化膿性腦膜炎

1、,化膿性腦膜炎,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院張園園,化膿性腦膜炎（Purulent meningitis，簡稱化腦）是小兒，尤其是嬰幼兒期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，系由各種化膿菌感染所引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?歲以內(nèi)發(fā)病占75％，高發(fā)年齡為6~12個(gè)月。,概述,0－2個(gè)月：腸道革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌）、

2、 金黃色葡萄球菌3月－5歲：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌>5歲：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌,致病菌,致病菌,肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌,腦膜炎雙球菌,血行感染：最常見。菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。 鄰近組織器官感染：嬰幼兒中耳炎常誘發(fā)化腦，其次是乳突炎。與顱腔存在直接通道：嚴(yán)重頭部外傷或伴有復(fù)合性顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏，腦脊膜膨出破損，椎管畸形等。,入侵途徑,化腦是由體內(nèi)感染灶（如上呼吸道、皮膚等感染）經(jīng)菌血癥或敗血

3、癥侵犯至腦膜。上呼吸道感染是小兒發(fā)生化腦時(shí)最常見的前驅(qū)感染灶，有些病例局灶感染的癥狀輕微甚至缺如。,發(fā)病機(jī)制,前驅(qū)癥狀：多數(shù)起病急，發(fā)病前常有上呼吸道感染或胃腸道感染。全身感染中毒癥狀：全身感染或菌血癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、皮疹等；小嬰兒表現(xiàn)為拒食、嗜睡、易激惹等。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征和布氏征陽性顱內(nèi)壓增高：頭痛、噴射性嘔吐、血壓增高、心動過緩；嬰兒可出現(xiàn)前囟隆起、頭圍增大；嚴(yán)

4、重可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大等腦疝體征。顱高壓久時(shí)可有視乳頭水腫。 驚厥：發(fā)生率20-30% 意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷 局灶體征,<3月嬰兒及新生兒化腦的表現(xiàn)：體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升顱高壓增高可不明顯：可能僅有吐奶，尖叫或顱縫開裂驚厥可不典型：如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作可出現(xiàn)呼吸暫停、紫紺腦膜刺激征不明顯,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),腦膜炎雙球菌性腦膜炎:

5、 具有流行性，屬傳染病，多在冬、春季發(fā)生，呼吸道飛沫傳播，皮膚多有出血點(diǎn)或淤斑，起病急驟，感染中毒癥狀重，常有休克和DIC。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,硬腦膜下積液（最常見）：30%~60%，多發(fā)生于起病7-10天后治療中體溫不退，或退后復(fù)升治療中癥狀、體征進(jìn)行性加重懷疑：頭顱透光檢查；必要時(shí)B超或CT（硬膜下積液）確診標(biāo)準(zhǔn)：前囟穿刺，液體 > 2ml，蛋白 >0.4g/L,并發(fā)癥,硬膜下積液發(fā)生機(jī)制：

6、化腦時(shí)腦血管通透性增加，血漿易于進(jìn)入硬膜下腔；硬腦膜及腦組織表層靜脈發(fā)生炎性血栓，其中穿過硬膜下腔的橋靜脈炎性血栓的影響更大，可引起滲出或出血，局部滲透性增高，因此水分進(jìn)入硬膜下腔, 形成硬膜下積液。,并發(fā)癥,腦室管膜炎：多見于診斷治療不及時(shí)的G-桿菌感染發(fā)熱持續(xù)不退，頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭CT示腦室擴(kuò)大 確診標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)腦室穿刺；腦室液培養(yǎng)有細(xì)菌生長；腦室液的白細(xì)胞≥50×106/L，糖 0.4 g/L。,腦積水：

7、 概念：循環(huán)發(fā)生障礙（通路受阻、吸收障礙或分泌過多）產(chǎn)生顱腔內(nèi)腦脊液容量的增加，積于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔。頭圍進(jìn)行性增大、骨縫分離、前囟擴(kuò)大而飽滿叩顱呈破壺音晚期出現(xiàn)落日眼、神經(jīng)精神癥狀加重,并發(fā)癥,并發(fā)癥,抗利尿激素異常分泌綜合征 低鈉血癥和血漿滲透壓下降，加重腦水腫和顱內(nèi)壓力，臨床出現(xiàn)低鈉驚厥和意識障礙甚至昏迷。各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾，EP，智力低下、視力障礙、行為異常,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC?，中性核

8、比例增多；但感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療時(shí)WBC可↓。血培養(yǎng)：要早期，應(yīng)用抗生素之前采血，常陽性。CRP:?瘀點(diǎn)瘀斑涂片：陽性率50%（發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡單的方法）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,CSF：常規(guī)及生化：二高（細(xì)胞，蛋白），二低（糖，氯化物），外觀混濁，壓力增高；培養(yǎng)：細(xì)菌陽性；（腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陽性為確診依據(jù)）CT或RMI：疑有并發(fā)癥；與腦膿腫鑒別診斷,診 斷,病兒有呼吸道感染或其它感染，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀有頭皮、脊背中線的

9、孔竇畸形、頭部外傷，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,,警 惕,診 斷,診斷依據(jù)：臨床癥狀+體征+腦脊液檢查 注：明顯顱高壓者，應(yīng)適當(dāng)降低顱壓后再行腰穿，以防腦疝。,鑒別診斷,病毒性腦膜炎和腦炎：分別累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)；大多自限性；血常規(guī)，CRP，CSF改變；分離到病毒或特異性抗體。結(jié)核性腦膜炎：亞急性；病史，PPD，胸片；CSF改變。中毒性腦?。涸l(fā)病史，體征陰性，CSF基本正常。隱球菌腦膜炎：進(jìn)展較慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更

10、持續(xù)和嚴(yán)重，確診靠CSF墨汁染色找隱球菌。腦腫瘤：缺乏感染依據(jù)，病程長，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，CT或MRI診斷。,鑒別診斷,治療,抗生素治療 抗生素使用原則： 對病原菌敏感、能通過血腦屏障、早期、足量、足療程、聯(lián)合、靜脈途徑給藥。,治療,抗生素治療 病原菌未明時(shí)： 可選用對流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 腦膜炎雙球菌均敏感的抗生素，目前主張選用滲透血腦屏障好的第三代頭孢菌素。,治療,抗生素治療病原菌明確后：應(yīng)根據(jù)藥敏

11、結(jié)果選擇抗生素 肺炎鏈球菌：三代頭孢，對青霉素敏感者可用青霉素 流感嗜血桿菌：敏感菌株可用氨芐青霉素，耐藥者可用三代頭孢 腦膜炎雙球菌：青霉素 金黃色葡菌球菌：萬古霉素,治療,抗生素治療： 青霉素：20萬U/kg/次 Q8H 氨芐青霉素：200-300mg/kg/d Q8H 頭孢曲松：100mg/kg/d QD 頭孢噻肟；200mg/kg/d Q12H 萬古霉

12、素：40mg/kg/d Q8H,治療,抗生素療程： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌用藥10-14天 腦膜炎雙球菌：用藥7天，若有并發(fā)癥，要適當(dāng)延長療程。 金葡菌和G-菌用藥21天以上。停藥原則：體溫退后3--5天，腦脊液常規(guī)恢復(fù)正常，培養(yǎng)陰性，至少2--3周，G－陰性桿菌用藥3－4周。,治療,糖皮質(zhì)激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天 機(jī)制：抑制炎癥因子產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)壓。,治療,并發(fā)癥治

13、療 硬膜下積液 1）少量液體無癥狀－－－不需治療 2）積液有癥狀－－－－硬腦膜下穿刺 3）反復(fù)穿刺無效－－－外科引流 硬腦膜下穿刺每側(cè)放液量<30ml，每日或隔日一次,并發(fā)癥治療 腦室管膜炎:側(cè)腦室穿刺；注入抗生素。 腦性低鈉血癥：限制液體量，適當(dāng)補(bǔ)鹽。 腦積水：正中孔粘連分解，導(dǎo)水管擴(kuò)張、CSF分流術(shù)。,治療,治療,對癥治療： 監(jiān)測生命體征 降溫 控制驚厥發(fā)作 降顱高壓： 維持

14、水、電解質(zhì)和酸堿平衡,病例討論,病史介紹,患者姓名：王XX性別：男年齡：5月體重：8Kg主訴：反復(fù)發(fā)熱、嘔吐10天，抽搐半天,病史介紹,現(xiàn)病史： 10天前患兒無明顯誘因下在家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，熱型不規(guī)則，伴噴射性嘔吐，煩燥，意識模糊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查“血WBC22×109/L，N85%，L12%；CSF 外觀微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N62%，

15、L38%，糖0.9mmol/L”，予“羅氏芬”抗感染治療，7天前體溫恢復(fù)正常、嘔吐緩解。,病史介紹,續(xù)現(xiàn)病史： 但今起（半天前）又出現(xiàn)發(fā)熱，伴抽搐，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性抽動，口吐泡沫，呼之不應(yīng)，當(dāng)?shù)刂汞d處理后即轉(zhuǎn)來本院。門診擬“抽搐待查”收治療入院。,病史介紹,既往史：無殊；否認(rèn)食物藥物過敏史。個(gè)人史：G1P1足月順產(chǎn)兒，否認(rèn)出生窒息史。預(yù)防接種史：卡介苗已接種；其它按卡接種。家族史：否認(rèn)家族結(jié)核等病史。,體格

16、檢查,T39℃，P140次/分，R34次/分，神志不清，頸有抵抗，前囟2.5X2.5cm，隆起，氣平，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，肝肋下2cm，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC12×109/L，N80%，L20%，Hb112g/L，Plt120×109/L。CSF復(fù)查：外觀微混，蛋白（++），WBC 152×106/L，N65%，L36

17、%，糖2.2mmol/L。,問題,1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?2）進(jìn)一步需完善的檢查?3）該病例治療方案？,問題,1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?,答案,化膿性腦膜炎合并硬腦膜下積液,問題,2）進(jìn)一步需完善的檢查?,答案,頭顱透光試驗(yàn)頭顱B超或CT血培養(yǎng)局部病灶分泌物培養(yǎng),問題,3）該病例治療方案？,答案,抗生素治療（對病原菌敏感、能通過血腦屏障、早期、足量、足療程、聯(lián)合、靜脈途徑給藥）。 羅氏芬（頭孢曲松）100mg/k