化膿性腹膜炎病人的護(hù)理

1、化膿性腹膜炎病人的護(hù)理,,一 、解剖生理概要,解剖特點(diǎn)：1、腹膜的組成：由間皮細(xì)胞組成，分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜。 2、動脈：肋間動脈和腹主動脈分支.3、靜脈：匯入門靜脈或下腔靜脈，,一 、解剖生理概要,3、神經(jīng)支配： （1）壁腹膜：肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)，屬體神經(jīng)系統(tǒng)。（2）臟腹膜：交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，屬自主神經(jīng)。,一、 解剖生理概要,（二）1、血運(yùn)豐富2、門靜脈或下腔靜脈循環(huán)受阻---腹腔大量積液。3、腹前壁

2、腹膜受炎癥刺激后可引起局部疼痛、壓痛、反跳痛、肌緊張。4、膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通過膈神經(jīng)反射引起肩部放射性疼痛或呃逆。5、嚴(yán)重刺激引起心率減慢、血壓下降和腸麻痹。,一、解剖生理概要,1、潤滑：減少腹腔內(nèi)臟器之間的摩擦。 2、吸收和滲出： （1）水電解質(zhì)、尿素、小分子透過腹膜吸收。 吸收大量毒素 感染性休克。（2）滲出液中含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、脫

3、落的上皮細(xì)胞。,,（二）生理作用,一、 解剖生理概要,3、 防御： 淋巴細(xì)胞、 巨噬細(xì)胞---吞噬細(xì)菌、異物、破碎組織。 大量滲出液 ---稀釋毒素，減少刺激。 4、修復(fù)：纖維蛋白沉積—粘連 防止感染擴(kuò)散、修復(fù)組織。 腸腔成角、扭曲、成團(tuán)塊—腸梗阻。,,,（二）生理特點(diǎn),一 、解剖生理概要,（三）腹膜炎 ：發(fā)生于腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，稱腹

4、膜炎 。,二、分類：,按發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性與繼發(fā)性；按病因：細(xì)菌性與非細(xì)菌性 ；按臨床過程：急性、亞急性和慢性；按累及范圍：彌漫性與局限性；按累及范圍：彌漫性與局限性；,各型間可以轉(zhuǎn)換,,三、 急性腹膜炎：,多指繼發(fā)性、化膿性腹膜炎；是一種常見的外科急腹癥；累及整個(gè)腹腔時(shí)稱為急性彌慢性腹膜炎。,四、病因,（一）繼發(fā)性腹膜炎主要致病菌是大腸桿菌，其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等。1、腹內(nèi)臟器穿孔、破裂 腸內(nèi)

5、容物入腹腔 腹膜炎。2、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散： 絞窄性腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎 含細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散 腹膜炎。3、外科手術(shù)污染腹腔 腹膜炎。,,,,,,,四、病因,（二）原發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑有：1、血行擴(kuò)散：呼吸道或泌尿系感染，通過血液擴(kuò)散到腹腔。2、上行

6、感染：女性生殖道細(xì)菌，通過輸卵管擴(kuò)散到腹腔。3、直接擴(kuò)散：泌尿系感染，細(xì)菌通過腹膜層直接擴(kuò)散到腹膜腔。4、透壁感染：如肝硬化、腹水時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌透過腸壁進(jìn)入腹腔。,,急性腹膜炎,腹膜水腫滲液纖維蛋白↑,毒素吸收,細(xì)胞外液容量減少,,,嘔吐腸麻痹腸內(nèi)積液,肺交換量↓,尿量↓,心排除量↓,組織缺氧,死亡,休克,周圍血管收縮,代謝性酸中毒,抗利尿激素↑,,,,,,,,,五、急性腹膜炎的病理生理,,五、病理生理,1、惡化：

7、（1） 腹膜嚴(yán)重充血水腫，引起脫水和電解質(zhì)紊亂、血漿 蛋白降低、貧血；（2）腹內(nèi)臟器浸泡在大量膿液中，腸管麻痹，形成麻痹 性腸梗阻：（3）腸腔內(nèi)大量積液，使血容量明顯減少；（4）細(xì)菌入血、毒素吸收，易致感染性休克；（5）腸管擴(kuò)張，使膈肌上移而影響心肺功能，加重休克， 甚至導(dǎo)致死亡。2、炎癥局限----成局限性腹膜炎或膿腫。3、腹膜粘連，腸管粘連—---粘連性腸梗阻。,急性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸

8、,六、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1、腹痛 是最主要的臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)：（1）持續(xù)性劇烈，常不能忍受。（2）腹壓增加及變換體位時(shí)疼痛加劇；（病人不愿改變體位）。（3）疼痛自原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散而波及全腹，但仍以原發(fā)病灶處最顯著。,六、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn),2、惡心、嘔吐 特點(diǎn)：（1）放射性惡心嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；（2）并發(fā)麻痹性腸梗阻時(shí)可發(fā)生持續(xù)性嘔吐， 嘔吐物含黃綠色膽汁，甚

9、至呈糞汁樣。,六、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn),3、體溫、脈搏變化特點(diǎn)：（1）開始時(shí)體溫正常，后逐漸升高；（2）脈搏逐漸加快，與體溫成正比；（3）原有炎性病變者，發(fā)病初始體溫已上升，繼發(fā)腹膜炎后更趨增高、（4）但年老體弱者體溫可不升；（5）脈搏快而體溫反下降，為病情惡化的征象之一。,六、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn),4、全身中毒表現(xiàn) 出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脈速、呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、舌干苔厚、四肢發(fā)涼、血壓下降、神志不清等一系列感染

10、中毒癥狀。,六、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn),1、一般表現(xiàn)：呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，不喜動，腹部拒按。,（二）體征,六、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn),2、腹部望診 --腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動減弱或消失。觸診-- 腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體癥，稱為腹膜刺激癥。以原發(fā)病灶處最明顯。胃腸、膽囊穿孔時(shí)可呈“板狀腹”。,六、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn),叩診—鼓音（為什么？）肝濁音界縮小或消失（為什么？）；移動性濁音（為什么？）

11、聽診 ---腸鳴音減弱或消失。直腸指診---直腸前窩飽滿并有觸痛，提示盆腔感染或膿腫形成。,七、 腹腔膿腫,腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。,膈下膿腫盆腔膿腫,七、 腹腔膿腫,膿液積聚于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)。,（一）隔下膿腫,七、 腹腔膿腫,腹腔內(nèi)炎性滲出及膿液易積聚在盆腔形成盆腔膿腫。,（二）盆腔膿腫,八、輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血

12、常規(guī)檢查： 。2、腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液：,送細(xì)菌培養(yǎng),八、輔助檢查,（二）影像學(xué)檢查腹部x線立體平片B超 CT,九、處理原則,消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿性滲液局限，控制及消散炎癥。,九、處理原則,1、禁食、胃腸減壓 2、糾正水、電解質(zhì)紊亂3、應(yīng)用抗生素4、提供營養(yǎng)支持5、 鎮(zhèn)靜、止痛 6、 吸氧7、物理治療,（一）非手術(shù)治療,九、處理原則,（二）手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)證 （1）非手術(shù)治療6

13、－8小時(shí)后，腹膜炎癥狀不緩解或反而加重者；（2）嚴(yán)重腹膜炎，如胃腸、膽囊穿孔、絞窄性腸梗阻、腹內(nèi)臟器破裂所致；（3）腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，或合并休克；（4）腹膜炎病因不明，且無局限趨勢者。,九、處理原則,2、手術(shù)原則 以搶救生命為目的，包括探查和確定病因、處理原發(fā)病灶、徹底清理腹腔、充分引流等。3、術(shù)后處理 繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，密切觀察病情變化，防治并發(fā)癥

14、。,十、護(hù)理診斷/問題,1、腹痛、腹脹 與腹膜炎癥狀及毒素吸收有關(guān)。2、體溫過高 與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。3、有體液不足 與大量腹腔滲出、高熱、體液丟失過多有關(guān)。4、焦慮/恐懼 與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后 有關(guān)。,十一、護(hù)理措施,（一）減輕腹脹腹痛，促進(jìn)病人舒適1、體位： 無休克情況下，病人取半臥體位，目的：第一：促使腹內(nèi)滲液流向盆腔，以減少毒素吸收，利于引

15、流和炎癥局限；第二、減輕腹脹、膈肌抬高對呼吸、循環(huán)的影響。,護(hù)理措施,2、禁食、胃腸減壓：留置胃管持續(xù)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，,改善胃、腸壁的血液循環(huán)；減少消化道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔；,減輕腹脹腹痛,護(hù)理措施,3、止痛：診斷不明或需要進(jìn)一步觀察者-----慎重使用。確診病人可用哌替啶類止痛劑,護(hù)理措施,（二）控制感染，加強(qiáng)支持治療與護(hù)理1、合理使用抗生素2、降溫3、支持治療,護(hù)理措施,（三）維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)

16、1、遵醫(yī)囑靜脈輸液2、記錄液體出入量3、治療休克,護(hù)理措施,（四）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、加強(qiáng)病情觀察2、保證有效引流（1）連接與固定（2）有效負(fù)壓（3）觀察與記錄（4）拔管3、保持切口干燥4、適當(dāng)運(yùn)動,護(hù)理評價(jià),1、病人的舒適程度，腹部癥狀和體征是否緩解。2、病人體溫是否降至正常，腹腔內(nèi)感染是否得到控制。3、病人術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)，水、電解質(zhì)、酸堿失衡或休克是否得以糾正。4、病人有無發(fā)生腹腔膿腫，若發(fā)生，是否