新生兒化膿性腦膜炎

1、新 生 兒 細(xì) 菌 性 腦 膜 炎,揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院兒科 雷浩,活產(chǎn)兒的發(fā)病率為1/（1000-4000）早產(chǎn)兒的發(fā)病率為1.4%-5.0%極低出生體重兒的發(fā)病率是足月兒的5-20倍,一、發(fā)病率,二、感染時(shí)機(jī),出生前感染：母親血液- 胎盤- 胎兒。出生時(shí)感染：多有胎膜早破、產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，經(jīng)母親直腸或產(chǎn)道上行污染羊水，或胎兒經(jīng)產(chǎn)道時(shí)吸入或吞入。出生后感染：大多是院內(nèi)感染。,早發(fā)型 大腸埃希菌、GBS 和其他革蘭陰

2、性桿菌GBS 常見于足月兒，大腸埃希菌常見于早產(chǎn)兒。晚發(fā)型肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。,三、病原學(xué),血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發(fā)感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經(jīng)系統(tǒng)瘺道、顱腦外傷。,四、感染途徑,五、發(fā)病機(jī)理,感染中毒癥狀（無特異性）反應(yīng)低下精神面色欠佳哭聲弱吃奶減少：拒乳或嘔吐

3、體溫異常：（＞ 38 ℃或＜ 36 ℃），足月兒可能出現(xiàn)發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升更為常見。敗血癥表現(xiàn)：黃疸、肝臟腫大、瘀點(diǎn)、腹脹、休克。,六、臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)神志異常：嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐（G-菌更容易出現(xiàn)）、呼吸暫停、局灶癥狀。眼部異常：兩眼無神、發(fā)呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍或者大小不等。顱內(nèi)壓增高：前囟緊張、飽滿、膨隆、顱縫增寬。,六、臨床表現(xiàn),指征感染中毒癥狀+前囟緊張不明原因發(fā)熱

4、療效不好驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查提示膿毒癥者在抗生素使用過程中病情加重者抗感染治療后復(fù)查,七、關(guān)于腰椎穿刺,腦脊液判讀,1、腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞ 21/mm3 診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%2、腦脊液葡萄糖含量對于診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性、特異性均較高3、抗感染治療48 h 后應(yīng)復(fù)查腦脊液，觀察療效,七、關(guān)于腰椎穿刺,干擾因素,損傷：腰椎穿刺損傷者，腦脊液白細(xì)胞數(shù)經(jīng)校正后，診斷細(xì)菌性腦膜炎敏感性降低，特

5、異性尚可。(白細(xì)胞校正數(shù)=腦脊液白細(xì)胞未校正數(shù)-腦脊液紅細(xì)胞數(shù)×血液白細(xì)胞數(shù)／血液內(nèi)紅細(xì)胞數(shù))建議有損傷者24 h 后再次進(jìn)行腰椎穿刺檢查。抗生素：約35% 的患兒在行腰椎穿刺前72h已開始使用抗生素治療。治療＞12h與＜4h的患兒腦脊液結(jié)果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養(yǎng)陽性率明顯降低?？股刂委?8h后腦脊液白細(xì)胞數(shù)可能恢復(fù)正常。,七、關(guān)于腰椎穿刺,腦脊液放置時(shí)間腦脊液在常溫中放置4h后，白細(xì)胞數(shù)開

6、始降低，葡萄糖亦降低；保存在4℃冰箱24h，對腦脊液檢查結(jié)果影響不大。建議留取腦脊液后立即送檢。胎齡：腦脊液白細(xì)胞數(shù)與胎齡關(guān)系不大，但蛋白隨著胎齡、日齡增加而明顯降低；胎齡越小，腦脊液蛋白越高。腰椎穿刺檢查時(shí)間：擬診細(xì)菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現(xiàn)為假陰性；若臨床高度懷疑細(xì)菌性腦膜炎，可在24-48h內(nèi)重復(fù)腰椎穿刺檢查。,干擾因素,七、關(guān)于腰椎穿刺,以下情況需在腰穿前完成影像學(xué)檢查：,局灶性神經(jīng)功能缺損；新發(fā)

7、癲癇；精神狀態(tài)發(fā)生嚴(yán)重改變Glasgow 昏迷評分＜10 分；嚴(yán)重的免疫功能低下狀態(tài)。,七、關(guān)于腰椎穿刺,檢查目的觀察腦內(nèi)炎癥性損傷的類型及程度。觀察內(nèi)容急性期：腦組織的炎癥反應(yīng)，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。后期：腦組織液化、腦積水、腦實(shí)質(zhì)萎縮等。,八、關(guān)于影像學(xué)檢查,對于所有具有形成顱內(nèi)膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行增強(qiáng)MRI檢查。如枸櫞酸桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌和

8、阪崎腸桿菌（也稱克羅諾桿菌），,八、關(guān)于影像學(xué)檢查,治療原則早期、聯(lián)合、足量、保證療程、個(gè)體化治療，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?？股刂委?-3d后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素治療；若培養(yǎng)結(jié)果非陽性，則繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。,九、關(guān)于抗生素的使用,抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療：氨芐西林+ 三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌；院內(nèi)感染選擇萬古霉素+ 美羅培南，需關(guān)注血清血藥濃度的峰值及谷值。調(diào)整治療：一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏模式

9、，要對經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療做出相應(yīng)調(diào)整。,九、關(guān)于抗生素的使用,九、關(guān)于抗生素的使用,糖皮質(zhì)激素的作用：抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫和顱高壓。部分報(bào)道顯示：可降低肺炎鏈球菌腦膜炎患兒的死亡率和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒的聽力喪失可降低血腦屏障通透性，降低親水性抗生素濃度（如地塞米松使萬古霉素降低30%，使頭孢曲松降低40%）。也有相關(guān)研究顯示：糖皮質(zhì)激素在降低死亡率和神經(jīng)后遺癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,十、關(guān)于糖皮質(zhì)激素的使用----存在爭議

10、，缺乏新生兒證據(jù),不推薦常規(guī)使用！,硬膜下積液：多見于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌引起的1歲以內(nèi)的 嬰兒腦膜炎 診斷方法：顱骨透照、顱腦B超、頭顱CT或MRI、前囟硬膜下穿刺腦室管膜炎：多見于診治不及時(shí)的革蘭氏陰性桿菌引起的新生兒或小 嬰兒腦膜炎 診斷方法：頭顱CT或MRI、側(cè)腦室穿刺

11、腦積水其它：顱神經(jīng)受累（可致耳聾、失明等）、腦實(shí)質(zhì)受損（可致癲 癇、癱瘓、智力低下）,,十一、關(guān)于并發(fā)癥,硬膜下積液,臨床：化腦有效治療48－72小時(shí)后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或下降后再升高；一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟隆起或顱高壓等癥狀時(shí)首先考慮本癥。診斷：頭顱透光檢查和CT；確診需硬膜下穿刺治療：少量無需處理，量較多時(shí)，應(yīng)做穿刺放液。 放液量每次每側(cè)不超過15ml。必

12、要時(shí)外科處理。 機(jī)制推測：炎癥時(shí)血管通透性增加，血漿成分滲出； 腦膜及腦的表層小靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。,硬膜下積液,腦室管膜炎,臨床：主要發(fā)生在治療被延誤的患兒。在強(qiáng)力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正?；?。CT見腦室擴(kuò)大。診斷：依賴側(cè)腦室穿刺， 取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療：側(cè)腦室穿刺且局部注入，但效果差

13、，病死率和致殘率高。,腦室管膜炎,,,腦積水 臨床：出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發(fā)作、頭顱進(jìn)行性增大、骨縫分離、前囟飽滿擴(kuò)大、頭顱破壺聲和頭皮靜脈擴(kuò)張。機(jī)制：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)腦脊液的流出通道，引起非交通性腦積水；炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞致腦脊液重吸收障礙，造成交通性腦積水。診斷：頭顱CT。治療：依賴手術(shù)。,,,落日眼,,死亡率已降至10-15%。但約20%的幸存者仍存在重度殘疾。智力障礙、