急性化膿性腹膜炎講課

1、急性化膿性腹膜炎,,腹膜的解剖生理概要,腹膜分為互相連續(xù)的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網膜。把內臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁 。腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙，是人體最大的漿膜腔 。其總面積與全身皮膚面積相等 男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通,腹膜的解剖生理概要,從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內并無臟器。但習慣上把腹腔臟層所覆蓋的臟器稱為腹腔內臟器。

2、正常腹膜腔內只有少量液體，約75～100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態(tài)下卻可容納數(shù)千毫升以上（如腹水、血液、膿液）腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經由網膜孔相通。,腹膜的解剖生理概要,平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區(qū)或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。大網膜是腹膜的一部分。從橫結腸垂下遮蓋下腹腔之臟

3、器，有豐富之血液供應和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損傷修復，有腹腔衛(wèi)士之稱。,腹膜的解剖生理概要,壁層腹膜系由肋間神經及腰神經的分支所支配，對痛覺敏感，定位準確，當壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。臟層腹膜系由交感神經及迷走神經分支支配，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現(xiàn)為

4、腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。,腹膜的解剖生理概要,腹膜的生理功能有滑潤作用：腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經常滲出少量液體以滑潤腹腔 防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分，大網膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴散。吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。滲出與修復作用：在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質和電解質，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但滲出量太大時可引

5、起水與電解質失調。,,第一節(jié) 急性彌漫性腹膜炎,急性腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等,一、病因及分類,1.根據臨床經過分：急性、亞急

6、性和慢性2.根據腹膜炎的發(fā)病機理分 ：a.繼發(fā)性腹膜炎：b.原發(fā)性腹膜炎：,a.繼發(fā)性腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。正常胃腸道內有各種細菌，進入腹腔后絕大多數(shù)均可成為繼發(fā)性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，絕大多數(shù)情況下為混合感染，毒性劇烈,,b.原發(fā)性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見，又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內無原

7、發(fā)病灶 。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌入腹途徑：血行播散上行感染直接擴散透壁性感染感染范圍大，膿液的性質與細菌種類有關。,一、病因及分類,3.根據病變范圍分： a.局限性腹膜炎：局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區(qū)域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。 b.彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴重后果,一、

8、病因及分類,4.根據炎癥性質分 ：a.化學性（非細菌性）腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖 。 b.細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素。,二、病理生理變化,腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內毒素及消化

9、液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質紊亂。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?，繼而成為膿液。大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。,二、病理生理變化,腹膜炎形成后之轉歸，依賴兩方面：病人全身的和腹膜局部的防御能力。污染細菌的性質、數(shù)量和時間。細菌及其產物刺激病人的防御機制激活炎性介質

10、，使其在血中和腹腔滲液中濃度升高。腹腔滲液中細胞因子濃度可反映出腹膜炎的嚴重程度。腹腔滲液中細胞因子在疾病后期具有損害器官的作用，可導致多器官衰竭和死亡。,二、病理生理變化,一般年青體壯者，抗病能力強，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當，則腹膜炎可向好轉方向發(fā)展，炎癥消散，腹膜病變自行修復而痊愈。如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。,二、病理生理變化,年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時，則感染可迅速擴

11、散而形成彌漫性腹膜炎，此時腹膜嚴重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔內可積存數(shù)千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。,二、病理生理變化,急性化膿性腹膜炎的主要致死原因：腹膜吸收了大量毒素以致發(fā)生中毒性休克。膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能；下腔靜脈回流受阻，回心血量進一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥

12、和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。多臟器衰竭（MSOF）,二、病理生理變化,腹膜炎被控制后，根據病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應的纖維粘連，但大多數(shù)粘連并不產生任何后果，而部分患者可產生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶和控制感染，手術時徹底清洗腹腔，對預防粘連性腸梗阻的發(fā)生有一定意義。,急性腹膜炎,腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑,嘔吐、腸麻痹腸內積液,細胞外液容量減少,毒素吸收,肺交換量↓,抗利尿激素↑,尿量↓,心排出量↓,組織缺氧

13、,周圍血管收縮,休克,死亡,代謝性酸中毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、臨床表現(xiàn),由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發(fā)生，也可以逐漸發(fā)生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發(fā)生，而急性闌尾炎等引起的，則多先有原發(fā)病的癥狀，爾后再逐漸出現(xiàn)腹膜炎征象。急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)

14、為全身感染中毒癥狀。,三、臨床表現(xiàn),（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛,故病人不顧變動體位.疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。,三、臨床表現(xiàn),（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之含膽汁

15、液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴重脫水和電解質紊亂。,三、臨床表現(xiàn),（三）體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關。突然發(fā)病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。原發(fā)病為炎癥，體溫更加增高。老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。,三、臨床表現(xiàn),（四）感染中毒癥狀：當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現(xiàn)高燒、大汗、口干、

16、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，表情淡漠，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌黃干裂，脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現(xiàn)重度缺水，休克，代謝酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,三、臨床表現(xiàn),（五）腹部體征：1.明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標志。2.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍

17、及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。3.腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。,三、臨床表現(xiàn),（五）腹部體征：4.突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。5.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。6.當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時，輕輕叩診全腹部常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。,

18、三、臨床表現(xiàn),（五）腹部體征：7. 腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。8. 胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。9. 腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音。10.聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。11.直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫。,三、臨床表現(xiàn),（六）輔助檢查：1.白細胞計數(shù)增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數(shù)并不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆

19、粒出現(xiàn)。2.腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。,三、臨床表現(xiàn),（六）輔助檢查：3.超聲檢查顯示腹腔內不等量液體及腸管擴張,但不能鑒別液體性質。4.CT檢查對腹腔內實質性臟器病變的診斷幫助較大，亦可評估腹腔內滲液量。5.直腸指診6.陰道檢查和

20、后穹隆穿刺,三、臨床表現(xiàn),（六）輔助檢查：5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根據穿刺液的性質判斷病因。B.穿刺方法：根據超聲或叩診檢查定位，在兩側下腹 部髂前上嵴內下方進行穿刺抽液。C. 抽出液性質：透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘 渣和糞便等幾種。D. 抽出液為全血，須排除誤穿可能。E. 抽出液可作涂片及細菌培養(yǎng)F. 腹腔內液體少于100毫升，可作腹腔灌洗。,病因與抽刺液表現(xiàn),四、診斷,根據腹痛病史，結合

21、典型體征，白細胞計數(shù)及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現(xiàn)明顯的腹部體征,病情發(fā)展迅速。繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細訊問病史結合各項檢查和體征進行綜合分析即可診斷。,四、診斷,腹肌的程度并不一定反應腹內病變的嚴重性。不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。 例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著

22、；某些疾病如傷寒腸穿孔或應用了腎上腺皮質激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是球菌為主的感染。對病因實在難以確定而又有肯定手術指癥的病例，則應盡早進行剖腹探查以便及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。,五、鑒別診斷,（一）內科疾?。河胁簧賰瓤萍膊【哂信c腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)，必須嚴加區(qū)別，以免錯誤治療。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛

23、，疼痛也可因呼吸活動而加重。但詳細追問疼痛的情況，細致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和 肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、 痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當?shù)牟∈贰⒏共繅和床恢?、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助于排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應能鑒別。,五、鑒別診斷

24、,（二）急性腸梗阻 　多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可出現(xiàn)鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時需作剖腹探查，才能明確。,五、鑒別診斷,（三）急性胰腺炎　 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；在鑒

25、別時，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有時能肯定診斷。,五、鑒別診斷,（四）腹腔內或腹膜后積血　 各種病因引起腹內或腹膜后積血，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現(xiàn)象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。（五）其他 　泌尿系結石癥、腹膜后炎癥等。,六、治療,治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液；或促使?jié)B出液盡快吸收、局

26、限；或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，采取不同的治療措施?？偟膩碚f，急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。,（一）治療方法上的選擇,非手術治療應在嚴密觀察及做好手術準備的情況下進行，其指征是：①原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；②急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉，可暫時不急于手術。③急性腹膜炎病因不明病情也不重

27、，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察（一般4～6小時）。,（一）治療方法上的選擇,手術治療通常適用于病情嚴重，非手術療法無效者，其指征是：①經保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。②腹腔內原發(fā)病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。③病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀

28、明顯，尤其是有休克者．。④彌漫性腹膜炎較重，病因不明，無局限趨勢者。,（二）非手術治療方法,①體位：在無休克時，病人應取半臥位，有利于腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒癥狀較輕，也便于引流處理。半臥位時要經?；顒觾上轮?，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。休克病人取平臥位或頭，軀干和下肢各抬高約20度體位。,（二）非手術治療方法,②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續(xù)漏出。對其他病因引起之腹

29、膜炎已經出現(xiàn)腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常后，才可開始進飲食。胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療。,（二）非手術治療方法,③糾正水電解質紊亂和酸鹼失調：對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽，對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監(jiān)護,（二）非

30、手術治療方法,④抗菌素的應用：繼發(fā)腹膜炎病情危重且多為混合感染，致病菌多為大腸桿菌腸球菌和厭氧菌。根據細菌培養(yǎng)結果和藥敏結果選用。目前常用三代頭孢⑤補充熱量與營養(yǎng)：急性腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補其需要，其代謝率為正常的140％，每日須要熱量達 3000 ～ 4000千卡 ⑥鎮(zhèn)痛 ：對于診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的,（三）手術治療,①病灶處理：1 清除腹膜炎之病因是手術治療

31、之主要目的。感染源消除的越早，則預后愈好。2 原則上手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術方式。3 探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散。4 對原發(fā)病灶要根據情況做出判斷后再行處理、對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術。,（三）手術治療,5 若病情嚴重，病人處

32、于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術，待體質恢復、3～6個月后住院擇期手術。6 壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除、若局部炎癥嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。待全身情況好轉、炎癥愈合后3～6個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。7 對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。,

33、（三）手術治療,②清理腹腔：應盡可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等。若病人體溫高時，亦可用4～10?C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。,（三）手術治療,③引流： 引流的目的是使腹腔內繼續(xù)產生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的炎癥得到控制，局限和消失。防止腹腔膿腫的發(fā)生。

34、彌漫性腹膜炎手術后，只要清洗干凈，一般不須引流。,（三）手術治療,在下列情況下必須放置腹腔引流壞疽病灶未能切除，或有大量壞死組織未能清除時。壞疽病灶雖已切除或穿孔已修補，但因縫合處組織水腫影響愈合有漏的可能時。腹腔內繼續(xù)有較多滲出液或滲血時。局限性膿腫。,第二節(jié) 腹腔膿腫,急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。 以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。,一、

35、膈下膿腫,膈下區(qū)隙在橫結腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。右肝前上間隙、右肝后上間隙、左肝上間隙、右肝下間隙、左肝前下、左肝后下間隙凡是膿液積聚在橫膈下、橫結腸及其系膜之上的任何一處均稱為膈下膿腫,一、膈下膿腫,（一）病因與病理平臥位時膈下部位最低門靜脈和淋巴系統(tǒng)膿腫的位置與原發(fā)病有關： 右膈下：十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔、膽管化膿性疾??； 左膈下：胃穿孔、脾切除小膿腫：非手術可吸收；

36、較大膿腫：消耗，死亡。膈下感染：胸腔積液、膿胸、內瘺、膿毒血癥,一、膈下膿腫,（二）臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：毒血癥②局部癥狀：持續(xù)性鈍痛、在深呼吸和轉動體位時加重，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。皮膚有可凹性水腫膿胸,一、膈下膿腫,（三）診斷和鑒別診斷膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發(fā)感染，常被原發(fā)病灶之癥狀所掩蓋。原發(fā)灶經過治療病情好轉，數(shù)日后又出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。 病側橫

37、膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應性胸腔積液、或肺突質變化。,一、膈下膿腫,（三）診斷和鑒別診斷B超檢查：B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導下做穿刺抽膿或將穿刺點標于體表做診斷性穿刺。電子計算機X線斷層掃描（CT），可行定性定位診斷,一、膈下膿腫,（四）治療經皮穿刺插管引流術： 適應癥：與腹壁貼近的、局限的單房膿腫。手術引流 ：手術前一定確定膿腫的位置以便選擇引流的切口和進路，膈下膿腫常用之手

38、術引流途徑常用有：經前肋緣下部，后腰部二種。,一、膈下膿腫,經前肋緣下部引流是最常用之途徑 優(yōu)點是此途徑較安全，缺點是膈下膿腫多數(shù)偏高偏后，從前壁引流不易通暢，目前加用負壓吸引可彌補其不足。對位置較前的膿腫，此手術進路最為理想。,一、膈下膿腫,經后腰部引流途徑此途徑適用于左右膈下靠后部的膿腫，即使是右肝上間隙靠后的膿腫，也可采用此引流途徑。沿第十二肋做切口 避免誤入胸腔,二、盆腔膿腫,盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內炎性滲出物易

39、積于此間，為腹腔內感染最常見的并發(fā)癥。 盆腔腹膜面小，吸收的毒素也較小、因此盆腔膿腫的全身中毒癥狀較輕 。,二、盆腔膿腫,臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)體溫馳張不退或下降后又回升，白細胞增多中性粒細胞比值增高，膿液刺激直腸和膀胱，病人感覺有里急后重感即下腹墜脹不適，大便次數(shù)增多，糞便常帶有粘液，尿頻和排尿困難等癥象。直腸指診可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前壁可捫及包塊有觸痛，有時有波動感。后穹隆穿刺和超聲檢查有助于診斷。,二、盆腔膿腫,治療盆

40、腔感染尚未形成膿腫或較小時，可選用適當?shù)目咕刂委?，熱水坐浴、理療，或用溫水灌腸（41℃～43℃），保守治療。較大者行盆腔膿腫切開引流術,盆腔膿腫治療,腸間膿腫,膿液被包圍在腸管，腸系膜與網膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫，由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內瘺，膿液即隨大小便排出。臨床上可表現(xiàn)有馳張熱，腹張、或不完全性腸梗阻、有時可捫及壓痛之包塊。B超可以測出膿腔之部位和