腹膜透析相關(guān)性腹膜炎

1、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,付綱,,ISPD 1989PERITONEAL DIALYSISRELATED 1993INFECTIONS 1996RECOMMENDATIONS 2000

2、 2005,1989,1993,1996,2005,,腹膜炎是腹膜透析的傳統(tǒng)和重要的并發(fā)癥 而且是患者退出PD和死亡的重要原因之一。但是由于對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和重視，新的管路連接技術(shù)的發(fā)展使腹膜炎的發(fā)生率大為下降。,腹膜炎的致病菌,革蘭氏陽(yáng)性菌表皮葡萄球菌 腸球菌金黃色葡萄球菌,革蘭氏陰性菌 大腸桿菌 綠膿桿菌,培養(yǎng)陰性,真菌,,相同細(xì)菌在腹膜和其他部位感染，細(xì)菌在腹膜處

3、的耐藥性更強(qiáng)。,腹膜炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素,一，技術(shù)因素： 1，管路和連接系統(tǒng)； 2，CCPD的應(yīng)用；（家庭腹膜透析機(jī)） 3，其它。（葡萄糖分解產(chǎn)物對(duì)腹膜防御功能的影響？）,,二，出口處/隧道感染：三，抗生素的使用； 抗生素的不合理使用可以出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌和耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，而真菌性腹 膜炎大多數(shù)和長(zhǎng)期使用抗生素有關(guān)。 四，鼻腔和皮膚攜帶的細(xì)菌；,,鼻腔或外口皮膚所攜帶的金黃色葡萄

4、球菌 與腹膜炎的發(fā)生之間具有一定的關(guān)聯(lián)。五，抑郁；六，其它；（高齡、糖尿病、高溫和潮濕、低白蛋白血癥、有貓和狗引起的巴斯德菌感染….. ）,腹膜炎的感染途徑,管腔內(nèi) 管周 腸道 血源性 上行性 內(nèi)臟器官感染,復(fù)發(fā)和再發(fā)的腹膜炎,一，概念： 復(fù)發(fā)：抗生素治療完成后四周內(nèi)的相同細(xì)菌 感染，或培養(yǎng)陰性的感染。 再發(fā)；抗生素治療完成后四周內(nèi)的不同細(xì)菌 感染。,,二，原因： 1

5、，細(xì)菌生物膜; 在硅膠管上形成，是多糖和蛋白混合的基質(zhì)。它具有結(jié)構(gòu)異種性和生理學(xué)的獨(dú)特屏障，因而抗生素很難穿透進(jìn)去。以綠膿和表葡等較多見。 2，抗生素治療不充分,生物膜,生物膜,PD相關(guān)的腹膜炎的預(yù)防,持續(xù)質(zhì)量促進(jìn)(Continuous Quality Improvement)腹膜透析相關(guān)性感染感染的原因?qū)W分析感染的病原學(xué)分析,腹膜透析相關(guān)性感染的指標(biāo),發(fā)生率感染次數(shù)/透析時(shí)間 次/年透析時(shí)間/感

6、染次數(shù) 病人月或病人年單位時(shí)間內(nèi)無(wú)腹膜炎病人的比例,腹膜透析相關(guān)性感染的預(yù)防,SPD Guidline對(duì)于每一個(gè)腹膜透析方案都要采取所有可能的措施來(lái)預(yù)防感染的可能以確保病人的預(yù)后每一個(gè)腹膜透析方案都要監(jiān)測(cè)感染的發(fā)生率，至少需要每年一次對(duì)于任何一個(gè)腹膜透析中心其感染率不得高于每18個(gè)病人月1次 / 0.67病人年,腹膜透析相關(guān)性感染的預(yù)防,腹腔置管外口護(hù)理連接系統(tǒng)病人培訓(xùn)預(yù)防性使用抗生素預(yù)防腸源性感染預(yù)防真菌

7、性感染,培訓(xùn)與腹膜透析相關(guān)性感染,Gadallah MF, et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36(5): 1014-9,抗生素的預(yù)防性適用,ISPD Guideline侵入性操作往往會(huì)使腹膜透析病人發(fā)生腹膜炎口腔科操作阿莫西林 1g腸鏡操作氨芐青霉素 1g ＋丁胺卡那 0.2 (＋甲硝唑)空腹,PD相關(guān)的腹膜炎的預(yù)防,1，莫匹羅星（百多邦）的使用 可以大大降低出口處感染的發(fā)生，有效治療

8、出口處、鼻部、皮膚處的感染。但近來(lái)莫匹羅星耐藥的報(bào)道也逐漸增多。 lysostaphin(溶葡萄球菌酶），可以有效的根治鼻部的金葡菌和金葡菌的移生。在將來(lái)它可以用來(lái)替代莫匹羅星預(yù)防PD相關(guān)導(dǎo)管感染。,,接種是一個(gè)重要的預(yù)防病毒和細(xì)菌感染的手段。（staphVAX-二價(jià)的多糖和蛋白結(jié)合物）,,２，細(xì)菌生物膜的進(jìn)一步研究。干擾細(xì)菌生物膜的形成（RIP-RNAⅢ抑制肽）破壞細(xì)菌生物膜３，更合理的導(dǎo)管固定，無(wú)菌無(wú)刺激

9、性的腹透液的使用，詳細(xì)的出口處感染的治療記錄。,,４，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的培訓(xùn)和指導(dǎo)。５，減少抑郁的發(fā)生。６，抗生素的合理使用。 7，預(yù)防和積極治療便秘和腹瀉,,＊在出口處感染難以控制時(shí)：?。保梢钥紤]削除外cuff?！。?，對(duì)不健康的肉芽組織用液氮治療，安全，有效，不損傷導(dǎo)管。,腹膜炎的診斷,1 癥狀與體征：腹痛和/或發(fā)熱2 透出液混濁，透出液中白細(xì)胞增高>100/mm3 ，中性粒細(xì)胞>50%3 檢出病原

10、菌以上三條標(biāo)準(zhǔn)中符合兩條診斷可成立,,透出液混濁和/或腹痛和/或發(fā)熱,應(yīng)留取透出液(留腹>4小時(shí))送檢,白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類,革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng),透出液中白細(xì)胞增高>100/mm3 中性粒細(xì)胞>50%,感染性腹膜炎,抗生素治療,腹膜炎的臨床表現(xiàn),腹膜炎的臨床表現(xiàn),ISPD Guideline腹膜透析本人一旦出現(xiàn)透出液混濁就應(yīng)考慮診斷腹膜炎進(jìn)一步需要透出液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，以及病原體的培養(yǎng)予以確診,腹膜炎的臨床表現(xiàn),病

11、史操作錯(cuò)誤/腹膜透析液和管路污染情況近期外口感染情況最后一次腹膜炎發(fā)生的情況便秘/腹瀉情況,體格檢查腹壁敏感/反跳痛外口和隧道的檢查,腹膜炎的臨床表現(xiàn),白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類透出液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100/mm3，特別是多核細(xì)胞占50%以上，腹膜炎的可能性極大,Gram染色多數(shù)情況下為陰性結(jié)果發(fā)現(xiàn)真菌感染,腹膜炎的臨床表現(xiàn),腹痛的鑒別診斷外科情況程度較輕－凝固酶陰性葡萄球菌程度較重－鏈球菌 Gram-桿菌 金黃色葡萄球菌

12、,腹膜炎的臨床表現(xiàn),透出液混濁的鑒別診斷病原體培養(yǎng)陽(yáng)性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎透出液噬酸細(xì)胞增多,血腹惡性腫瘤乳糜腹水干腹的引流液,腹膜炎的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)透出液混濁應(yīng)立即開始抗生素治療因居住地與醫(yī)院過(guò)遠(yuǎn)而不能及時(shí)就診的情況腹透液的儲(chǔ)存（冰箱）通信聯(lián)系標(biāo)本采樣技術(shù)和腹膜透析液中使用抗生素技術(shù)備用抗生素,標(biāo)本處理技術(shù),ISPD Guideline在所有的腹膜炎事件中培養(yǎng)陰性的情況不能超過(guò)

13、20%標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)技術(shù)是使用血培養(yǎng)瓶如將50ml透出液離心后取沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)可以進(jìn)一步降低培養(yǎng)陰性的可能,抗生素的使用,一，初始經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的選擇 經(jīng)驗(yàn)性抗生素必須覆蓋Gram陽(yáng)性和Gram陰性細(xì)菌應(yīng)依據(jù)每個(gè)中心既往導(dǎo)致腹膜炎致病菌的藥物敏感性選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素，即中心個(gè)體化 二，腹膜炎的后續(xù)治療,經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇,G+頭孢唑啉萬(wàn)古霉素－耐甲氧西林病原體G–氨基甙類 頭孢他定(復(fù)達(dá)欣) 頭孢吡肟(馬斯平) 硫

14、霉素類(泰能)喹諾酮類－中心個(gè)體化氨曲南－頭孢菌素過(guò)敏且不能使用氨基甙類,經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇,頭胞唑啉1g/袋qd IP+頭孢他定 1g/袋 qdIP(當(dāng)殘余尿<100ml時(shí)，可將頭胞唑啉用慶大霉素40mg/袋qd替換或用丁胺卡那0.2mg/kg/袋替換)萬(wàn)古霉素:30mg/kg IP 每5-7天肝素0.2ml/袋抗生素在腹腔內(nèi)的保留時(shí)間至少應(yīng)在6小時(shí)以上,腹膜炎的后續(xù)治療,1 據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素 2 一般經(jīng)

15、初始經(jīng)驗(yàn)性治療48小時(shí)內(nèi)患者的臨床癥狀 將出現(xiàn)極大地改善 3 48小時(shí)無(wú)改善時(shí)，需重新予以評(píng)估細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類病原體培養(yǎng)：抗生素清除技術(shù) 4 難治性腹膜炎：采用合適的抗生素治療5天癥狀不改善，應(yīng)拔出腹透管以保護(hù)腹膜。,臨床癥狀改善,革蘭氏陽(yáng)性菌腹膜炎,培養(yǎng)陰性腹膜炎,金黃色葡萄球菌腹膜炎,無(wú)并發(fā)癥的單一革蘭氏陰性菌腹膜炎,假單胞菌/黃單胞桿菌腹膜炎,多種革蘭氏陰性菌混合感染腹膜炎,真菌性腹膜炎,14天,21天,21天,21

16、天,21天,14天,28天,臨床癥狀無(wú)改善,臨床癥狀仍無(wú)改善,拔管,繼續(xù)抗生素治療至少1周,拔管后臨床癥狀仍無(wú)改善,考慮是否存在腹腔內(nèi)膿腫,接受藥敏敏感抗生素治療,腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植,感染拔管后重插新管最適時(shí)機(jī)？,間隔一定時(shí)間,同一個(gè)手術(shù)過(guò)程,導(dǎo)管腹內(nèi)段生物膜形成引起的復(fù)發(fā)性腹膜炎(凝固酶陰性葡萄球菌),隧道同時(shí)受累(葡萄球菌屬),經(jīng)抗菌治療后透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至100/uL以下,腹膜炎拔管后腹膜透析管的重植,感染拔管后重插新