急性腹膜炎個案護理

1、個案護理查房,B12病區(qū) 2014.09.26,病例簡介,肖鎖福 男，89歲， 診斷：急性腹膜炎， 住院號：567754 2014-08-18 08:00因“突發(fā)性上腹部疼痛七小時”就 診，腹部B超示：未見明顯異常， 血常規(guī)： WBC9.6×10^9/L，N:41.9％，

2、 急診擬診斷為 “急性腹膜炎”收入院。,,病例簡介,入院后予吸氧，心電監(jiān)護，胃腸減壓，觀察患者腹痛情況。查體：T：37.9℃ P：92 次/分 BP：120/70mmHg R：20次/分 SpO2：99%患者右側(cè)髂部有3*3cm的陳舊性瘢痕，跌倒/墜床評分為1分，予入院宣教。腹部立位平片示：右側(cè)膈面下方游離氣體影，考慮消化道穿孔可能。,病例簡介,08-19 10:30患者訴胸悶、氣急，心率180次

3、/分，請心內(nèi)科會診、床邊心電圖、抽急診電解質(zhì)，予0.9%NS50ml+可達龍0.6g以5ml/h微泵泵入。13:00患者訴不適癥狀緩解 08-23 09:00患者已有肛門排氣，遵醫(yī)囑停胃腸減壓。008-25 患者心率維持在70-80次/分， 遵醫(yī)囑?？蛇_龍稀釋液。,病例簡介,09-12 16:00 患者解黑便一次，病情轉(zhuǎn)重，遵醫(yī)囑改為一級護理，予0.9NS50ml+生長抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。19:30 輸“B”型晶

4、體紅細胞3U,后未解黑便9-17 15:00 遵醫(yī)囑停生長抑素稀釋液,病例簡介,09-21 06:00 患者房顫心率170～200次/分，遵醫(yī)囑予0.9%NS38ml+可達龍0.6g以5ml/h微泵泵入。 07:00 血壓85/50mmHg，遵醫(yī)囑予0.9%NS30ml+多巴胺20ml以3ml/h微泵泵入。12:00患者查血鉀：3.08mmol/L，遵醫(yī)囑予潘南金50ml以8ml/h微泵泵入。,病例簡介,09-22 17:0

5、0患者神志清，精神萎，血壓125/65mmHg，脈搏：70-80次/分，呼吸平穩(wěn)，血鉀：4.30mmol/L,遵醫(yī)囑?？蛇_龍稀釋液、潘南金和多巴胺稀釋液。,護理診斷,一、護理診斷：2014-08-18 08:00 疼痛 與消化道穿孔后消化液對腹膜強烈刺激有關(guān)護理目標：患者疼痛能忍受護理措施：1、向病人及家屬解釋引起疼痛的原因及有效的應(yīng)對方法，取得病人的理解和配合。 2、提供舒適的病房環(huán)境。  3、協(xié)助患者取半臥位。&#

6、160; 4、觀察疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑使用止痛藥物護理評價：2014-8-18 14:00 患者疼痛能忍受,護理診斷,二、護理診斷：2014-08-18 08:00 焦慮 與疾病的威脅有關(guān)護理目標：患者獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡護理措施：1、理解同情患者，盡量滿足患者的合理要求。2、幫助分析引起患者焦慮的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。3、提高患者對疾病的正確的認識，提高生命的質(zhì)量。4、耐心回答病人的

7、提問，消除顧慮護理評價：2014-9-1 08:00 患者焦慮感減輕，夜間基本能入睡。,護理診斷,三、護理診斷：2014-08-18 08:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，機體高代謝狀態(tài)有關(guān)。護理目標：患者未見明顯消瘦。護理措施：1、遵醫(yī)囑補液及輸注機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)。2、監(jiān)測并記錄患者的各項指標，鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用3.腸功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑逐步進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)其進高蛋白、

8、高維生素、清淡、易消化飲食。護理評價： 2014-09-20 08:00患者未見明顯消瘦。,護理診斷,四、護理診斷：2014-08-18 08:00有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床及全身皮膚水腫有關(guān)護理目標：皮膚完整，無壓瘡發(fā)生護理措施：1、增強營養(yǎng)，給予高蛋白，易消化的飲食2、予臥氣墊床，并保持床褥柔軟、干燥、平整，保持皮膚清潔。3.協(xié)助患者更換體位，經(jīng)常按摩骨隆突處，如足踝、足跟、骶尾部以促進局部血液循環(huán)。4每天進行B

9、raden評分，隨時觀察水腫部位皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應(yīng)措施。護理評價： 2014-09-20 08:00患者周身皮膚完好。,護理診斷,五、護理診斷：2014-08-18 08:00軀體移動障礙：與患者患有帕金森致神經(jīng)肌肉損傷和肢體震顫有關(guān)護理目標：患者能自主并安全地移動軀體護理措施：1、評估患者的基礎(chǔ)活動水平和四肢震顫程度2、指導(dǎo)并協(xié)助患者床上活動，改善體位與軀體協(xié)調(diào)性的關(guān)系3、根據(jù)患者情況采取相應(yīng)保護措施，如拉好床擋

10、等 4、按摩受累肌肉，必要時遵醫(yī)囑予以肌肉松弛劑或止痙止痛劑。 護理評價： 2014-09-20 08:00 患者能自主并安全地移動軀體,護理診斷,六、護理診斷：2014-09- 01 08:00體液過多：與鈉水潴留，體循環(huán)淤血有關(guān)護理目標：患者水腫減輕護理措施：1、給予低鹽低鈉飲食2、遵醫(yī)囑予利尿劑3、嚴格控制液體量，保持液體出入平衡，防止水電解質(zhì)紊亂 4、做好皮膚護理，保持皮膚和床單位的清潔干燥。護理評價： 201

11、4-09-23 08:00患者水腫略減輕,護理診斷,七、護理診斷：2014-09-01:30氣體交換受損：與長期臥床心肺功能低下有關(guān)護理目標：患者呼吸功能改善，無氣急、胸悶等不適癥狀。護理措施：1、協(xié)助患者取低半臥位，高流量面罩吸氧2、予相應(yīng)的檢查，遵醫(yī)囑予0.9%NS50ml+可達龍0.6g以5ml/h微泵泵入，并觀察有無藥物不良反應(yīng)。3、絕對臥床休息，減少耗氧量，保持呼吸道通暢 4、密切觀察患者的生命體征，呼吸頻率和深度

12、的變化護理評價： 2014-08-19 13:00 患者無氣急、胸悶等不適癥狀。,帕金森病,運動障礙疾病患者的護理,,,,病例,病因及發(fā)病機制,,臨床表現(xiàn),主要內(nèi)容,護理措施,常見護理問題,護理目標,健康教育,定義,,一、帕金森病定義,,帕金森（PD）又名震顫麻痹，是一種常見中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。,二、病因及發(fā)病機制,森,金,帕,帕金森,目前已查明PD的主要病變是腦內(nèi)

13、的黑質(zhì)變性，但引起黑質(zhì)的原因不明.,PD病理基礎(chǔ)： 腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元脫失,多巴胺(DA)釋放減少,多巴胺受體(DA—R)處于失神經(jīng)元支配的超敏感狀態(tài),受體密度增加；或由于紋狀體遞質(zhì)功能紊亂。,,正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數(shù)量的黑質(zhì)神經(jīng)元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應(yīng)部位則顏色淺淡，這是黑質(zhì)神經(jīng)元減少的緣故。,黑質(zhì)神經(jīng)元減少,,病例,現(xiàn)病史：患者男性，65歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)左手抖

14、動，靜止時明顯，活動及持物無明顯抖動，肢體肌力正常。左手抖動漸加劇，漸出現(xiàn)左下肢抖動，行走時成小碎步，漸出現(xiàn)左下肢抖動，雙臂垂于身體兩側(cè)。,,,,體格檢查:BP130/80mg.神清語利，語速慢，頸軟，雙瞳孔等大圓，直徑2.5mm,光反射靈敏,眼動充分,額紋對稱，伸舌居中，四肢肌力v級，腱反射(++),四肢肌張力呈齒輪樣增高,左側(cè)明顯,病理征(-).雙側(cè)感覺共濟對稱正常.,病例（續(xù)）,,,,,,,是發(fā)病最早期的

15、表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢遠端開始，以拇指、食指及中指為主，表現(xiàn)為手指”搓丸”樣的運動。然后逐漸擴展到同側(cè)下肢和對側(cè)肢體，晚期可波及下頜、唇、舌和頭部。,,,,震顫在病人情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失,靜止性震顫,靜止性：帕金森病震顫的最主要的特征早期—處于某一特殊體位時候出現(xiàn)，變換姿勢時消失后期—肢體靜止時出現(xiàn)，變換位置或運動時顫抖減輕或停止節(jié)律性：震顫的另一個特點是其節(jié)律性，震動的頻率是每秒鐘4-7次,,,2.肌強

16、直“鉛管樣”感覺：患者促動肌和拮抗肌張力同時增高。活動其關(guān)節(jié)如同來回折一根鉛管一樣?！褒X輪樣”強直：若患肢合并震顫，則有斷續(xù)的停頓感，就象兩個咬合的齒輪轉(zhuǎn)動時的感覺。,3、運動遲緩在早期，由于上臂肌肉和手指肌的強直，病人上肢往往不能作精細的動作，如解系鞋帶、扣紐扣等動作變得比以前緩慢許多，或者根本不能順利完成。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越小，這在醫(yī)學(xué)上稱為“小寫癥”。“面具臉”：面部肌肉運動減少，病人很少眨眼睛雙眼轉(zhuǎn)動也

17、減少，表情呆板，如同戴了副面具,4.姿勢步態(tài)異常站立時呈屈曲體姿,步態(tài)障礙甚為突出。患者自坐位、臥位起立困難，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，稱為“慌張步態(tài)”,常見護理問題,,,,,護理目標,患者進食、水時不發(fā)生嗆咳,患者有足夠的營養(yǎng),患者的大便能維持正常,維持部分自我照顧的能力,患者及家屬的焦慮癥狀減輕,患者未發(fā)生跌倒或跌倒次數(shù)少,,,1,2,3,4,5,6,,護理要點———（治療指導(dǎo)）,,,◆用藥原則：

18、治療PD的藥物因只服改善癥狀、不能阻止病情發(fā)展，因而需要終生服用。藥物治療應(yīng)遵循從小劑量開始、緩慢遞增的原則。◆選擇藥物：（1）抗膽堿能藥物，如安坦、東莨菪堿（2）抗組胺藥，如苯海拉明、異丙嗪（3）多巴胺替代療法,,,治療指導(dǎo)：,◆藥物不良反應(yīng)的觀察（1）“開、關(guān)”現(xiàn)象：長期服用左旋多巴出現(xiàn)的副作用，多在開始服藥3-5年以后出現(xiàn)。當藥物開始起作用時，患者活動自如，處于“開”狀態(tài)；當藥特失去作用時，患者的活動變得困難起來，稱為

19、關(guān)狀態(tài)。,,,,治療指導(dǎo)：（續(xù)）,（2）異動癥：一般在服藥后1-2小時后出現(xiàn)。主要出現(xiàn)肢體的舞動、軀干的搖擺、下頜的運動、作各種手勢和痙攣活動，或坐立不安（3）藥物初起可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，有些患者還出幻覺、劑末現(xiàn)象。,,,,,,健康教育：,,,,,,,1.對于被迫退休或失去工作的患者，,應(yīng)指導(dǎo)或協(xié)助其培養(yǎng)新的嗜好。,健康教育（續(xù)）：,2.教會家屬協(xié)助患者計劃每日的益智活動及參與社會交往。,3.鼓勵患者參加家人或朋友的郊游或旅行。坐汽車時由

20、于車身震動，有助于僵硬的緩解，同時，車外不斷變化的景物也可使患者精神振奮；盡量保持在活動狀態(tài)，使患者生活在忙碌中，如此可減少震顫的情形。,,,,,,,,,,注意姿勢,活動關(guān)節(jié),,培養(yǎng)興趣,獨立活動,健康教育（續(xù)）4.指導(dǎo)日常生活中的運動訓(xùn)練：告知患者運動鍛煉的目的在于防止和推遲關(guān)節(jié)僵直和肢體攣縮，與患者和家屬共同制定鍛煉計劃，以克服運動障礙的不良影響。（1）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（2）肌力訓(xùn)練（3）姿勢轉(zhuǎn)換訓(xùn)練（4）重心轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)