腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病菌譜分析和培養(yǎng)方法探討.pdf

1、一、背景和目的腹膜透析是終末期腎臟病重要腎臟替代療法之一。近年的研究表明，腹膜透析對延緩殘余腎功能的下降優(yōu)于血液透析，顯示了其在早期替代治療，尤其是對于尚有較多殘余腎功能的患者是較佳的選擇。目前提倡終末期腎臟病一體化治療，即在終末期腎臟病患者替代治療方式的選擇方面，提倡先施行腹膜透析，待腹膜透析失敗后再轉(zhuǎn)行血液透析或轉(zhuǎn)為腎移植，顯示了腹膜透析的重要地位。 本研究回顧性分析了過去5年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心206例次腹膜透

2、析相關(guān)感染性腹膜炎病例，并與1990-2000年本透析中心的資料進(jìn)行比較，以了解近15年感染菌譜的變化。同時(shí)，探討改進(jìn)腹膜透析透出液致病菌的培養(yǎng)方法，降低致病菌培養(yǎng)的陰性率，提高臨床診治水平。 二、材料和方法1.腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病菌譜分析(1)病例選擇回顧性分析本院近5年來收治的腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎病例。2001年1月-2005年11月，共收治腹膜炎患者145人，206例次。 (2)腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者出現(xiàn)

3、下列3項(xiàng)中的2項(xiàng)即診斷為腹膜炎：a)有腹膜炎的表現(xiàn)(腹痛，發(fā)熱，腹部壓痛和反跳痛，透出液混濁)；b)腹腔透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×106/L，多核細(xì)胞百分率≥50％；c)腹腔透出液涂片找到或培養(yǎng)出致病菌。 (3)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理a)構(gòu)成比或率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fishers精確概率檢驗(yàn)。b)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病菌培養(yǎng)方法探討

4、(1)標(biāo)本來源與實(shí)驗(yàn)分組本研究分為腹膜炎組和陰性對照組。腹膜炎組標(biāo)本來源于2005年9月至2006年4月本院及廣州市第一人民醫(yī)院符合腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的透出液，共收集27名患者45例次標(biāo)本，其中18例次培養(yǎng)前7天內(nèi)已接受或正在接受抗生素治療(已使用抗生素組)，其余27例次培養(yǎng)前7天內(nèi)未接受抗生素治療(未使用抗生素組)。陰性對照組標(biāo)本為同期在我院門診隨診及住院的維持性腹膜透析非腹膜炎患者的透出液，共收集20名患者20例標(biāo)本。 (2

5、)標(biāo)本的處理步驟腹膜炎組和陰性對照組分別取透出液行白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。腹膜炎組：所有腹膜炎組標(biāo)本均同時(shí)按以下6種方法進(jìn)行培養(yǎng)。取10ml透出液用于直接接種血瓊脂平板、胰蛋白消化酶肉湯及沙保羅培養(yǎng)基(傳統(tǒng)平板組)。另取250ml透出液平均分配于5個(gè)無菌離心管中，每管50毫升，3000g離心15分鐘，去上清后每管沉渣分別用5ml無菌生理鹽水懸浮。其中一管沉渣懸液用于接種血瓊脂平板、胰蛋白消化酶肉湯及沙保羅培養(yǎng)基(離心平板組)。三管沉渣懸液分別接

6、種于BacT/Alert小兒抗生素中和瓶(PF瓶組)，BacT/Alert標(biāo)準(zhǔn)需氧瓶(SA瓶組)和BacT/Alert標(biāo)準(zhǔn)厭氧瓶(SN瓶組)。另一管沉渣懸液置-20℃冷凍1小時(shí)后置37℃，完全融解后接種于BacT/Alert小兒抗生素中和瓶(凍融組)。同時(shí)，所有腹膜炎組標(biāo)本均直接涂片(傳統(tǒng)涂片組)和按以上條件離心后再涂片(離心涂片組)行革蘭染色找致病菌。 陰性對照組：透出液培養(yǎng)方法同凍融組。所有標(biāo)本發(fā)現(xiàn)有菌生長則行致病菌鑒定和藥

7、物敏感試驗(yàn)。(3)觀察指標(biāo)a)6組培養(yǎng)方法陽性率的比較b)陽性致病菌譜c)未使用抗生素組和已使用抗生素組陽性率的比較d)已使用抗生素組中PF瓶法和SA瓶法陽性率的比較e)6組培養(yǎng)方法檢測致病菌生長所需時(shí)間(TDG)的比較f)6組培養(yǎng)方法陽性結(jié)果最后報(bào)告時(shí)間(TFR)的比較g)傳統(tǒng)涂片組和離心涂片組陽性率的比較 (4)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理a)各組方法陽性率的比較采用配對四格表x2檢驗(yàn)(McNemar法)；未使用抗生素組和已使用抗生素組之間陽

8、性率的比較采用連續(xù)校正的x2檢驗(yàn)；TDG、TFR的描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((-x)±s)表示；均數(shù)間的比較采用隨機(jī)區(qū)組的方差分析，均數(shù)間兩兩比較采用LSD法。b)所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析和處理，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 三、結(jié)果1.腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病菌譜分析培養(yǎng)陽性108例次(52.4％)，培養(yǎng)陰性98例次(47.6％)。與1990-2000年相比，近5年來的培養(yǎng)陰性率從60.6％

9、下降至47.6％(P=0.031)。培養(yǎng)陽性的例次中，革蘭染色陽性(G+)球菌感染的發(fā)生率從25.6％上升至39.8％(P=0.059)。凝固酶陰性葡萄球菌感染的發(fā)生率從4.7％上升至26.9％(P=0.002)，是近5年來腹膜炎最常見的致病菌。近5年來耐甲氧西林葡萄球菌的發(fā)生率為22.2％。革蘭染色陰性(G-)桿菌腹膜炎的發(fā)生率從44.2％下降至34.3％(P=0.322)。肺炎克雷伯桿菌性腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，從14.0％下降至3

10、.7％(P=0.023)，而綠膿桿菌與大腸桿菌腹膜炎的發(fā)生率有一定程度的上升(4.7％vs8.3％，P=0.338；7.0％vs18.5％，P=0.072)。大腸桿菌是近期引起腹膜炎的第二常見細(xì)菌及最常見G-桿菌。真菌性腹膜炎的發(fā)生率有所下降(30.2％vs17.6％，P=0.123)。 2.腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病菌培養(yǎng)方法探討(1)6組培養(yǎng)方法陽性率的比較與傳統(tǒng)平板組(20/45，44.4％)相比，離心平板組陽性率(27

11、/45，60.0％)顯著提高(P=0.016)。與離心平板組相比，PF瓶組(38/45，84.4％)、SA瓶組(37/45，82.2％)和SN瓶組(37/45，82.2％)陽性率均顯著提高(P=0.001，P=0.002，P=0.002)。PF瓶組、SA瓶組和SN瓶組陽性率之間沒有顯著性差異(P均等于1.000)。PF瓶組與凍融組(38/45，84.4％)之間無顯著性差異(P=1.000)。陰性對照組20例標(biāo)本均培養(yǎng)陰性。 (2

12、)培養(yǎng)陽性致病菌譜在45例次中，39例次至少1種方法培養(yǎng)陽性。在培養(yǎng)陽性的例次中，其中1例次為凝固酶陰性葡萄球菌和綠膿桿菌混合感染，其余均為單一菌感染。其中革蘭陽性球菌17例次(42.5％)，革蘭陰性桿菌14例次(35.0％)，其他細(xì)菌5例次(12.5％)，真菌4例次(10.0％)。最常見的致病菌為包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等的凝固酶陰性葡萄球菌(9/40，22.5％)，其次為大腸桿菌(7/40，17.5％)。 (3)未使

13、用抗生素組和已使用抗生素組陽性率的比較未使用抗生素組的27例次中，25例次至少一種方法培養(yǎng)陽性；已使用抗生素組的18例次中，14例次至少一種方法培養(yǎng)陽性。前者陽性率(25/27，92.6％)高于后者(14/18，77.8％)，但差異無顯著性(P=0.325)。 (4)已使用抗生素組中PF瓶法和SA瓶法陽性率的比較在已使用抗生素組的18例次中，PF瓶法陽性率(14/18，77.8％)稍高于SA瓶法(13/18，72.2％)，但無顯

14、著性差異(P=1.000)。 (5)檢測致病菌生長所需時(shí)間(TDG)的比較在所有方法均培養(yǎng)陽性的18例次中，與傳統(tǒng)平板組TDG(26.97±11.24小時(shí))相比，離心平板組(24.31±9.80小時(shí))無顯著性差異(P=0.178)；與離心平板組TDG相比，PF瓶組(14.25±9.13小時(shí))、SA瓶組(12.75±7.47小時(shí))和SN瓶組(9.79±4.14小時(shí))均顯著縮短(P均小于0.001)。 在所有BacT/Ale

15、rt培養(yǎng)瓶均陽性的37例次中，SN瓶組TDG(12.79±9.30小時(shí))最短，比PF瓶組(16.42±10.09小時(shí))和SA瓶組(15.67±10.90小時(shí))均顯著縮短(P＜0.001；P=0.001)；PF瓶組和SA瓶組之間無顯著性差異(P=0.385)；凍融組(17.03±13.12小時(shí))與PF瓶組之間也無顯著性差異(P=0.480)。 (6)陽性結(jié)果最后報(bào)告時(shí)間(TFR)的比較在所有方法均培養(yǎng)陽性的18例次中，傳統(tǒng)平板組(

16、3.44±0.51天)和離心平板組TFR(3.39±0.61天)對比無顯著性差異(P=0.569)；離心平板組TFR比阡瓶組(4.22±0.43天)、SA瓶組(4.17±0.38天)和SN瓶組(4.17±0.38天)均顯著縮短(P均小于0.001)。 在所有BacT/Alert培養(yǎng)瓶均陽性的37例次中，PF瓶組、SA瓶組、SN瓶組和凍融組TFR之間無顯著性差異(4.19±0.40天，4.11±0.31天，4.16±0.37天，4

17、.14±0.35天，P=0.234)。 (7)傳統(tǒng)涂片組和離心涂片組陽性率的比較離心涂片組陽性率(17/45，37.8％)高于傳統(tǒng)涂片組(12/45，26.7％)，但差異無顯著性(P=0.063)。 四、結(jié)論1.與90年代相比，近5年腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎培養(yǎng)陰性率已顯著下降；凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的致病菌；真菌性腹膜炎發(fā)生率有所下降。 2.腹腔透出液離心后再接種培養(yǎng)基可顯著提高腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎致病