化膿性腦膜炎劉秀云

1、化 膿 性 腦 膜 炎,,劉 秀 云,,包頭醫(yī)學(xué)院第二附院兒科學(xué)教研室,第十六章第三節(jié),定義：由化膿菌引起的CNS急性感染性疾病， 嬰幼兒多見(jiàn)。臨床特征：發(fā)熱、驚厥、意識(shí) 障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液 膿性改變。 病原菌：2/3以上是由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈 球菌和流感嗜血桿菌引起。 腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌（12歲以上） 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌（2個(gè)月至兒童期） 大腸桿菌、

2、金黃色葡萄球菌（新生兒和2個(gè)月 以下）,,解剖生理特點(diǎn)神經(jīng)纖維髓鞘形成：（因不同神經(jīng)而先后不同）腦神經(jīng)髓鞘→生后3月形成周?chē)窠?jīng)髓鞘→3歲形成脊神經(jīng)髓鞘是由上而下逐漸形成的嬰幼兒時(shí)期→由于大腦皮質(zhì)發(fā)育較差→神經(jīng)細(xì)胞 功能分化不全 活動(dòng)很不穩(wěn)定→皮質(zhì)下中樞興奮性較高→加之神經(jīng)髓鞘形成不全→故興奮抑制易于擴(kuò)散并產(chǎn)生泛化現(xiàn)象。如抑制易于擴(kuò)散可表現(xiàn)出→新生兒睡眠時(shí)間長(zhǎng)，遇到較強(qiáng)刺激時(shí)，易于昏睡或驚厥等。皮質(zhì)下中樞興奮性較

3、高則表現(xiàn)→肌肉張力較高，常出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的手足徐動(dòng),Meningitis Diplococcus / 腦膜炎雙球菌 Streptococcus Pneumoniae / 肺炎鏈球菌Haemophilus Influenza / 流感嗜血桿菌E. coli / 大腸桿菌Group B Haemolytic Streptococcus / B組溶血性鏈球菌St

4、aphylococcus Aureus /金黃色葡萄球菌,Etiology,,,,tubercolous,purulent,,,入侵途徑：1.通過(guò)血流，最常見(jiàn)，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血 管。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時(shí)，細(xì)菌穿過(guò)血腦屏障到達(dá)腦膜，致病菌大多由上感入侵血流。新生兒的皮膚、胃腸道黏膜、臍部也常是入侵門(mén)戶(hù)。2.鄰近組織器官感染:如中耳炎、乳突炎，擴(kuò) 散波及腦膜。3.與顱腔存在直接通道：如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出，細(xì)菌可

5、因此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,流行病學(xué) 任何年齡均可發(fā)病，90%以上病例在出生1個(gè)月~5歲發(fā)生，主要是經(jīng)呼吸道分泌物或者飛沫傳播。與本病患兒密切接觸、居室擁擠、非母乳喂養(yǎng)的幼嬰都易患本病。流腦多在冬春季發(fā)病，A、C組易造成流行，患兒家中成員同時(shí)發(fā)病者的占1%，較一般人群發(fā)病率高1000倍.B型流感嗜血桿菌腦膜炎多發(fā)生在出生2個(gè)月~2歲的小兒，50%病例在2歲以?xún)?nèi)發(fā)病，多發(fā)于冬季。肺炎鏈球菌多在冬季發(fā)病，主要發(fā)生在1歲以

6、內(nèi)嬰兒。,,主要侵犯軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織 。血管痙攣、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管壁壞死出血、血管梗塞。,,病 理,炎癥滲出物易在腦頂部積聚,炎癥滲出物易在腦底部和脊髓表面,,Infection exudate usually assemble at the base of the brain炎癥滲出物易在腦底部積聚,Infection exudate usually assemble at the top of th

7、e brain炎癥滲出物易在腦頂部積聚,Tuberculous Meningitis,Purulent Meningitis,Clinical Manifestation臨床表現(xiàn),90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是高峰， 流感桿菌化腦較集中在3月~3歲小兒， 一年四季均可發(fā)病： 肺炎鏈球菌冬春季多見(jiàn)， 腦膜炎球菌和流感桿菌以春秋季發(fā)病多， 急性起病，部分患兒

8、病前有數(shù)日上呼吸或胃腸道 感染病史。典型表現(xiàn)如下： 1）感染中毒及急性腦功能障礙癥狀； 2）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)； 3）腦膜刺激征,,,,Clinical Manifestation of Purulent Meningitis,▲不同年齡化腦臨床表現(xiàn)不同 尤其是囟門(mén)未閉兒 缺乏典型的癥狀和體征,Febrile or low tem

9、perature（發(fā)熱或體溫不升） Lethargy（嗜睡） Irritable（易激惹） Idly staring into space（目光呆滯） Vomiting（嘔吐） Jaundice（黃疸） Cyanosis（發(fā)紺） Shock（休克） Irregular breath（呼吸不規(guī)則） Convulsion（驚厥）:可不典

10、型 Coma（昏迷） etc.,Symptoms,囟門(mén)未閉兒,囟門(mén)未閉兒,Signs,Frontal fontanelle projection (前囟隆起)Meninges irritation signs rarely occur (腦膜刺激征少見(jiàn)),實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,1．腦脊液檢查 2．血常規(guī) 3．其他：血培

11、養(yǎng)、皮膚瘀斑、頭顱CT,并發(fā)癥和后遺癥,治療過(guò)程中，體溫不退或退而復(fù)升 前囟持續(xù)性隆起或正常后又復(fù)隆起 癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)出現(xiàn)驚厥和意識(shí)障礙 顱骨透光試驗(yàn)和顱腦CT等檢查 穿刺,Common Complication of purulent meningitis,◆ Subdural Effusion (硬膜下積液)◆ Pyocephalus (腦室管膜炎)◆ Syndrome of inappropriate secre

12、tion of antidiuretic hormone, SIADH （抗利尿 激素異常分泌綜合癥)◆ Hydrocephalus (腦積水)◆ Other,Other Complication,Deafness （耳 聾） Blindness （失 明） Epilepsy

13、 （癲 癇） Paralysis （癱 瘓） Dysnoesia （智力障礙） etc.,Diagnosis,,,Diagnostic Program,早期正確的診斷和治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。有發(fā)熱伴NS異常時(shí)→腦脊液檢查→明確診斷腦脊液常規(guī)檢查正常→腦脊液或血細(xì)菌已培養(yǎng) （+）

14、經(jīng)短程、不規(guī)則抗生素治療者→腦脊液細(xì)胞數(shù)不多、淋巴為主、涂片細(xì)菌培養(yǎng)均（－） →結(jié)合病史、治療過(guò)程、癥狀體征判斷。,鑒別診斷：病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎隱球菌性腦膜炎,Treatment,,● 對(duì)因治療：兩個(gè)環(huán)節(jié) 控制炎癥 控制顱高壓,Treatment,,,化腦：控制炎癥 抗生素治療,化腦：抗生素治療,,選擇抗生素的原則 ①選用對(duì)病原體敏感的殺菌劑； ②選用易透過(guò)血腦屏障的抗生素；

15、③應(yīng)盡早靜脈使用抗生素； ④早期聯(lián)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥； ⑤大劑量、足療程。,化腦：抗生素治療,,病原菌明確前的抗生素選擇：診斷初步確立但致病菌尚未明確；院外不規(guī)則治療。 應(yīng)選用對(duì)流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎鏈 球菌皆有效的抗生素。目前常選用三代頭孢。病原菌明確后的抗生素選擇： 肺炎鏈球菌：三代頭孢。 腦膜炎雙球菌：青霉素。 流感嗜血桿菌：氨芐青霉素。,化腦：抗生素治療,,抗生素治療的療程流感嗜

16、血桿菌腦膜炎和肺炎鏈球菌 腦膜炎治療不少于2~3周。 腦膜炎雙球菌治療7天。 大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎療程應(yīng)達(dá)3~4周以上。 如出現(xiàn)并發(fā)癥或耐藥，要酌情更換抗生素和延長(zhǎng)療程。,控制顱高壓,,☆腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥的基礎(chǔ)上） 能夠控制炎癥，減少滲出，降低顱內(nèi)壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。?；X：靜注地塞米松，每日 0.2~0.6mg/kg，共2~3天。,控制顱高壓,,☆