急性腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎,Acute Suppurative Peritonitis鄭州大學(xué)第二附院普外科 牛躍平,腹膜和腹膜腔解剖和生理特點(diǎn),腹膜壁層 周圍神經(jīng)支配臟層 內(nèi)臟神經(jīng)支配韌帶 系膜 網(wǎng)膜腹膜腔大腹腔小腹腔(網(wǎng)膜囊),腹膜生理特點(diǎn),雙相半透膜 滲出及吸收能力均強(qiáng)表面積大(2m2) 纖維蛋白 局限炎癥 造成粘連,胃腸道正常菌叢及數(shù)量（10n/ml）,腹膜炎的分類,原發(fā)性 繼發(fā)性(破裂、

2、穿孔、感染、醫(yī)源性)細(xì)菌性(化膿性, 非化膿性) 化學(xué)性 物理性彌漫性 局限性急性 慢性,原發(fā)性腹膜炎,致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、 大腸桿菌感染途徑：血源性 上行性 直接擴(kuò)散 透壁性特點(diǎn)：感染范圍大 膿液稀薄無臭味,病理生理,繼發(fā)性 常

3、見病因急性闌尾炎潰瘍病穿孔急性膽囊炎穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔肝膿腫破裂宮外孕破裂急性輸卵管炎,臨床表現(xiàn) 四大癥狀,一、急性腹痛突發(fā)或進(jìn)行性加重持續(xù)性劇痛始自病變部位；迅即或漸波及全腹與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān),臨床表現(xiàn) 四大癥狀,二、惡心、嘔吐早期：反射性；以胃內(nèi)容物為主晚期：逆溢性；膽汁性或糞汁性 （麻痹性 粘連性腸梗阻）,臨床表現(xiàn) 四大癥狀,三、

4、發(fā)熱 腹痛 發(fā)熱,,臨床表現(xiàn) 四大癥狀,四、感染中毒癥狀初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、 口渴后期：體溫驟升或下降、脈細(xì)速、呼吸急 促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍 惚或不清,臨床表現(xiàn) 腹部體征,腹膜刺激征：壓痛、肌緊張、反跳痛腹脹腹式呼吸減

5、弱或消失肝濁音界縮小或消失移動(dòng)性濁音陽性腸鳴音減弱或消失,輔助檢查,血常規(guī) WBC N 尿常規(guī) 糞常規(guī)X線：腹部平片 膈下游離氣體 液氣平段B超、CT：腹腔積液 膿腫 肝脾胰損傷 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直腸指診,,,腹腔穿刺(1),穿刺點(diǎn)：臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點(diǎn)之稍外方處臍與腋前線相交處女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想,腹腔穿刺(2),穿刺針：普通7～9號(hào)注射針

6、 簡便(視腹壁厚薄選用)Potter針 帶有針蕊，且在針刃之后有一側(cè)孔，進(jìn)入腹腔后拔去針蕊，可避免組織塊堵塞針尖。套管針 可經(jīng)套管置入導(dǎo)管而擴(kuò)大抽吸范圍,腹腔穿刺(3),穿刺方法：排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿）。向穿刺側(cè)側(cè)臥５分鐘。手法要求穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層。猛力一下穿入易損傷腸管。獲脫空感后回抽?；爻闊o內(nèi)容物時(shí)，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺。仍為陰性時(shí)，可更換穿刺點(diǎn)或易側(cè)穿刺。一般以雙側(cè)３處穿刺

7、為限。,腹腔穿刺(4),抽出液觀察:不凝血 內(nèi)出血血性 急性胰腺炎 腸梗死膿性 闌尾穿孔 繼發(fā)感染膽汁性 膽囊穿孔 膽漏渾濁含消化液 胃十二指腸穿孔糞性 結(jié)腸或下段回腸破裂 穿刺所獲內(nèi)容物不能憑肉眼作出判斷時(shí)應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查和淀粉酶測定，膽色素定性或尿素定性試驗(yàn)等檢查。,腹腔穿刺(5),,注意事項(xiàng)腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)腹內(nèi)廣泛粘連和重度鼓腸應(yīng)列為禁忌證。

8、腹腔積血500ml以上的陽性率可達(dá)80％以上。但可有10％～20％的假陽性率及20％～30％的假陰性率，因此在參照此項(xiàng)檢查成果時(shí)，必須密切結(jié)合臨床及其它輔助檢查進(jìn)行綜合分析。高度疑有假陰性結(jié)果時(shí)，可進(jìn)一步作診斷性腹腔灌洗術(shù)。,腹腔灌洗,適應(yīng)證診斷性灌洗：用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥；癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀和體征仍持續(xù)存在者。特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。

9、治療性灌洗：用抗生素--肝素溶液持續(xù)腹腔灌洗治療就診晚、污染嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，防止腹腔膿腫形成。,體檢 直腸指診,直腸前窩：飽滿 觸痛指套：膿、血便,診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù)主訴 (急腹痛)現(xiàn)病史 發(fā)病誘因 病情進(jìn)展 伴隨癥狀既往個(gè)人史 潰瘍病 膽石癥 慢性腹痛 腹部手術(shù) 月經(jīng)史體檢 腹部體征輔助檢查,診斷與鑒別診斷,診斷思路一主訴二現(xiàn)病史 (現(xiàn)病史

10、既往個(gè)人史 )三大常規(guī)四項(xiàng)物診(腹部體征)五大輔檢(實(shí)驗(yàn)室 X線 B超 腹穿 直腸指診)六項(xiàng)注意,診斷與鑒別診斷,六項(xiàng)注意內(nèi)科腹痛(肺炎 心梗 胃腸炎 鉛中毒)泌尿系急癥(尿路結(jié)石 尿潴留)婦產(chǎn)科急腹痛(附件炎 黃體破裂 宮外孕 痛經(jīng) 流產(chǎn))老年人急腹癥 反應(yīng)差小兒急腹癥 進(jìn)展快慎用鎮(zhèn)痛劑,治療 非手術(shù)治療,一般處理 半臥位 禁食 胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂抗生素 以三代頭孢為首

11、選營養(yǎng)治療 30—35kCal/kg.d；腸外營養(yǎng)為主對(duì)癥處理 鎮(zhèn)靜 止痛 吸氧,治療 手術(shù)治療,適應(yīng)證診斷明確的重癥腹膜炎 破裂 穿孔 壞死腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病因不明，且無局限趨勢保守治療6—8h癥狀體征不緩解或反而加重,治療 手術(shù)治療,手術(shù)原則處理原發(fā)病灶 從快從簡 確切有效清潔腹腔 視情況予以擦洗或沖洗充分引流 殘留壞死組織病灶滲血或滲液較多,膿腫形