腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎病人的護(hù)理

1、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,腸結(jié)核,定義：腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染引起的腸道慢性特異性感染性疾病，病變主要位于回盲部。臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和結(jié)核中毒癥狀。本病患者多為青壯年，20~40歲約占60~70%；女性多于男性，約呈3：1,（一）病因與發(fā)病機(jī)制,致病菌人型結(jié)核菌 占絕大多數(shù)牛型結(jié)核菌,感染途徑（1）經(jīng)口感染--主要途徑自身結(jié)核吞下帶結(jié)核菌的痰與肺結(jié)核病人共餐，吞下帶菌食物飲用結(jié)核桿菌污染的牛奶

2、（2）血行播散：粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腸壁 （3）直接蔓延：腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶（輸卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等）直接蔓延,類型： 潰瘍性腸結(jié)核增生型腸結(jié)核混合性腸結(jié)核,（二）臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)：腹痛排便異常腹部包塊腸外結(jié)核的表現(xiàn)（全身癥狀）,1、腹痛,部位：最常見于右下腹，并向上腹、臍周牽涉，但壓痛點仍位于右下腹。性質(zhì)：呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進(jìn)餐誘發(fā)，排便后緩解。合并腸梗阻時：

3、可出現(xiàn)絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進(jìn)。,2、腹瀉與便秘,腹瀉 ：多見于潰瘍型腸結(jié)核，每天多則10余次，少則2~4次，不伴里急后重。呈糊樣或水樣便，可含少量粘液、膿液，少見便血。腹瀉、便秘交替 ：腸結(jié)核致胃腸功能紊亂，臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替。便秘 ：多見于增生型腸結(jié)核，呈羊糞或算珠狀,3、腹部腫塊,主要見于增生型腸結(jié)核也可見于潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結(jié)核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕

4、、中度壓痛，有時表面不平，移動度小、邊緣不甚規(guī)則、表面不平。,4、全身癥狀和腸外結(jié)核的表現(xiàn),潰瘍型腸結(jié)核： 常有結(jié)核毒血癥，如午后低熱，伴有盜汗，乏力，消瘦，貧血等癥狀和體征。增生型腸結(jié)核 多無結(jié)核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好。,5、并發(fā)癥,（1）腸梗阻 ： 最常見，主見增生型 原因：肉芽組織增生 潰瘍瘢痕收縮 （2）腸出血 ： 少見（3）腸穿孔,,（三）輔助檢查,（1）實驗室檢

5、查 血常規(guī)： 貧血，WBC正常，淋巴細(xì)胞↑血沉ESR：明顯↑結(jié)核菌素試驗：強(qiáng)陽性糞便檢查 常規(guī)：糊狀、少量WBC、RBC 病原：結(jié)核桿菌（+）,（2）X線檢查,鋇餐透視 —首選潰瘍型：激惹征象—跳躍征 增生型：腸腔狹窄 充 盈 缺 損,（3）結(jié)腸鏡檢查,臨床意義：有確診價值鏡下表現(xiàn)：腸粘膜充血、水腫 環(huán)繞腸周潰瘍（邊緣呈鼠咬狀）

6、 炎性息肉 腸腔狹窄組織學(xué)檢查：干酪性肉芽腫 結(jié)核桿菌,（四）治療要點,1、抗結(jié)核藥物治療（1）用藥原則：早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程。（2）聯(lián)合用藥：三或四聯(lián)，療程：6～9月（3）用藥方法：同肺TB,2、對癥治療 （1）休息：活動性者：臥床休息 （2)飲食：高營養(yǎng)、富含維生素、易消化 不能進(jìn)食者：靜脈高營養(yǎng) (3)支持治療:給予阿托

7、品等抗膽堿能藥物緩解腹痛；糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡；不完性腸梗阻時可行胃腸減壓,3、手術(shù)治療,急性腸穿孔完全性腸梗阻腸道大量出血內(nèi)科積極搶救不能止血者腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腹膜炎,定義：結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的腹膜慢性彌漫性炎癥。發(fā)病情況：我國常見病之一，中青年多見，女性多見，男女比1：2。,（一）病因及發(fā)病機(jī)制,病因：由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起。 感染途徑： 直接蔓延為主 腸系膜淋巴

8、結(jié)結(jié)核、卵巢輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見原發(fā)病。血行播散少見 活性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎。,病 理,本病病理特點：滲出、粘連、干酪三型，前兩型多見，粘連型最多，其次為滲出 在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。,1、癥狀：（1）全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀 發(fā)熱和盜汗。低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張熱，少數(shù)稽留熱。 后期營養(yǎng)不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口

9、角炎等）。,（二）臨床表現(xiàn),（2）腹痛：早期腹痛不明顯，以后持續(xù)性隱痛或鈍痛，少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)。 部位在臍周、下腹，有時全腹。當(dāng)發(fā)生腸梗阻時，可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。,（二）臨床表現(xiàn),（3）腹瀉：腹瀉常見，3～4次/日。呈糊樣。原因與腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)；部分病人有腹瀉及便秘交替。（4）可伴有腹脹。,（二）臨床表現(xiàn),2、體征：（1）腹部柔韌感（揉面感）是結(jié)核性腹膜炎的常見體征。腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥的

10、一種表現(xiàn)。（2）腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見于干酪型結(jié)核性腹膜炎；（3）中等以上腹水者，叩診有移動性濁音。,（二）臨床表現(xiàn),（4）腹部包塊 多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，亦可見于其它部位。 腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小。,（二）臨床表現(xiàn),（二）臨床表現(xiàn),3、并發(fā)癥腸梗阻多見，可有腸瘺、腹腔膿腫等

11、形成。,（三）輔助檢查,（1）實驗室檢查： 血白細(xì)胞計數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或干酪型患者，白細(xì)胞計數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主。 病程長或病變活動者，可有貧血。 血沉增快，提示病變活動。,（2）腹水檢查：腹水為滲出液，草黃色，靜置后可有自然凝固塊，少數(shù)可為血性，偶見乳糜性。細(xì)胞數(shù)增高， 以淋巴細(xì)胞增高為主，腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)一般為陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。,（3）腹部B型超聲： 可

12、發(fā)現(xiàn)少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。（4） X線檢查： 發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。 胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等。 腹平片可見到鈣化影。,（5）腹腔鏡：適應(yīng)證：診斷困難的腹水病人，一般適用于有游離腹水的患者；禁忌證：腹膜廣泛粘連者鏡下表現(xiàn)：腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙活組織檢查：干酪樣結(jié)節(jié)，結(jié)核桿菌陽性,腹腔鏡活組織檢查具有確診價值。,1、

13、抗結(jié)核治療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程。療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)合用藥，療程要長。2、對癥治療：放腹水。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。注意休息，增加營養(yǎng)。3、手術(shù)治療：并發(fā)急性腸穿孔、完全腸梗阻、抗結(jié)核治療不能閉合的腸瘺時，應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。,（四）治療原則,護(hù)理,護(hù)理診斷/問題,1、腹痛 ：與TB桿菌感染腸壁或腹膜、腸痙攣、腸蠕動增加、腸梗阻有關(guān)2、腹瀉：與TB桿菌感染腸道或腹膜引起腸功能紊亂有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：與TB

14、桿菌感染導(dǎo)致毒血癥狀、胃腸功能紊亂有關(guān),護(hù)理措施,1.休息與活動：囑病人臥床休息，減少活動，以降低代謝，減少毒素的吸收。2.飲食護(hù)理： 應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素而又易消化的食物，如新鮮蔬菜、水果、鮮奶、肉類及蛋類等。與病人及家屬共同制定飲食計劃，提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，促進(jìn)病人食欲，保證營養(yǎng)攝入。腹瀉明顯的病人應(yīng)少量乳制品、富含脂肪的食物和粗纖維食物，以免加快腸蠕動。腸梗阻的病人應(yīng)禁食，并給予靜脈營養(yǎng)。,3、 病

15、情觀察嚴(yán)密觀察腹痛的性質(zhì)、特點，正確評估病程進(jìn)展?fàn)顩r。監(jiān)測病人的排便情況、伴隨癥狀及全身情況及糞便的化驗檢查結(jié)果。有無腸梗阻、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥的發(fā)生,4、對癥護(hù)理 ⑴ 腹痛：嚴(yán)密觀察腹痛的性質(zhì)、特點，正確評估病程進(jìn)展?fàn)顩r。如病人疼痛突然加重，壓痛明顯，或出現(xiàn)便血等應(yīng)及時報告醫(yī)師并積極配合采取搶救措施。當(dāng)病人出現(xiàn)腹痛癥狀時，護(hù)理人員可與病人多交流，分散其注意力，以提高疼痛閾值，使疼痛感減輕；或采用熱敷、按摩、針灸方法，緩解

16、疼痛；根據(jù)醫(yī)囑給病人解痙、止痛藥物；對腸梗阻所致疼痛加重者，應(yīng)行胃腸減壓。,4、對癥護(hù)理 ⑵ 腹瀉：監(jiān)測病人腹瀉的次數(shù)、性狀伴隨癥狀及全身情況，有無水電解質(zhì)紊亂等。對腹瀉的病人指導(dǎo)其選擇恰當(dāng)?shù)娘嬍?，注意腹部保暖，加?qiáng)肛周皮膚的護(hù)理。,5、 用藥護(hù)理 ⑴ 抗結(jié)核化學(xué)藥物：介紹其重要性，并堅持早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程的原則?？蓭椭∪酥贫ㄒ粋€卻實可行的用藥計劃，以免漏服。 ⑵ 給予解痙、止痛藥物：向病人解釋藥物的作用和可能出

17、現(xiàn)的不良反應(yīng)，如阿托品可松弛腸道平滑肌緩解腹痛，但由于同時抑制唾液腺的分泌，可出現(xiàn)口干現(xiàn)象，應(yīng)囑病人多飲水，以解除不適。,6、 心理護(hù)理由于結(jié)核毒血癥狀，以及腹痛、腹瀉等不適，加之病程長，需長期服藥，病人易產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)多與病人交談，介紹有關(guān)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的相關(guān)知識，說明只要早期、合理、足量應(yīng)用抗結(jié)核藥物，癥狀可以逐漸緩解和治愈。指導(dǎo)病人掌握放松的技巧，改變生活方式，保持輕松愉快的心情，以緩解緊張、焦慮。,小結(jié),腸結(jié)

18、核、結(jié)核性腹膜炎均由結(jié)核桿菌引起。腸結(jié)核的典型表現(xiàn)為全身結(jié)核毒性癥狀、腹痛、腹瀉、便秘、腹部腫塊等，好發(fā)于回盲部。結(jié)核性腹膜炎表現(xiàn)為全身結(jié)核毒血癥狀、腹痛、腹瀉與便秘、腹脹等，腹壁有柔韌感。X線胃腸鋇餐造影檢查對腸結(jié)核有重要意義，結(jié)腸鏡活組織檢查可確診。治療主要措施均為抗結(jié)核化學(xué)藥物治療。,練習(xí)題,1.結(jié)核性腹膜炎抗結(jié)核治療原則 A.早期.適量.規(guī)律.全程 B.早期.適量.規(guī)律.短期 C.早期.適量.規(guī)律.間歇