生兒重癥感染化膿性腦膜炎

1、新生兒化膿性腦膜炎,新生兒出生后4周內(nèi)發(fā)生的腦膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的化膿性感染。,新生兒化腦特點(diǎn),臨床表現(xiàn)不典型顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)晚常缺乏腦膜刺激征革蘭氏陰性菌感染發(fā)病率高均伴有腦室炎，預(yù)后差,發(fā)病率,約占活產(chǎn)兒的0.2~0.5‰，早產(chǎn)兒可高達(dá)3‰，病死率為15~30%，存活者50%有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,病因和發(fā)病機(jī)理,引起敗血癥的病原可導(dǎo)致化腦國(guó)外以GBS、E.coli最常見國(guó)內(nèi)新生兒化腦的病原菌在各地有所不同，以葡萄球菌屬和革

2、蘭陰性腸桿菌最常見,傳播途徑,血行播散占多數(shù)直接播種少見晚發(fā)性化腦多有呼吸道感染前驅(qū)病史，感染使鼻咽部上皮細(xì)胞屏障作用受損，使感染深入發(fā)展。,脈絡(luò)叢是進(jìn)入腦脊液的入口腦室作為感染傳播的儲(chǔ)藏地病原到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，感染不易控制伴有血管炎時(shí)，易致出血、栓塞，形成腦膿腫和硬膜下積液使病程遷延。,病原微生物的毒力特性和新生兒的免疫狀態(tài)決定了疾病的嚴(yán)重程度和狀態(tài)。,危險(xiǎn)因素,多形性枸櫞酸桿菌化腦易并發(fā)腦膿腫早產(chǎn)兒化腦發(fā)病率是足月兒的3

3、倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺損行分流術(shù)者發(fā)病率高男嬰化腦發(fā)病率高,病理學(xué),新生兒化腦病理改變的程度取決于患兒存活的時(shí)間長(zhǎng)短。 彌漫性全腦膜化膿性炎癥，在腦底部更為明顯。急性期可有腦水腫，腦疝少見。血管炎常見，易致出血、栓塞。,腦膿腫常位于大腦前部，多發(fā)性，由于無(wú)囊膜形成，手術(shù)切除困難腦室膜炎，易發(fā)生腦積水化腦的長(zhǎng)期改變可有腦白質(zhì)軟化和空洞腦形成。,臨床表現(xiàn),新生兒化腦表現(xiàn)無(wú)特異性，嚴(yán)重宮內(nèi)感染或產(chǎn)時(shí)感染可在生后頭2

4、4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，如呼吸暫停、低體溫、黃疸、驚厥等，40%發(fā)生驚厥，重癥有休克或DIC，即便積極治療，50%病例在24~48小時(shí)內(nèi)死亡。,一般表現(xiàn)為嗜睡、喂養(yǎng)困難、體溫不穩(wěn)定、呼吸困難、嘔吐、腹瀉、腹脹，兩眼凝視、眼球震顫或斜視腦膜刺激征罕見前囟膨隆、頸強(qiáng)直、高調(diào)尖叫常為后期表現(xiàn)。新生兒化腦常伴發(fā)抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征。腦積水表現(xiàn),診 斷,一旦出現(xiàn)不明原因的體溫不穩(wěn)定，精神、哭聲、吃奶、面色不好時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)提示顱內(nèi)感

5、染的表現(xiàn)。對(duì)懷疑中樞感染者，應(yīng)立即做腰椎穿刺。一般腰穿應(yīng)作為敗血癥的常規(guī)篩查部分，但嚴(yán)重病例需延遲到生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行。,腦脊液檢查,涂片染色培養(yǎng)常規(guī)、細(xì)胞、生化檢查抗原檢查顱骨透照檢查 放射線檢查,治 療,抗生素應(yīng)用原則盡早選用易進(jìn)入腦脊液的殺菌性抗生素。一般藥物劑量在治療化腦時(shí)加倍。如治療前尚未明確病原，氨芐青霉素加頭孢噻肟為目前首選藥物。,抗生素選擇,假單胞菌選用氨芐青霉素加頭孢他啶葡萄球菌感染選

6、用萬(wàn)古霉素加頭孢噻肟脆弱擬桿菌和多形性枸櫞酸桿菌等厭氧菌感染選用滅滴靈不能單獨(dú)用三代頭孢治療化腦，因李斯特單胞菌對(duì)其耐藥。,治療開始后48~72小時(shí)應(yīng)復(fù)查CSF培養(yǎng)，以確保CSF清除細(xì)菌。如仍陽(yáng)性，應(yīng)更換抗生素；CSF清除細(xì)菌延遲>3天者，預(yù)后不好。 CSF培養(yǎng)的復(fù)查可作為抗生素治療反應(yīng)的指標(biāo)。,抗生素療程可持續(xù)3周，至少腦脊液培養(yǎng)陰性后14天腦膿腫的抗生素療程至少需要4~6周治療期間注意藥物毒副作

7、用，監(jiān)測(cè)血藥濃度,特殊治療,腦室內(nèi)給藥腦積水引流腦膿腫手術(shù),其它治療,抗驚厥治療降顱壓治療嚴(yán)格限制輸液量輸新鮮血漿或鮮血靜注丙種球蛋白,治療前景,研究發(fā)現(xiàn)CSF中IL-Iß和TNF含量與CSF培養(yǎng)陽(yáng)性密切相關(guān)?？捎脝慰寺】贵w抵抗細(xì)胞因子及其產(chǎn)物誘導(dǎo)白細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害反應(yīng)。,預(yù) 后,新生兒化腦的病死率為15~30%，已到達(dá)平臺(tái)界限。病死率與致病原、感染高危因素和應(yīng)用有效治療手段有關(guān)。革蘭陰性菌化腦病死率

8、比陽(yáng)性菌高2倍。,預(yù)后不良因素,早期昏迷、持續(xù)驚厥、低出生體重、腦室膜炎、腦脊液中細(xì)菌持續(xù)存在、腦脊液白細(xì)胞數(shù)過(guò)低或過(guò)高、腦脊液蛋白>500mg/dl、腦膿腫等。 病初腦脊液中E.coli K1抗原、GBS III型抗原和IL-1ß的濃度高與病情危重和預(yù)后不良相關(guān)。,隨 訪,治療期間和出院前記錄頭圍，復(fù)查CT，隨訪聽覺(jué)、語(yǔ)言和神經(jīng)行為評(píng)估至中學(xué)期。EEG可作為評(píng)價(jià)預(yù)后的良好工具。許