急性化膿性腹膜炎診斷和治療

1、急性化膿性腹膜炎,分類(lèi),病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性,,解剖,腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官,,解剖,腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔,解剖,腹膜腔男性：密閉 女性：與體外相通,解剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通,解剖,大網(wǎng)膜

2、豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變,,解剖,壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜：自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差,,解剖,腹膜間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層、結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維皺襞多，面積1.7~2m2，與皮膚面積相等雙向的半透膜,生理,潤(rùn)滑作用滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非

3、蛋白氮,生理,防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連,急性彌漫性腹膜炎,指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔,病因,繼發(fā)性腹膜炎 最常見(jiàn)的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散等主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥荆拘詮?qiáng),,,,,,,肝膿腫破裂,急性膽囊炎穿孔,胃十二指腸潰瘍穿孔

4、,急性胰腺炎,絞窄性腸梗阻腸穿孔,小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔,,急性闌尾炎,,結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔,,,急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染,病因,原發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒 逆行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降,病理生理,腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷

5、壞死脫落、纖維蛋白沉積,滲出液:,清亮,渾濁,膿性,,,病理生理,年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性膿腫,痊愈,粘連性腸梗阻,,,,,,腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多,急性腹膜炎,嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液,毒素吸收,細(xì)胞外液減少,肺交換減少,ADH增加,尿量減少,心排量減少,組織缺氧,休克,代謝性酸中毒,周?chē)苁湛s,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病

6、理生理,臨床表現(xiàn),原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一 可急可緩 可長(zhǎng)可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn),臨床表現(xiàn),癥狀腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重,臨床表現(xiàn),癥狀消化道癥狀?lèi)盒膰I吐停止排便排氣肛門(mén)部下墜感，便意,體格檢查,一般情況急性病容 屈曲體位發(fā)熱 脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱 脈速 呼吸淺快 大汗

7、 脈細(xì)速 血壓下降 神志不清,體格檢查,腹部檢查視診：腹脹 腹式呼吸消失 手術(shù)疤痕 舟狀腹 腸型叩診：肝濁音界縮小或消失 移動(dòng)性濁音聽(tīng)診：腸鳴音減弱或消失,體格檢查,腹部觸診腹膜炎標(biāo)志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張,體格檢查,直腸指檢直腸前壁觸痛 飽滿 包塊婦科檢查宮頸舉痛,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高腹部立位平片：腸腔積氣 腸麻痹征象 膈下游離氣體B超：腹腔積液

8、 膽囊 膽管 胰腺 肝脾 闌尾CT：估計(jì)腹腔滲液量 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變,輔助檢查,腹腔診斷性穿刺 婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色 渾濁含膽汁 食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性 淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血,診斷與鑒別診斷,診斷病史 典型體征 輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎

9、,治療,一般治療體位：半臥位靜脈補(bǔ)液：糾正水電酸堿失衡 抗休克 輸血禁食、胃腸減壓防治感染：選用廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素,治療,手術(shù)治療適應(yīng)證非手術(shù)治療無(wú)效原發(fā)疾病嚴(yán)重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì),治療,手術(shù)治療處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理,腹腔膿腫,繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫 腸間隙膿腫,膈下膿腫,膿液積聚在膈肌

10、下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫,膈下膿腫,臨床表現(xiàn) 全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆,膈下膿腫,體征 上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫,膈下膿腫,輔助檢查血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X(jué)線：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分

11、肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位,膈下膿腫,膈下膿腫,輔助檢查B超& CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系可在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺,膈下膿腫,膈下膿腫,治療非手術(shù)治療 半臥位補(bǔ)液支持，合理選用抗生素經(jīng)皮穿刺引流,膈下膿腫,脾切除后繼發(fā)左側(cè)膈下膿腫CT引導(dǎo)下穿刺置管引流,膈下膿腫,治療手術(shù)治療 適合膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應(yīng)用B超或CT定位，選擇最佳進(jìn)路常用經(jīng)前腹壁肋緣下切口,盆腔膿腫,位

12、置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染,盆腔膿腫,臨床表現(xiàn) 全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難,盆腔膿腫,體征 腹部無(wú)特殊陽(yáng)性體征直腸指檢：肛門(mén)括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感陰道檢查：適于已婚女性,盆腔膿腫,輔助檢查血常規(guī) ：WBC