急性腹膜炎acuteperitonitis

1、急性腹膜炎acute peritonitis,腹膜壁腹膜臟腹膜,一、腹膜的解剖生理,一、腹膜的解剖生理特點(diǎn),腹膜的作用：1）潤(rùn)滑作用2）吸收和滲出作用3）防御作用4）修復(fù)作用,二、病因與分類(lèi),腹 膜,,,,,,,＊充血＊水腫＊大量液 體滲出,,脫水和電解質(zhì)紊亂血漿蛋白降低貧血,,,三、病 理,細(xì)菌,化學(xué)物質(zhì),,抵抗力強(qiáng),,年老體弱,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1、腹痛：最主要癥狀 2、惡心，嘔吐：最早出現(xiàn)的常

2、見(jiàn)癥狀 3、體溫，脈搏變化 4、感染中毒,四、臨床表現(xiàn)（續(xù)）,（二）體征望診：腹式呼吸減弱或消失，伴腹脹觸診：腹膜刺激征（壓痛，反跳痛，肌緊張）叩診：多呈鼓音；肝濁音界縮小或消失；移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失直腸指診：直腸前窩飽滿(mǎn)并有觸痛,腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張胃腸、膽囊穿孔：腹肌“木板樣”強(qiáng)直幼兒、老人、極度虛弱病人，腹肌緊張不明顯，易被忽視胃十二指腸穿孔時(shí)，膈下有

3、游離氣體，肝濁音界縮小或消失聽(tīng)診：腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音消失直腸指檢：直腸前窩飽滿(mǎn)、觸痛，表示盆腔已有感染或膿腫,五、輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高腹部X線(xiàn)：小腸普遍脹氣并多個(gè)小液平；膈下游離氣體腹腔穿刺：抽到膿液可確診B超：腹腔內(nèi)不等量液體CT：診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變,六、診斷要點(diǎn),1.病史中有引起腹膜炎的病因2.持續(xù)性腹痛，伴反射惡心，嘔吐，有感染的全身表現(xiàn)3.典型的腹膜刺激征及其他腹部陽(yáng)性體征4.結(jié)

4、合上述輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果即可診斷,七、處理原則,（一）非手術(shù)治療 治療適應(yīng)癥： 病情較輕或者病程較長(zhǎng)已超過(guò)24小時(shí)、腹部體征已減輕或者炎癥已有局限化趨勢(shì)以及原發(fā)性腹膜炎者。,（一）非手術(shù)治療 1. 禁食，胃腸減壓 2. 糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素的有效應(yīng)用 3. 對(duì)癥處理：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等 4. 診斷不明，暫不止痛 5. 密切觀(guān)察病情變化、營(yíng)養(yǎng)支持,禁食、胃腸減壓 胃腸穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)

5、胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。,禁 食,（一）非手術(shù)治療 1. 禁食，胃腸減壓 2. 糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素的有效應(yīng)用 3. 對(duì)癥處理：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等 4. 診斷不明，暫不止痛 5. 密切觀(guān)察病情變化、營(yíng)養(yǎng)支持,,1、手術(shù)適應(yīng)癥①經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后腹膜炎癥狀和體征無(wú)緩解或者反而加重者；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重者；③腹腔內(nèi)炎癥較重，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸

6、麻痹或者中毒癥狀，或合并休克者；④腹膜炎病因不明且無(wú)局限趨勢(shì)者,（二）手術(shù)治療,,2、手術(shù)原則：行剖腹探查術(shù) ①去除病因 ②清理腹腔 ③引流滲液,八、護(hù)理,1 護(hù)理評(píng)估：健康史：既往病史、外傷史、感染等身體狀況：腹痛、腹膜刺激征、腸鳴音心理和社會(huì)支持狀況：入院后心理反應(yīng)術(shù)后康復(fù)狀況：麻醉、引流管等,2 護(hù)理診斷/問(wèn)題1）舒適的改變：疼痛 與腹膜炎癥刺激有關(guān)2）體溫過(guò)高 與腹膜炎毒素吸收有關(guān)3）

7、體液不足 與腹腔滲出，高熱，體液丟失有關(guān)4）潛在的并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染,八、護(hù)理（續(xù)）,八、護(hù)理（續(xù)）,3 護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1）心理支持2）監(jiān)測(cè)生命體征3）半臥位，禁食，胃腸減壓、合理止痛、吸氧等4）及時(shí)補(bǔ)充血容量，抗生素，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、降溫等,體位：一般半臥位，促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，有利于局限和引流休克病人平臥位，軀干和下肢各抬高20°,半臥位盆腔引流,八、護(hù)理（續(xù)）,3 護(hù)理措施（一

8、）術(shù)前護(hù)理1）心理支持2）監(jiān)測(cè)生命體征3）半臥位，禁食，胃腸減壓、合理止痛、吸氧等4）及時(shí)補(bǔ)充血容量，抗生素，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、降溫等,3 護(hù)理措施（續(xù)）,（二）術(shù)后護(hù)理 1）清醒后半臥位、禁食和胃腸減壓 2）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡 3）保持引流管通暢、保護(hù)切口 4）應(yīng)用抗生素、適當(dāng)活動(dòng) 5）病情觀(guān)察，預(yù)防腹腔殘余膿腫,腹腔膿腫,繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫 腸間隙膿腫,膈下膿腫,膿液積聚在膈肌

9、下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫,膈下膿腫,臨床表現(xiàn) 全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆,膈下膿腫,體征 上腹部深壓痛患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫,膈下膿腫,輔助檢查Blood routine：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X(jué)-ray：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，

10、膈下占位陰影，胃腸道移位,膈下膿腫,輔助檢查B-ultrasound & CT scan明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系可在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺,膈下膿腫,1.早期控制感染，加強(qiáng)支援療法，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。2.膿腫形成后，原則上應(yīng)手術(shù)治療。,膈下膿腫,治療非手術(shù)治療 半臥位補(bǔ)液支持，合理選用抗生素經(jīng)皮穿刺引流,膈下膿腫,治療手術(shù)治療 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)經(jīng)前肋緣下部手術(shù)引流經(jīng)后腰部引流,盆腔膿

11、腫,位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染,盆腔膿腫,臨床表現(xiàn)： 全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難,盆腔膿腫,體征 腹部無(wú)特殊陽(yáng)性體征直腸指檢：肛門(mén)括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感陰道檢查：適于已婚女性,盆腔膿腫,治療：非手術(shù)治療