腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎,,本課目的: l· 了解急性化膿性腹膜炎病因及分類。 2· 掌握常見的急性彌漫性腹膜炎的診斷和治療方法。 3· 熟悉急性彌漫性腹膜炎和腹腔膿腫的外科處理原則。,本課重點(diǎn): 1·急性彌漫性腹膜炎的病理過程。 2·急性彌漫性腹膜炎的診斷和治療方法。 3·膈下膿腫的診

2、斷和治療。,本課難點(diǎn): 急性彌漫性腹膜炎嚴(yán)重程度的判定和手術(shù)治療的適應(yīng)證。,一、概述 腹膜是由間皮細(xì)胞組成的一層很薄的漿膜，可分為相互連續(xù)的壁層和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜粘附于腹壁的內(nèi)面，其深面為疏松結(jié)締組織，含有膠原彈力纖維，其間有巨噬細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞。,臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，并將內(nèi)臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及幾個(gè)韌帶。腹腔 小網(wǎng)膜腔 大網(wǎng)膜 滲出 吸

3、收,第一節(jié) 急性彌漫性膜炎發(fā)病機(jī)理 原發(fā)性和繼發(fā)性兩類； 彌漫性和局限性兩類； 急、亞急、慢性； 細(xì)菌和非細(xì)菌性。對(duì)于具體患者，要結(jié)合發(fā)病機(jī)理、病因和范圍做出具體的分類和正確的診斷,因病人的抵抗力·感染的程度和治療方法的不同，類型之間也可相互轉(zhuǎn)化。我們的責(zé)任就是要?jiǎng)?chuàng)造條件，使病情向好的方向轉(zhuǎn)化，最后達(dá)到治愈的目的。,急性化膿性腹膜炎重要的并發(fā)癥是腹腔膿

4、腫，常見有膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。,一、繼發(fā)性腹膜炎 腹腔臟器穿孔后消化道內(nèi)容物刺激腹膜進(jìn)而細(xì)菌感染所引起。如闌尾炎，潰瘍穿孔、膽囊炎穿孔及 胃腸外傷破裂等；腹腔內(nèi)臟器缺血如腸絞窄、腸系膜血管栓塞；腹腔內(nèi)臟器感染擴(kuò)散，如肝膿腫、輸卵管積膿和子宮積膿等；手術(shù)污染、吻合口瘺等,（一）病理生理 腹腔內(nèi)進(jìn)人細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物后，機(jī)體立即發(fā)生反應(yīng)。表現(xiàn)為腹膜充血、水腫、失去原有的光澤，接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，并出現(xiàn)

5、大量的巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，加上壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚岫蔀槟撘骸?腹膜炎發(fā)生后根據(jù)患者的抵抗力、感染的程度和治療效果，有不同的后果?？共∧芰?qiáng)者可使病菌毒力減弱。病變損傷輕者能與鄰近的腸管和其他臟器及移過來的大網(wǎng)膜發(fā)生粘連，將病灶包圍，使之局限。,滲出物逐漸吸收，炎癥消散，自行修復(fù)而痊愈。 若患者抗病能力低下，病變嚴(yán)重，病菌毒力強(qiáng)或治療不當(dāng)，感染迅速擴(kuò)散并加重，可出現(xiàn)MODS(多臟器功能不全綜合征)

6、、MDF(多器官功能衰竭)而死亡。,(二)診斷要點(diǎn) 1、腹痛：為持續(xù)性，其程度隨病因、炎性反應(yīng)和患者體質(zhì)等因素而各異。一般都很劇烈，常不能忍受，在深呼吸、咳嗽和捫診時(shí)加重。疼痛的范圍從原發(fā)處開始，而后隨腹腔炎癥擴(kuò)散的范圍而定，可局限在一處或彌漫至全腹,2、惡心、嘔吐：為常見的癥狀，出現(xiàn)較早。最初為反射性，比較輕微，繼之因炎癥毒性反應(yīng)或麻痹性腸梗阻而發(fā)生持續(xù)性嘔吐。膈腹膜受到刺激時(shí)可發(fā)生呃逆。,3 、 全身中毒征象：

7、 初期不明顯，或僅有輕度發(fā)熱、脈快，中期可呈急性病容、高熱、脈速、呼吸淺快，晚期出現(xiàn)表情淡漠、呼吸急促、脈細(xì)數(shù)微弱、體溫下降。這是病 情惡化的征兆。,4 、 腹部體征： 可有腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，腹部具壓痛、反跳痛和肌緊張。其與腹膜炎的范圍和程度相應(yīng)，但以原發(fā)部位最明顯。當(dāng)胃、腸穿孔時(shí)肝濁音界可縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。腸鳴音減弱或消失。,5 、 肛門指診： 可發(fā)現(xiàn)直腸前壁具觸痛，當(dāng)盆腔有積

8、膿時(shí)，直腸前壁飽滿，有時(shí)可 觸及波動(dòng)感。,6 、 腹腔穿剌： 于腹部叩濁區(qū)進(jìn)行腹穿抽液，多抽出液體，其顏色、混濁度、氣味以及常規(guī)化驗(yàn)或淀粉酶的測(cè)定結(jié)果有助于診斷。,7 、 化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，其中中性粒細(xì)胞比例可升至85%-95%。涂片可發(fā)現(xiàn)很多含有中毒顆粒的中性粒細(xì)胞。尿常因濃縮而比重增加，有時(shí)尿酮體陽性，并常出現(xiàn)蛋白和管型。,8 、 X線檢查：空腔臟器穿孔者，?？砂l(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。腹膜炎合并腸麻痹時(shí)可見

9、典型的麻痹性腸梗阻征象。,（三）鑒別診斷（1）內(nèi)科疾?。涸S多內(nèi)科疾病如急性胃腸炎、中毒性痢疾、腸傷寒等都可以有急性腹痛，可為陣發(fā)性，伴惡心嘔吐。腹部檢查時(shí)雖有壓痛，但肌緊張不明顯，腹腔穿刺陰性。大葉肺炎、胸膜炎有時(shí)也可以引起神經(jīng)反射性腹痛。體檢時(shí)胸部有陽性體征，腹部壓痛和肌緊張并不明顯，且癥狀、體征限于一側(cè)，不超過中線，可與腹膜炎相鑒別。,（2）原發(fā)性腹膜炎： 有時(shí)鑒別較為困難，但原發(fā)性腹膜炎無腹部病灶，病史，穿刺滲液

10、檢查和細(xì)菌培養(yǎng)有助于鑒別,（3）急性胰腺炎：血清和尿淀粉酶活性升高有重要意義。在重型胰腺炎也可繼發(fā)腹膜炎，但中毒癥狀重，早期出現(xiàn)休克，腹腔穿刺可得血性液體，淀粉酶明顯增高,（4）腹膜后炎癥： 主要有腎周圍炎、結(jié)腸周圍炎和腹膜后位闌尾炎等。前腹壁的觸痛和肌緊張較輕，往往有腰大肌刺激征和腰背部明顯叩擊痛。,四、治療分為非手術(shù)和手術(shù)兩種方法，在大多數(shù)情況下需要以手術(shù)為主的綜合治療。其目的為消除引起腹膜炎的病因，使腹腔內(nèi)的

11、膿性滲出物排出，或盡快局限吸收。,非手術(shù)治療： （1）半坐位:沒有休克的患者宜取半坐位，可改善呼吸，減輕腹痛，促進(jìn)腹內(nèi)滲出液流向盆腔，減輕中毒癥狀，防止或減少膈下膿腫的形成。,（2）禁食、胃腸減壓:胃腸穿孔的患者可減輕消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃壁的血運(yùn)，有利于炎癥的局限和吸收，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)。,（3）輸液：維持正常的生理需要，糾正液體及電解質(zhì)缺乏和酸堿平衡失調(diào)。 （4）抗生素：針對(duì)致病菌選擇合適抗生

12、素。上消化道穿孔時(shí)青霉素或頭孢菌素均有效。,腸管中下部病變引起穿孔時(shí)會(huì)造成復(fù)雜的混合感染，其中的大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌三者較為常見。聯(lián)合應(yīng)用抗生素時(shí)，可加用甲硝唑。在感染菌種及藥敏明確后可改用更為有效的抗生素,（5）針刺：可調(diào)整消化道功能，減輕腹脹，腹痛，加速腹腔滲液的吸收和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。足三里等（6）中藥內(nèi)服：應(yīng)辨證施治，可用通里攻下、疏肝理氣、活血化瘀和清熱解毒等中藥。,（7）營養(yǎng)支持治療：15-25Kcal/kg.d（

13、8）吸氧、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,手術(shù)療法的指征是： （1）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管、膽囊壞死穿孔，胃腸術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。（2）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克表現(xiàn)者。（3）腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)。（4）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀及體征不緩解而加重(一般不超過6-8h)。,手術(shù)療法： （1）處理原發(fā)?。褐委煵∫颉?yīng)在清楚腹膜炎的病因后，決定處理的方法。胃、十

14、二指腸潰瘍病穿孔的病人可根據(jù)穿孔時(shí)間、腹腔污染程度而行胃大部切除和穿孔修補(bǔ)術(shù)；壞疽的闌尾和膽囊應(yīng)切除；壞死的小腸應(yīng)切除吻合；壞死的結(jié)腸切除后如不能吻合，可行腸造口。,（2）清潔腹腔： 開腹后立即用吸引器吸出腹腔內(nèi)各種液體，清理食物殘?jiān)?、糞便、異物等。用生理鹽水灌洗腹腔至清潔（150ml/kg）。,（3）充分引流： 安放引流旨在把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，防止發(fā)生腹腔膿腫。 置放引流管

15、的指征是：壞死病灶未能切除或穿孔己修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫,三、原發(fā)性腹膜炎,原發(fā)性腹膜炎在腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶。兒童多見。病原菌大多為溶血性鏈球菌，其次為肺炎雙球菌，少數(shù)為大腸桿菌。多數(shù)患者是在呼吸道感染期間，抵抗力低下時(shí)，病原菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腹腔，少數(shù)患者病原菌是通過淋巴系統(tǒng)、腸道或女性生殖器進(jìn)入腹腔。,(一)診斷要點(diǎn) 1、原發(fā)性腹膜炎:本癥常在全身性感染過程中發(fā)生 (如上呼吸道感染、腎炎

16、等)，常有發(fā)冷、發(fā)熱。有時(shí)體溫達(dá)40C。 2、腹痛 3、腹部體征 4、腹腔穿刺 5、化驗(yàn)檢查,(二)鑒別診斷 1·闌尾穿孔腹膜炎 2·肺炎,(三)治療,第二節(jié)、腹腔膿腫膈下膿腫 膈下膿腫是位于膈肌和橫結(jié)腸及其系膜之間的局限性膿腫。膿腫可發(fā)生在膈下區(qū)的任何一個(gè)間隙，一般右側(cè)多于左側(cè)，右上后間隙最為多見。膈下膿腫常繼發(fā)于腹腔化膿感染之后或上腹部手術(shù)后。

17、常為需氧菌和厭氧茵的混合感染。,（一）診斷要點(diǎn) 1·全身癥狀：一般情況不佳，中毒癥狀明顯。表現(xiàn)為發(fā)熱，初起多為弛張性，膿腫形成后，可發(fā)熱不退。繼而出現(xiàn)消瘦、乏力、衰弱、盜汗、厭食等癥狀。,2·局部表現(xiàn)：常有下腹部和上腹部持續(xù)鈍痛，多出現(xiàn)在膿腫所在部位。膈肌受到刺激可發(fā)生呃逆。 3·化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，中性粒細(xì)胞比例增加。,4·X線檢查：可見膈肌升高，活動(dòng)度減弱，甚

18、至固定。肋膈角模糊，患側(cè)胸腔下部可見反應(yīng)性積液。鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)胃底受壓移位現(xiàn)象。,CT和B超檢查：對(duì)診斷很有幫助，也可在CT和B超的導(dǎo)引下行診斷性穿刺。 （二）治療 l·支持療法:加強(qiáng)支持治療是實(shí)施其它各種治療的前提。包括糾正脫水、電解質(zhì)缺乏和酸堿平衡紊亂，根據(jù)需要輸入鮮血或血漿。,2· 保守治療（藥物療法）：適用于膈下感染或小膿腫，全身癥狀較輕者。中藥以清熱燥濕、通里攻下、疏肝理氣為主，也可選用有效抗

19、生素治療。,3· 穿刺抽膿： 適用于藥物治療無效的膈下積液或較小的膿腫。在CT和B超的導(dǎo)引下穿刺，每次應(yīng)盡可能抽吸干凈，然后注人適量的抗生素。一般需穿刺3一5次。,4· 針穿刺置管引流： 適用于較大的膿腫，穿刺的部位應(yīng)選在膿腫的下端。本法引流充分，對(duì)組織損傷小，恢復(fù)快。,5· 切開引流術(shù)： 適用于大型或多房性膿腫。本法應(yīng)遵循的原則是： 盡量避免污染胸腔和腹腔；盡量吸除膿液；術(shù)后膿腔安

20、放引流管。,一般有三種切口和途徑: （1)經(jīng)腹前壁切口(平行肋緣做切口):達(dá)腹膜時(shí)將腹膜自膈肌向上分離，直達(dá)膿腔。適用于右肝上、左肝下位置較前的膿腫，以及右膈下較靠前的膿腔。,(2)經(jīng)胸壁切口:適用于右肝上間隙高位膿舯。手術(shù)分兩期進(jìn)行，第一期切除部分第八或第九肋骨，直達(dá)胸膜外。用碘仿紗布填塞傷口，約5-7天后再引流膿腔。,(3)經(jīng)后腰部切口:適用于右肝下，左膈下靠后的膿腫。方法是切除第十二肋，推開胸膜，將腎臟向下推開后直達(dá)膿腔。

21、,盆腔膿腫 盆腔膿腫為急性腹膜炎常見的后遺癥，以急性闌尾炎及盆腔炎引起的最為多見。膿腫多位于膀胱直窩或子宮直腸窩內(nèi)。由于盆腔腹膜吸收毒素能力較低，全身中毒癥狀往往較輕。,(一)診斷要點(diǎn) 1、全身表現(xiàn):在急性腹膜炎的恢復(fù)期間，體溫下降后有升高或高熱不退、脈速。 2、直腸或膀胱刺激癥狀:如腹瀉、粘液便、里急后重;尿頻、排尿困難及下腹部下墜感。,3、肛門指診： 肛門括約肌松弛，直腸前壁

22、膨脹，有明顯觸痛。膿腫形成后，可有波動(dòng)感，經(jīng)直場或陰道穿刺可得膿液。,4、化驗(yàn)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加。 5、CT和B超檢查:對(duì)確定膿腫的位置、大小很有幫助。,(二)治療 l、非手術(shù)治療: 多在盆腔感染和膿腫形成的初期使用。包括內(nèi)服清熱燥濕、消積導(dǎo)滯、調(diào)和氣血的中藥；應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?；溫?zé)猁}水保留灌腸和物理透熱方法等。,2、已婚婦女也可經(jīng)陰道后穹窿切開排膿。手術(shù)引流:如盆腔膿腫已形成，而非手術(shù)治疔效果不