化膿性腦膜炎圖楊雪嬌查房

1、護(hù)理查房湖北中醫(yī)藥大學(xué)楊雪嬌 2012-2-22,化膿性腦膜炎purulent meningitis,,主要內(nèi)容一、疾病相關(guān)知識(shí)（了解） 1概述 2病因 3發(fā)病機(jī)制 4實(shí)驗(yàn)室檢查 5臨床表現(xiàn) 6診斷要點(diǎn)及鑒別診斷 7治療要點(diǎn)二、病例介紹三、常見(jiàn)的護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

2、（掌握）四、出院指導(dǎo)（了解）,,,一、概述1、定義：由化膿性細(xì)菌所引起的腦膜炎癥2、流行病學(xué) 發(fā)病率 5歲以下87/10萬(wàn) 5歲以上2.2/10萬(wàn) 5歲以下占90% 好發(fā)年齡6月~1歲,二、病因1、病原菌：肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、金葡菌 （嬰幼兒）（新生兒）（年長(zhǎng)兒）2、機(jī)體免

3、疫功能降低,,,,,,,,,三、發(fā)病機(jī)理 1、血行感染（病菌） 病灶（臍部、皮膚） 上呼吸道 血流 腦膜 臨床上 上感 敗血 腦膜三期 期 癥期 炎期,,,,2、直接感染 中耳炎、 乳突炎、 頭顱外傷、 腦膜膨出破損,腦積水,“落日征”,,病理 腦膜充血、滲出→

4、腦水腫、 (早期以腦頂部為主) 顱內(nèi)壓增高治療不及時(shí)→慢性→粘連→CSF循環(huán)受阻→腦積水腦膜腦炎、腦膿腫、腦室管膜炎,,腦水腫,腦表面膿性物,四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：WBC↑ N↑ 可見(jiàn)中毒顆粒,,腰椎穿刺,2、腦脊液(CSF)： 壓力↑、 外觀混濁，WBC↑1000/mm3以上以中性為主，蛋白質(zhì)＞500mg/L，糖＜2.2mmol/L、常＜1.1

5、mmol/L氯化物＜110mmol/L，涂片及培養(yǎng)陽(yáng)性,腦脊液特殊檢查,IgG↑、IgM↑LDH↑鱟珠溶解物生成試驗(yàn),3、血培養(yǎng)(小嬰兒新生兒陽(yáng)性率高）4、頭顱CT、MRI,五、臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀：高熱、煩躁、萎靡、 瘀斑、休克腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，克、布氏征陽(yáng)性顱內(nèi)壓增高征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、

6、 囟門隆起、腦疝大腦功能障礙：嗜睡、驚厥、昏迷、,新生兒及3個(gè)月內(nèi)嬰兒：（表現(xiàn)不典型）全身中毒癥狀重、腦膜刺激征不明顯, 尖叫、凝視、面色蒼灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不動(dòng)）,七、診斷及鑒別診斷 診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)+腦脊液 鑒別診斷：1、病毒性腦炎 viral encephalitis2、結(jié)核性腦膜炎 tuberculous meningitis,病毒性

7、腦炎（也稱腦膜腦炎） 病原體： 病毒 病理： 腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、中毒癥狀 輕、 意識(shí)障礙明顯、　　　　　　伴隨病毒感染癥狀 血象： WBC不高 腦電圖：彌漫性慢波,,腦脊液檢查 ●外觀清亮或微混、 ● WBC正?；蜉p度增高、以淋　　　　　　　巴細(xì)胞為主 ●蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高、 ●糖、氯化物正常、 ●病毒抗體（+）,結(jié)核性

8、腦膜炎,病原體：結(jié)核桿菌病理：腦膜結(jié)核性炎癥以腦底部明顯臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢、有結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀；臨床分三期： 早期以性情改變?yōu)橹?中期以腦膜刺激征為主 晚期以昏迷為主,Ｘ線胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)（＋）腦脊液檢查：　外觀毛玻璃樣?。祝拢迷龈摺⒁粤馨图?xì)胞為主　蛋白質(zhì)增高　糖、氯化物降低　結(jié)核抗體（＋）

9、 抗酸染色找到抗酸桿菌,,臨床表現(xiàn) 腦脊液 其他檢查 發(fā)病急、 外觀混濁、WBC↑ WBC↑ 中毒癥狀重 以中性為主、

10、 可見(jiàn)中毒顆粒 腦膜刺激征明顯 蛋白增高 糖、氯化物降低

11、 涂片 培養(yǎng)（+） 發(fā)病急、中毒癥狀輕、 外觀清亮或微混 WBC正常 意識(shí)障礙明顯、 WBC正?；蜉p度增高、 伴隨病毒感染癥狀 以淋巴為主

12、 蛋白質(zhì)正常或輕度增高 糖、氯化物正常 病毒抗體（+） 發(fā)病緩慢、

13、 外觀毛玻璃樣混濁、 WBC正常或輕度增高 有結(jié)核病接觸史、 WBC↑以淋巴為主、 胸X線異常、 結(jié)核中毒癥狀 蛋白增高 結(jié)核菌素試驗(yàn)+

14、 糖、氯化物降低 涂片培養(yǎng)結(jié)核菌（+） 結(jié)核抗體（+）,化腦,病腦,結(jié)腦,,,,１、病原菌不明者氨芐青霉素+氯霉素 或

15、氨芐青霉素+青霉素目前Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素,,,凝視,,腦疝形成示意圖,正常,,意識(shí)障礙,,,,,驚厥,二、病例介紹,黃勝，男性，23歲。 于2天前受涼后出現(xiàn)咽痛，未給予任何治療。于1天前突然出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5，頭痛，以額部為重，頻繁惡心，頸部僵硬、疼痛，伴意識(shí)模糊，四肢乏力無(wú)嘔吐、抽搐、角弓反張。,體格檢查,一、一般檢查 二、?？茩z查,一般檢查：,T 37.0 P 100次/分 R

16、20次/分 ＢＰ1３１／８３mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，表情痛苦，昏睡，推入病房，查體不完全合作，全身皮膚、粘膜無(wú)瘀斑及膿包，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，五官端正，咽無(wú)皰疹，雙側(cè)扁桃體П度腫大，頸強(qiáng)四指，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，心率100次/分，律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及雜音，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分，脊柱生理彎曲，四肢無(wú)畸形，活動(dòng)可。,?？茩z查,昏睡狀，查體不完全合作，雙側(cè)瞳孔

17、等大等圓，D=3MM，對(duì)光反射靈敏，余顱神經(jīng)檢查正常，四肢肌張力正常，肌力IV級(jí)，淺感覺(jué)左<右，深感覺(jué)正常，雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱。 指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)、穩(wěn)，輪替動(dòng)作笨拙，閉目難立征不合作。 頸強(qiáng)四指，克代征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性。 病理征雙側(cè)未引出。,,,布氏征,克氏征,常見(jiàn)的護(hù)理診斷,常見(jiàn)的,1.急性意識(shí)障礙,與腦組織受損，功能障礙有關(guān) 措施 ：☆日常生活護(hù)理

18、 ☆飲食護(hù)理 ☆保持呼吸道通暢 ☆病情監(jiān)測(cè),2體溫過(guò)高,與細(xì)菌感染有關(guān)措施 ：☆降溫護(hù)理 ☆ 用藥護(hù)理 ☆休息與生活護(hù)理 ☆飲食與補(bǔ)充水分 ☆病情監(jiān)測(cè),3 疼痛：頭痛,與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)措施

19、：☆避免誘因 ☆指導(dǎo)減輕頭痛的方法 ☆心理疏導(dǎo) ☆用藥護(hù)理,4 便秘,與腸道蠕動(dòng)減弱和攝入的食物和水分過(guò)少有關(guān)措施：☆飲食護(hù)理 ☆用藥護(hù)理 ☆運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量,與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入需求有關(guān) 措施： ☆飲食護(hù)理 ☆用

20、藥護(hù)理 ☆病情監(jiān)測(cè),6 焦慮,與病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良等有關(guān) 措施 ☆病情評(píng)估 ☆心理護(hù)理 ☆良好的護(hù)患交流,7 急性意識(shí)障礙,與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損，肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān) 措施 ☆生活護(hù)理

21、 ☆安全護(hù)理 ☆心理護(hù)理,其他護(hù)理診斷,有受傷的 危險(xiǎn)知識(shí)缺乏,三、出院指導(dǎo),,,1心理方面 2飲食方面 3運(yùn)動(dòng)生活指導(dǎo) 4藥物方面