急性化膿性腹膜炎教研室

1、急性化膿性腹膜炎,分類,解剖生理概要,腹膜分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜 壁腹膜貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面 臟腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。臟腹膜將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹戶壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。,腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉的，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹膜腔是人體最大的體腔。在正常情況下，腹腔內(nèi)有50～100m1黃色澄清液體，起潤滑作用。腹膜腔分為大、小

2、腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通。,大網(wǎng)膜自橫結腸下垂遮蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應和大量的脂肪組織，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復病變的作用。,壁腹膜主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。腹膜炎：壁腹膜有炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛和反射性的腹肌緊張。膈肌中心部分的腹膜受到刺激時，通過膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。,臟腹膜受自主神經(jīng)支配，來自

3、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢。臟腹膜對牽引、胃腸腔內(nèi)壓力增高或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，為鈍痛而定位較差。,腹膜是雙向的半透性膜，水、電解質、尿素及一些小分子能透過腹膜。腹膜能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，內(nèi)含淋巴細胞、巨噬細胞和脫落的上皮細胞。,在急性炎癥時，腹膜可分泌出大量滲出液，以稀釋毒素和減少刺激。滲出液中的巨噬細胞能吞噬細菌、異物和破碎組織。滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以防止感染的擴散并修復受損的組織，可因此而造成腹內(nèi)

4、廣泛的纖維性粘連。腹膜有很強的吸收力，能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。,微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，間皮細胞基底膜下方的集合淋巴管經(jīng)小孔開口于腹腔，集合淋巴管孔的大小(8～12um)，細菌平均直徑0.5～2um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位時，腹腔吸收細菌延遲，減緩腹腔吸收毒素。在嚴重的腹膜炎時可因腹膜吸收大量的毒性物質，而引起感染性休克。,急性彌漫性腹膜炎,引起腹膜炎的細菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，

5、其中以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染，故毒性劇烈。,病理生理,細菌或胃腸內(nèi)容物??腹腔內(nèi)?? 腹膜充血、水腫并失去原有的光澤?? 腹膜產(chǎn)生大量漿液性滲出液，（稀釋腹腔內(nèi)的毒素 ） ??大量巨噬細胞、中性粒細胞?壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白?? 滲出液變?yōu)榛鞚岫蔀槟撘?。以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色，常與其他致病菌混合感染而稠厚，并有糞便的特殊臭味。,年輕體壯、抗病能力強者，可使病菌毒力減

6、弱。病變損害輕的能與鄰近的腸管、其他臟器及大網(wǎng)膜粘連，將病灶包圍，使病變局限于腹腔內(nèi)的一個部位成為局限性腹膜炎。滲出物逐漸吸收．炎癥消散，自行修復而痊愈。如局限部位化膿，積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，則可形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，大多數(shù)粘連無不良后果，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。

7、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。 板狀腹：胃腸或膽囊穿孔可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直。,臨床表現(xiàn),幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視。腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音。胃十二指腸穿孔時膈下有游離氣體，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可完全

8、消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。,輔助檢查,血常規(guī)腹部立位平片 B超檢查 腹腔穿刺 CT 直腸指檢（男性、未婚女性 ） 陰道檢查或后穹隆穿刺 （已婚女性）,治療,非手術治療手術治療,非手術治療,對病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴重心肺等臟器疾患而禁忌手術者，可行非手術治療。非手術治療也作為手術前的準備工作。,非手術治療,體位一般取半臥位，

9、以促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，減輕中毒癥狀，有利于局限和引流，促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹壓迫膈肌而影響呼吸和循環(huán)。鼓勵病人經(jīng)?；顒与p腿，以防發(fā)生血栓性靜脈炎、下肢（深）靜脈血栓形成。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。,非手術治療,禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流人腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。,非手術治療,糾正水、

10、電解質紊亂由于禁食，腹腔大量滲液及胃腸減壓，因而易造成體內(nèi)電解質失衡。根據(jù)病人的出入量及應補充的水量計算補充的液體總量(晶體、膠體)，以糾正缺水和酸堿失衡。病情嚴重的應多輸血漿、清蛋白或全血，以補充因腹腔內(nèi)滲出大量血漿引起的低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細胞比容、血清電解質、肌酐以及血氣分析等，以調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時30～50ml。急性腹膜炎中毒癥狀明顯并有休克時，如輸液、輸

11、血未能改善情況，在加強抗生素治療的同時，可以用一定劑量的激素，對減輕中毒癥狀、緩解病情有一定的幫助?？梢愿鶕?jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況給以血管收縮劑或擴張劑，其中以多巴胺較為安全有效。,非手術治療,抗生素繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌(擬桿菌為主)。在選用抗生素時，應考慮致病菌的種類。尚無細菌培養(yǎng)報告時的經(jīng)驗用藥，應選用廣譜抗生素，第三代頭孢菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。單一廣譜抗生素

12、治療大腸桿菌的效果可能更有效。嚴格地說，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結果選用抗生素較為合理。,非手術治療,補充熱量和營養(yǎng)支持急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140％，每日需要熱量達12550～16740k(3000～4000kcal)。熱量補充不足時，體內(nèi)大量蛋白質首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖供給一部分熱量同時應補充白蛋白、氨基酸、支鏈氨基酸等。靜脈輸入脂肪乳劑，熱量較高。長期不能進食的病人應及早考慮用腸

13、外高營養(yǎng)；手術時已作空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法。,非手術治療,鎮(zhèn)定、止痛、吸氧可減輕病人的痛苦與恐懼心理，已經(jīng)確診、治療方案已定及手術后的病人，可用哌替啶類止痛劑。診斷不清或要進行觀察時，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。,手術治療,繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需要手術治療 手術適應證： 經(jīng)非手術治療6～8小時后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損

14、傷破裂，胃腸手術后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢。麻醉方法：多選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，個別危重休克病人可用局部麻醉。,手術治療,手術治療—處理原發(fā)病,手術切口應根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在部位而定。如不能確定原發(fā)病變位于哪個臟器，以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。,手術治療—徹底清理腹腔,開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，

15、清除食物殘渣、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、膈下、兩側結腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時可用4—10C°生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時，應予清除以利引流。關腹前是否在腹腔內(nèi)應用抗生素，尚有爭議。,手術治療—充分引流,放引流管的指征是： ①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除； ②壞死病灶已切除或穿孔已修補，預防發(fā)生漏液； ③手術部位有較多

16、的滲液或滲血； ④已形成局限性膿腫。,術后處理,禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術時膿液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果，選用有效的抗生素。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝或腎衰竭、呼吸衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等，并進行相應的處理。,膈下膿腫,膿液積聚在一側或兩側的膈肌下，橫結腸及其系膜的間隙以上者，通稱膈下膿腫。膈下膿腫可發(fā)生在一個或兩個以上的間隙。,病理,病人平臥時膈下部位最低，急性腹

17、膜炎時腹腔內(nèi)的膿液易積聚膈下。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下。,臨床表現(xiàn),膈下膿腫一旦形成?全身癥狀明顯，而局部癥狀隱匿。,臨床表現(xiàn),全身癥狀發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。,臨床表現(xiàn),局部癥狀膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)

18、痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓刃夭肯路胶粑魷p弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。,診斷和鑒別診斷,急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉后，或腹部手術數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應想到本病，并作進一步檢查。X線透視可見患側膈肌升高，隨

19、呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊，積液。X線片顯示胸膜反應、胸腔積液、肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。B超或CT檢查對膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別是在B超指引下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對于小的膿腫可在吸膿后注入抗生素進行治療。穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。,治 療,經(jīng)皮穿刺插管引流術優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔和引流效果

20、較好等。適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時手術治療。,治 療,切開引流術應根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當?shù)那锌?。術前應常規(guī)進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。膈下膿腫的切開引流可以通過多種切口和途徑進行，目前常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點是膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引

21、流不暢。加用負壓袋吸引可彌補其不足。,盆腔膿腫,盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)炎性滲出物或腹膜炎的膿液易積聚于此而形成膿腫。特點:盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，局部癥狀明顯而全身中毒癥狀亦較輕。,臨床表現(xiàn)及診斷,腹部檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內(nèi)膨出，直腸粘膜水腫明顯，有觸痛，有時有波動感。已婚婦女可進行陰道檢查，以協(xié)助鑒別。如是盆腔炎性包塊或膿腫，可通過后穹隆穿刺抽膿，有助于診斷。腹部B