外科學(xué)課件腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎,,南昌大學(xué)第 一附屬醫(yī)院 鄭東輝,腹膜的生理,腹膜是一層很薄的漿膜,面積很大,約2m²,幾乎與全身皮膚面積相等。由間皮細(xì)胞組成，分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部分。腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。,,壁腹膜－覆蓋在腹壁、橫膈和盆壁內(nèi)。由肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。,因此，腹前壁腹膜受炎癥刺激后可引起局部疼痛、壓痛及腹

2、壁肌肉反射性收縮，產(chǎn)生腹肌緊張。膈神經(jīng)受刺激后引起肩部放射性疼痛或呃逆。,腹膜的生理,,,臟腹膜－覆蓋于內(nèi)臟表面；成為其漿膜層。覆蓋于橫結(jié)腸的腹膜下垂形成大網(wǎng)膜；活動(dòng)度較大。屬于自主神經(jīng)，來(lái)自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢；對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，表現(xiàn)為鈍痛，定位較差。,嚴(yán)重刺激?？梢鹦穆蕼p慢、血壓下降和腸麻痹。,腹膜的生理,,,連接肝臟與胃和十二指腸的腹膜稱為小網(wǎng)膜 懸垂于胃和橫結(jié)腸之下、小腸之前的腹膜稱為

3、大網(wǎng)膜,,腹膜腔一般含75-100ml草黃色清液起潤(rùn)滑作用，內(nèi)含少量吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。急性炎癥時(shí)可吸收滲液、血液、空氣和毒素，起到吞噬細(xì)菌、消除異物的作用，又能滲出液體、電解質(zhì)和尿素?？蓪⒀装Y局限，引起腹痛或腸梗阻。由于腹膜又有強(qiáng)大的吸收能力，當(dāng)腹腔內(nèi)有大量毒素被吸收時(shí)，?？蓪?dǎo)致感染性休克。,腹膜的生理,,潤(rùn)滑作用 吸收和滲出作用 防御作用 修復(fù)作用,腹膜的生理作

4、用,第一節(jié),急性彌漫性腹膜炎,,概 述,腹膜炎是發(fā)生于腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)（如胃液、膽汁、血液）或物理性損傷等因素引起。是一種常見(jiàn)的外科急腹癥。,,分 類,發(fā)病機(jī)制分： 原發(fā)性、繼發(fā)性病因分： 細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床過(guò)程分： 慢性、急性、亞急性、 累及范圍分： 彌漫性、局限性,臨床上所稱的急性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹腹炎,,,病 因,腹內(nèi)臟器

5、穿孔、破裂、腹部損傷是急性化膿性腹膜炎中常見(jiàn)的原因。主要的病因有急性闌尾炎穿孔，其次是胃、十二指腸潰瘍穿孔。 腹內(nèi)臟器缺血及炎癥擴(kuò)散：其他：如腹部手術(shù)污染腹腔，胃腸吻合口瘺等,主要致病菌是胃腸內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見(jiàn)，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌。大多為混合感染。,臨床表現(xiàn),癥 狀：腹痛：為持續(xù)性、劇烈，常不能忍受。是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛范圍多自原發(fā)病變部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最顯著。惡心與

6、嘔吐 ： 開(kāi)始由腹腔受到刺激后的反射引起，吐出物多是胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁，甚至糞樣內(nèi)容物。,,體溫、脈搏 變化： 急性空腔臟器穿孔的早期，體溫可能正常。如原有炎癥如闌尾炎等，體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更見(jiàn)增高。脈搏多加快。如脈搏快體溫反而下降，是病情惡化的征象之一。全身感染中毒 ： 隨病情發(fā)展可出現(xiàn)低體溫，脈搏細(xì)速、神志恍惚、大汗、口干、脈速、呼吸淺而快、四肢發(fā)涼、血壓下降等一系列感染中毒癥狀。,臨床表現(xiàn),,體

7、征：病人多呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，不喜動(dòng)。望診：腹脹明顯，腹式呼吸減弱或消失。觸診：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的主要標(biāo)志。稱為腹膜刺激征。叩診：因腹脹而呈鼓音，空腔臟器穿孔（特別是胃）肝濁音界可消失或縮小，腹腔內(nèi)液體多時(shí)有移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失。直腸指診：觸得直腸前窩飽滿，有觸痛。 提示己有盆腔感染或膿腫形成。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查 ：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，

8、血液濃縮。血生化檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗有助于判斷病因。,輔助檢查,影像學(xué)檢查：腹部立位平片檢查 ：見(jiàn)小腸脹氣，有多個(gè)液平；呈腸麻痹征象；胃腸穿孔者可見(jiàn)膈下游離氣體；局限性腹膜炎或膿腫形成時(shí)，可見(jiàn)局部增白區(qū)或液平面。B超檢查 ：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有不等量液體。CT檢查：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器的病變有診斷價(jià)值。,處理原則,消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿性滲液局限，控制及消散炎癥。,非手術(shù)治療,

9、對(duì)病情較輕或病程較長(zhǎng)已超過(guò)24小時(shí)，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢(shì)以及原發(fā)性腹膜炎者可行非手術(shù)治療。,,半臥位 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)紊亂 應(yīng)用抗生素 營(yíng)養(yǎng)支持 鎮(zhèn)靜、止痛 吸 氧 監(jiān) 測(cè),非手術(shù)治療,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證：非手術(shù)治療6－8小時(shí)后，腹膜炎癥狀不緩解或反而加重者。嚴(yán)重腹膜炎：如胃腸、膽囊穿孔、腹內(nèi)臟器破裂等。腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，或合并休克。腹膜炎病因不

10、明，且無(wú)局限趨勢(shì)者。,,麻醉: 全麻，以搶救生命為目的，包括探查和確定病因、處理原發(fā)病灶、徹底清理腹腔、充分引流。,手術(shù)原則,,,繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保持引流管通暢，密切觀察病情變化，防治并發(fā)癥。,術(shù)后處理,活動(dòng)：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。防止腸粘連。飲食指導(dǎo)：抗生素應(yīng)用：以減輕和防止腹腔殘余感染。 鎮(zhèn)靜、止痛：引流的護(hù)理：,術(shù)后處理,腹腔膿腫,膈下膿腫 ：膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜上方的間隙內(nèi)

11、。常繼發(fā)于空臟臟器穿孔，以右側(cè)為多見(jiàn)。常在術(shù)后一周或急性腹膜炎恢復(fù)期，病人體溫又升高，常以弛張熱為主要癥狀。B 超引導(dǎo)下穿刺抽得膿液是最簡(jiǎn)便的診斷方法?？股?、置管引流。,膈下膿腫術(shù)后放置引流管,,盆腔膿腫： 盆腔處于腹腔最低位，盆腔膿腫也較多見(jiàn)。全身中毒癥狀持續(xù)不退或再度加重。下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多、里急后重和尿頻、排尿困難等癥狀。由于膿液刺激直腸和膀胱所致。直腸指檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)直腸前壁有觸痛性腫塊，有時(shí)有波動(dòng)感?？?/p>