jié),可引起一過(guò)性呼吸暫停，幻覺(jué)、惡夢(mèng)及精神癥狀、復(fù)視。,第三節(jié),依托咪酯（etomidate),為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾乎無(wú)不良影響；適用于年老體弱和危重病人的麻醉。常選擇用來(lái)作為有心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo)。對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制。約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處?kù)o脈疼痛。,第三節(jié),羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate, γ-OH）,具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，

21、毒性甚?。灰痤愃谱匀凰叩臓顟B(tài)。注射后可使血壓升高，脈搏變慢，唾液分泌增多；有高血壓者禁忌使用；促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞或紅細(xì)胞內(nèi)，注意補(bǔ)鉀。致幻劑,第三節(jié),丙泊酚（propofol）,室溫下呈油狀，不易溶于水，臨床制劑是其乳劑。起效快，蘇醒快而完全，無(wú)興奮現(xiàn)象，無(wú)蓄積作用，無(wú)毒性作用。維持時(shí)間僅為3－10分鐘，停藥后蘇醒快而完全。用于門(mén)診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。,第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),第三節(jié),保命（古老的

22、麻醉：麻沸散、酒精、放血……）,早期吸入麻醉（乙醚的應(yīng)用，1846-10-16）,鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼……）,肌松（箭毒的應(yīng)用，1942-6-23）,復(fù)合麻醉,全身麻醉的發(fā)展,電腦自動(dòng)化控制,第三節(jié),（三）肌肉松弛藥（muscle relaxants),肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺(jué)消失，也不產(chǎn)生遺忘作用?！　〖∷伤幉粌H便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來(lái)的危害。,第三節(jié),使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀

23、態(tài)。首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。,去極化肌松藥,神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，沒(méi)有肌纖維成束收縮。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。,非去極化肌松藥,與過(guò)量乙酰膽堿作用相似但其持續(xù)時(shí)間卻較久,和乙酰膽堿與受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合具有明顯的劑量依賴性,第三節(jié),2、常用肌松藥,琥珀膽堿（司可林）,去極化肌松藥,筒箭毒（管箭毒）洋庫(kù)溴銨（潘可羅寧）維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可羅寧）阿曲庫(kù)

24、銨（卡肌寧）羅庫(kù)溴銨順式阿曲庫(kù)銨,非去極化肌松藥,第三節(jié),琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline）,①在肌開(kāi)始松弛前，常有肌震顫； ②新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用；③下列情況作用時(shí)間可能延長(zhǎng)：肝功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常④下列情況應(yīng)減量使用：⑴放射線照射；⑵與普魯卡因合用；⑤琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)

25、傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停。⑥眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿,第三節(jié),筒箭毒堿（管箭毒堿）（tubocurarine）,①最早使用②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無(wú)力患者禁用。,第三節(jié),泮庫(kù)溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）,①肌松作用強(qiáng)、作用時(shí)間也較長(zhǎng)。②40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。③有釋放組胺作用。哮喘和

26、重癥肌無(wú)力患者禁用。,第三節(jié),維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可羅寧）（pancuronium）,①肌松作用強(qiáng)，為泮庫(kù)溴銨的1-1.5倍。②主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。,第三節(jié),阿曲庫(kù)銨（atracurium）,①可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動(dòng)過(guò)速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣。②主要通過(guò)霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄?！　】捎糜趪?yán)重肝功能障礙者。,第三節(jié),3、應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),

27、①保持呼吸道通暢；②不能單獨(dú)應(yīng)用；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；④體溫降低可延長(zhǎng)肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用。⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力，禁忌使用非去極化肌松藥。⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過(guò)敏體質(zhì)者慎用。,第三節(jié),膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿樣受體興奮所致的不

28、良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長(zhǎng)效肌松藥時(shí)，由于拮抗劑作用時(shí)間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。應(yīng)通過(guò)多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗(yàn)、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動(dòng)脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。,補(bǔ)充：應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng),第三節(jié),（四）麻醉輔助用藥,地西泮（安定）咪達(dá)唑侖（咪唑安定）異丙嗪（非那根）氟哌利多（氟哌啶）,

29、麻醉鎮(zhèn)靜藥,嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞分太尼,麻醉鎮(zhèn)痛藥,第三節(jié),地西泮（安定，diazepam）: 具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、遺忘及抗驚厥作用。咪達(dá)唑侖（咪唑安定，midazolam） 鎮(zhèn)靜催眠作用約為地西泮的1.5-2倍，其順行性遺忘作用與劑量有關(guān)。 　 起效較快，半衰期較短。異丙嗪（非那根，promethazine） 　　常與哌替啶合用（度非合劑）。氟哌利多（氟哌啶，dro

30、peridol）　　 常與芬太尼按50:1配成合劑（氟芬合劑）。,麻醉鎮(zhèn)靜藥,第三節(jié),嗎啡 有組胺釋放作用而引起支氣管痙攣。 對(duì)心肌無(wú)明顯抑制作用。哌替啶 鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用?！　　?duì)心肌有明顯抑制作用。芬太尼 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘。 對(duì)呼吸有抑制作用。　　臨床最為常用。,麻醉鎮(zhèn)痛藥,第三節(jié),二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用,（一）氣源（二

31、）蒸發(fā)器（三）呼吸環(huán)路系統(tǒng) 1、開(kāi)放式和無(wú)活瓣裝置法：如開(kāi)放滴醚法，Ｔ型管裝置 ，F(xiàn)lagg罐法,吸氣和呼氣均與大氣交通 2、半緊閉式或半開(kāi)放式（簡(jiǎn)單活瓣裝置法） 3、密閉式：來(lái)回吸收閉式裝置和循環(huán)吸收密閉工裝置（四）麻醉呼吸器,第三節(jié),第三節(jié),三、氣管內(nèi)插管術(shù),氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation)是將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。目的：麻醉期間

32、保持病從呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液。進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄；便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用。另外，麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)，而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行，適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)；,第三節(jié),主要內(nèi)容,（一）經(jīng)口腔明視插管（二）經(jīng)鼻腔盲探插管（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,第三節(jié),氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、下頜關(guān)節(jié)脫位；喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟

33、骨脫位；劇烈咳嗽、憋氣、喉支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣管呼吸阻力增加（過(guò)細(xì)、過(guò)軟、壓迫、扭折）；插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張；導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，術(shù)后肺部產(chǎn)發(fā)癥。,第三節(jié),四、全身麻醉的實(shí)施,全身麻醉的誘導(dǎo)（induction of anesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。吸入誘導(dǎo)法（開(kāi)放點(diǎn)滴法、面罩吸入法）靜脈誘導(dǎo)法全身麻醉的維持　　

34、　吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合全身麻醉,第三節(jié),目的：在保證病人安全的前提下，為病人提供最舒適的手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費(fèi)用。復(fù)合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）靶濃度控制輸注（Target－controlled Infusion, TCI)靜吸復(fù)合麻醉,復(fù)合全身麻醉,第三節(jié),四、全身麻醉的實(shí)施,全身麻醉深度的

35、判斷　　　乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以對(duì)意識(shí)、痛覺(jué)、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過(guò)程，即全麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過(guò)程。第I期（鎮(zhèn)痛期）第II期（興奮期）第III期（手術(shù)麻醉期）：又分為四級(jí)第IV期（延髓麻醉期）“術(shù)中知曉”循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志。,第三節(jié),五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理,反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足（hypoventilation）低氧血癥低血

36、壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥,第三節(jié),反流與誤吸,原因：病人意識(shí)消失、賁門(mén)松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時(shí)機(jī)：麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。預(yù)防：擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。處理：飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、催吐或置胃管、抗吐抗酸、清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔。　清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗

37、。后果：急性呼吸道梗阻（窒息）、吸入性肺炎（誤吸綜合征）,第三節(jié),反流與誤吸,誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%。肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān)，吸入量越大，pH越低，肺損傷越重。主要措施：減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液的pH，降低胃內(nèi)壓，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù)。,第三節(jié),呼吸道梗阻,分類：以聲門(mén)為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）最常見(jiàn)原因：舌后墜、咽喉部

38、積存分泌物處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、最驚險(xiǎn)：喉水腫、喉痙攣處理：除去誘因（淺麻醉、缺氧或局部刺激）、加壓給氧緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開(kāi)。下呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物，或支氣管痙攣處理：吸凈分泌物、解痙,第三節(jié),鼻咽通氣道,口咽通氣道,面罩,第三節(jié),口咽通氣道,,舌后墜,,第三節(jié),通氣量不足（hypoventilation）,主要是呼吸抑制主要表

39、現(xiàn)為CO2潴留或(和)低氧血癥。,第三節(jié),第六節(jié),低氧血癥,吸空氣時(shí)，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2<90mmHg即可診斷為低氧血癥。常見(jiàn)原因：?、俾樽頇C(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過(guò)低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻?！、趶浬⑿匀毖酢、鄯尾粡垺、苷`吸?、莘嗡[,第三節(jié),低血壓(hypotension),麻醉期間收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或絕對(duì)值低于80m

40、mHg者應(yīng)及時(shí)處理。臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒。最常見(jiàn)原因：麻醉過(guò)深、缺氧、術(shù)中失血過(guò)多、迷走神經(jīng)反射。其他：過(guò)敏反應(yīng)、心肌收縮功能障礙。處理：減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常。必要時(shí)使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥。,第三節(jié),高血壓(hypertension),舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。常見(jiàn)原因：　最常見(jiàn)原因：麻醉過(guò)淺、通氣不足（早期） 其他：原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性

41、醛固酮增多癥 ①與并存疾病有關(guān)； ?、谂c手術(shù)、麻醉操作有關(guān)； 　③通氣不足引起CO2蓄積； ?、芩幬锼卵獕荷?，如氯胺酮。,第三節(jié),心律失常(arrhythmia),心動(dòng)過(guò)速：麻醉過(guò)淺、低血容、貧血及缺氧心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯，無(wú)需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)積極治療。,第三節(jié)

42、,高熱(hyperthemia) 、抽搐和驚厥,機(jī)體中心體溫高于38℃。最易見(jiàn)于小兒，特別是嬰幼兒。可引起抽搐和驚厥。處理：吸氧、物理降溫（重點(diǎn)頭部）。警惕惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1℃)，可超過(guò)42℃，死亡率很高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國(guó)家的發(fā)病率稍高，而國(guó)人極其罕見(jiàn)。,第三節(jié),低 溫(hypothemia),機(jī)體中心體溫高于36 ℃。臨床常

43、見(jiàn)。原因：體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫(kù)血和液體。影響：凝血功能障礙、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲。麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷。低于32℃常見(jiàn)心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。低于28 ℃極易發(fā)生心室纖顫。預(yù)防：保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保溫、,第三節(jié),麻醉蘇醒延遲：　 定義：全身麻醉后超過(guò)2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)，排除昏迷?！?常見(jiàn)原因：麻醉藥物過(guò)量、低溫、肝腎功能障礙、

44、低氧血癥、　　　　　　 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常?！　?處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，對(duì)癥處理?！　　』杳裕?定義：大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。 處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，查明原因?qū)ΠY處理，等待恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡： 定義：各種原因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡。 基本臨床表現(xiàn)：意識(shí)、自

45、主呼吸和反射弧經(jīng)過(guò)腦干的深反射均消失。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,第六節(jié),第三節(jié),全身麻醉的主要優(yōu)缺點(diǎn),第七節(jié),第三節(jié),定義： 用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周?chē)窠?jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。（廣義與狹義）特點(diǎn)： 局麻是一種簡(jiǎn)便易行、安全有行、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，但也可干擾重要器官的功能。,第四節(jié)　局部麻醉(local ansthesia

46、 , regional anesthesia),一、局麻藥的藥理,化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類：按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類： 酯 類：普魯卡因（奴佛卡因）、丁卡因（地卡因） 酰胺類：利多卡因（賽羅卡因）、布比卡因、羅派卡因按作用時(shí)效分類：　 長(zhǎng)效：布比卡因、羅哌卡因、丁卡因、依替卡因　　中效：利多卡因、丙胺卡因　　短效：普魯卡類、氯普魯卡因,第四節(jié),一、局麻藥的藥理,理化性質(zhì)與麻醉特性離解常數(shù)(pKa)： 起效時(shí)間：pK

47、a愈大，離子部分愈多，它不易透過(guò)神經(jīng)鞘和膜。 彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性與阻滯效能：脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時(shí)間：游離狀態(tài)的起麻醉作用。結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)。,第四節(jié),一、局麻藥的藥理,吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除 吸收：①藥物劑量: 血藥峰值濃度(Cmax) 一次用藥的限量。②作用部位（血供）；③局麻藥的性能；血管擴(kuò)張,蛋白結(jié)合；④血管收縮藥。分布：首先分布于血液灌注良好的器官

48、。生物轉(zhuǎn)化及排泄： 酯類：假性膽堿酯酶，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠　　　酰胺類：肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。,第四節(jié),局麻藥的毒性反應(yīng),定義：當(dāng)濃度超過(guò)一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。 常見(jiàn)原因 ?、倬致樗庍^(guò)量；②誤注入血管；③血液供應(yīng)豐富部位注射而又未加用縮血管藥物；④病人體質(zhì)狀態(tài)。如高熱、惡病質(zhì)、休克、老年臨床表現(xiàn)：輕度、中度、重度處理：停藥、吸氧、鎮(zhèn)靜、氣管插管、人工呼

49、吸 心臟毒性：劑量為中樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量的3倍以上。 　布比卡因?qū)е滦呐K毒性而引起的心臟心律失常復(fù)蘇困難。預(yù)防：①限定局麻藥安全劑量；②根據(jù)情況適宜減量；③注藥前必須抽吸；④加入適量腎上腺素；⑤麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。,第四節(jié),局麻藥的過(guò)敏反應(yīng),定義：只占其不良反應(yīng)的2%.臨床常將腎上腺素反應(yīng)誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)。酯類略多，酰胺類罕見(jiàn)。,第四節(jié),常用局麻藥,酯類普魯卡因(procaine,novocaine,plancocain

50、e)： 脂溶性低，穿透力和彌散力較差。 　常用于局部浸潤(rùn)麻醉。 　不能用于表面麻醉，很少用于較粗大神經(jīng)如臂叢的阻滯。 一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)： 麻醉效能是普魯卡因的10倍，毒性也較大。 　 不用于局部浸潤(rùn)麻醉。 　一次限量40mg。,第四節(jié),常用局麻藥,酰胺類

51、利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)： 起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)、無(wú)明顯擴(kuò)張血管作用。 　是臨床應(yīng)用最廣泛的局麻藥。 一次限量400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麥卡因或馬卡因（marcaine)： 強(qiáng)而長(zhǎng)效。透過(guò)胎盤(pán)量少，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響小。 　一次限量150mg。不用于表面麻醉，極少用于

52、局部浸潤(rùn)麻醉。羅哌卡因(ropivacaine)： 脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。 　低濃度時(shí)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯相分離明顯?！　　?對(duì)心臟毒性比布比卡因小?！　?　一次限量200mg。,第四節(jié),常用局麻醉藥比較,*此系列成人劑量，使用時(shí)還應(yīng)根據(jù)具體病人、具體部位決定,第四節(jié),常用五種局麻藥的主要性能比較,第四節(jié),二、局麻方法,表面麻醉（topical anesthesia)局部浸

53、潤(rùn)麻醉(local infiltration anesthesia)　 注意事項(xiàng)：①注意抽吸；②每次不超過(guò)限量；③粗大神經(jīng)加大劑量和濃度；④防止針干彎曲或折斷；⑤實(shí)質(zhì)性臟器和腦髓無(wú)痛覺(jué)不必注藥；⑥感染或腫瘤部位不宜使用。區(qū)域阻滯　優(yōu)點(diǎn)①避免直接穿刺病理組織或腫瘤；②小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)。神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 　頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯,第四節(jié),第四節(jié),表面麻醉,第四節(jié),粘膜,神經(jīng)末梢,局麻藥,,,,第四節(jié),局部浸潤(rùn)麻醉,第四節(jié),

54、第四節(jié),區(qū)域阻滯,第四節(jié),神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯,第四節(jié),神經(jīng)叢阻滯,頸叢: C1-4　淺叢、深叢　易發(fā)生并發(fā)癥： ①高位硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動(dòng)脈刺傷出血臂叢：C5－8，T1鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路：優(yōu)點(diǎn)：易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸 　缺點(diǎn)和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下 腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路

55、 優(yōu)點(diǎn)：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯肋間神經(jīng) 并發(fā)癥：氣胸、毒性反應(yīng),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),第四節(jié),定義： 蛛網(wǎng)膜下阻滯（spinal anesthesia） 硬膜外阻滯（epidural block,　anesthesia） 脊麻－硬膜外聯(lián)合（combined spinal-epidural,CSE）,第五節(jié)　椎管內(nèi)麻醉(intrathecal anesthesia),一、

56、椎管內(nèi)解剖與生理,椎管內(nèi)解剖 脊柱的構(gòu)成及生理彎曲、脊椎的結(jié)構(gòu)、韌帶、脊髓、脊膜與腔隙、骶管(sacral canal)椎管內(nèi)生理 蛛網(wǎng)膜下腔的生理、硬膜外腔生理、硬膜外腔的壓力、脊神經(jīng)根及體表標(biāo)志,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,腦脊液藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響,第五節(jié),腦脊液,容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1

57、.003-1.009壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,第五節(jié),藥物作用部位,蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面；　 用量小、濃度高。 硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面； 麻醉平面：皮膚痛覺(jué)消失的范圍；體表解剖標(biāo)志。,第五節(jié),麻醉平面與阻滯作用,

58、麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍。交感神經(jīng)＞感覺(jué)神經(jīng)＞交感神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序　交感神經(jīng)－冷覺(jué)－溫覺(jué)（消失）－溫度識(shí)別覺(jué)－鈍痛覺(jué)－銳痛覺(jué)－觸覺(jué)消失－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺(jué)消失,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響,對(duì)呼吸的影響對(duì)循環(huán)的影響對(duì)其他系統(tǒng)的影響,第五節(jié),三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,分類　　腰麻穿刺術(shù)常用局麻藥麻醉平面的調(diào)節(jié)并發(fā)癥,第五節(jié),蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類,給藥方式：?jiǎn)未畏?、連

59、續(xù)法麻醉平面：低平面：＜T10 　　　　　　中平面：＞T10　＜T4 高平面：＞T4　　局麻藥液的比重,第五節(jié),腰麻穿刺術(shù),L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側(cè)入法；,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),常用局麻藥,5%普魯卡因：3ml；150～150mg；最多180mg； 加腎上腺素1～5分鐘起效；持續(xù)1～1.5小時(shí)。0.

60、33%丁卡因：常用10mg；最多15mg；加腎上腺素5～10分鐘起效；持續(xù)2～3小時(shí)。,第五節(jié),麻醉平面的調(diào)節(jié),穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高,第五節(jié),并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛：3%－30%，與穿刺針粗細(xì)和穿刺技術(shù)有明顯關(guān)系。主要原因：低壓性頭痛；顱內(nèi)血管擴(kuò)張。尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥　①腦神經(jīng)麻痹；②粘連性蛛網(wǎng)膜炎；③

61、馬尾叢綜合征。,第五節(jié),四、硬膜外阻滯,硬膜外穿刺術(shù)常用局麻藥和注藥方法麻醉平面的調(diào)節(jié)并發(fā)癥特點(diǎn)：節(jié)段性、連續(xù)性關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜,第五節(jié),第五節(jié),硬膜外穿刺術(shù),阻力消失法毛細(xì)管負(fù)壓法懸滴法,第五節(jié),第五節(jié),第五節(jié),常用局麻藥和注藥方法,利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因試驗(yàn)劑量追加劑量初量＝試驗(yàn)劑量＋追加劑量,第五節(jié),麻醉平面的調(diào)節(jié),局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式：一次大量，分次小量。其他：藥液濃

62、度、注藥速度和病人體位。個(gè)體差異：老年、動(dòng)脈硬化、妊娠、失水、惡病質(zhì)麻醉范圍較廣。,第五節(jié),第五節(jié),并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷：硬膜外血腫:并發(fā)截癱的首要原因,8小時(shí)以內(nèi)行椎板切開(kāi)減壓脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出或折斷,第五節(jié),適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：主要適用于腹部手術(shù)禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱

63、外傷、結(jié)核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機(jī)制障礙 慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者。,第五節(jié),五、骶麻與鞍麻,骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)。是硬膜外阻滯的一種。穿刺失敗率高。鞍麻：是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種，僅阻滯骶尾神經(jīng)。適應(yīng)證和禁忌證： 適用于直腸、肛門(mén)和會(huì)陰部手術(shù)。 穿刺點(diǎn)感染和骶骨畸形禁忌。,第五節(jié),六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯,綜合

64、兩種方法的優(yōu)點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時(shí)間長(zhǎng)。穿刺方法： 兩點(diǎn)穿刺法、一點(diǎn)穿刺法,第五節(jié),第五節(jié),定義：同時(shí)使用兩種或兩種以上的麻醉方法。常用的聯(lián)合麻醉：全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉（最常用）全身麻醉聯(lián)合氣管表面麻醉全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和氣管表面麻醉全身麻醉聯(lián)合脊麻全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯脊麻聯(lián)合硬膜外麻醉,聯(lián)合麻醉,第五節(jié),全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn),病人無(wú)意識(shí)、循環(huán)平穩(wěn)易于實(shí)

65、施輔助或控制呼吸手術(shù)區(qū)域肌肉松弛滿意內(nèi)臟牽拉反射輕全身麻醉藥用量減少麻醉蘇醒快，早期拔出氣管導(dǎo)管術(shù)后便于實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛和呼吸道管理,第四節(jié),第八章,第五節(jié),麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理基本監(jiān)測(cè)：呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)等特殊監(jiān)測(cè)：ECG、CVP、ABP、etCO2麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理監(jiān)測(cè)全麻后清醒延遲的處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定惡心、嘔吐的處理,第六節(jié)　麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理,控制性降壓全身低溫,

66、第七節(jié)　控制性降壓和全身低溫,一、控制性降壓(controlled hypotension),定義：是指利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)出血及改善血流動(dòng)力的方法。施行控制性降壓的基本原則控制性降壓的方法適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥,第七節(jié),施行控制性降壓的基本原則,保證組織灌注嚴(yán)格掌握血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓不低于80mmHg，或MAP在50-65mmHg之間，或以降低基礎(chǔ)血壓的30%

67、為標(biāo)準(zhǔn)。MAP降至50mmHg，每次降壓時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓時(shí)間最長(zhǎng)不宜超過(guò)1.5小時(shí)。重視體位調(diào)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),第七節(jié),控制性降壓的方法,吸入麻醉藥降壓血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉：　使平滑肌松馳，對(duì)心肌無(wú)直接抑制作用?！∽畲笥昧坎灰顺^(guò)10ug（kg.min），以免引起氰化物中毒。硝酸甘油：　 以松弛容量血管平滑肌的作用最強(qiáng)，可降低心肌耗氧量。三磷酸腺苷:　擴(kuò)張外

68、周血管作用，但不影響CO及顱內(nèi)壓，增加冠脈血流量。適用于短時(shí)間降壓。,第七節(jié),其他注意事項(xiàng),全麻下體位緩慢降壓困難者找原因嚴(yán)密監(jiān)測(cè),第七節(jié),適應(yīng)證,降低血管張力，便于施行手術(shù)：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及腦膜血管瘤手術(shù)等。減少手術(shù)野的滲血，方便手術(shù)操作，同時(shí)減少失血。髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)、后顱窩及顯微外科手術(shù)等。麻醉期間控制血壓過(guò)度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥，如心肌缺血、急性肺水腫等。嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢,第七節(jié),禁忌證,失血、低血