腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎詳解

1、第四章 消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 王瓊,第九節(jié) 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎,,學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)；2、熟悉腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的護(hù)理措施；3、了解腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的健康教育；,,腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎均是由結(jié)核分枝桿菌感染所致.多見(jiàn)于中青年,女性較男性多見(jiàn).近年來(lái)患病率有所下降.,腸結(jié)核,病人，女，32歲。臍周以上腹痛半年余，近1個(gè)月來(lái)低熱

2、、乏力，一天前出現(xiàn)腹瀉，每日10余次，為糊狀便，不含粘液膿血。右下腹有壓痛，腹部未觸及明顯包塊。胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹現(xiàn)象，乙狀結(jié)腸未發(fā)現(xiàn)異常。,病例導(dǎo)入,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、該病人可能的醫(yī)療診斷是什么？2、該病人最主要的治療原則是什么？,概 述,腸結(jié)核 是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，是由于結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性炎癥。,一.病因和發(fā)病機(jī)制,1.病因 結(jié)核分枝桿菌感染腸道引起

3、； 少部分因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛乳或乳制品引起；,2.感染途徑 ①經(jīng)口感染：是主要感染途徑②血行播散：腸外結(jié)核病灶經(jīng)血行播散侵犯腸道③直接蔓延：腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腸壁,2.好發(fā)部位 回盲部3.病理變化 取決于細(xì)菌毒力、宿主對(duì)結(jié)核菌的免疫力和變態(tài)反應(yīng),二.臨床表現(xiàn),,病理類型：滲出性炎癥潰瘍性腸結(jié)核增生性腸結(jié)核,,1.癥狀 （1）腹痛：多位于右下腹，隱痛或鈍痛，便后緩解 （2）腹瀉與便秘：潰瘍型腸結(jié)核主要

4、表現(xiàn)是腹瀉 增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)是便秘 （3）腹部腫塊：多見(jiàn)于增生性腸結(jié)核 （4）全身癥狀：可有結(jié)核毒血癥的表現(xiàn),2.體征 常在右下腹捫及腹部腫塊，伴有輕、中度壓痛。3.并發(fā)癥 腸梗阻、慢性穿孔、 瘺管，腸出血、結(jié)核性腹膜炎,三、檢查及診斷,（1）血常規(guī)：晚期可有中、重度貧血； 血沉：可增快； 糞便：多為糊樣，可見(jiàn)少量紅細(xì)胞與膿細(xì)胞；

5、 PPD：強(qiáng)陽(yáng)性，輔助診斷；,1.檢查,（2）X線胃腸鋇餐造影：可有激惹征象 、X線鋇影跳躍征象、腸腔狹窄、腸段變形、回腸盲腸正常角度喪失等。,1.檢查,（3）結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷的重要依據(jù)。 可見(jiàn)黏膜充血、水腫、潰瘍、肉芽腫。,2.診斷(1)病史 (2)表現(xiàn)(3)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 (4)X線鋇餐檢查、結(jié)腸鏡檢查(5)活檢有腸結(jié)核征象,四、治療要點(diǎn),（一）治療1．休息與營(yíng)養(yǎng)：增強(qiáng)抵抗力是治療的基礎(chǔ)2．抗結(jié)核化

6、學(xué)藥物治療 ：早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程，6-9個(gè)月。,3、對(duì)癥治療：針對(duì)腹痛、腹瀉、梗阻等情況 進(jìn)行治療。4、手術(shù)治療：當(dāng)腸結(jié)核并發(fā)完全性腸梗阻、 腸穿孔、腸瘺、大量出血經(jīng)搶救不能止血 者，需要手術(shù)治療。,五、護(hù)理診斷,（一）護(hù)理診斷,1.疼痛：腹痛 與腸結(jié)核及伴有腸梗阻等有關(guān)。2.腹瀉 與潰瘍型腸結(jié)核致腸功能紊亂有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與結(jié)核桿菌毒 性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)。4.

7、便秘 與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān)。,結(jié)核性腹膜炎,概 述,結(jié)核性腹膜炎 由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，以兒童、青壯年多見(jiàn)。,一.病因和發(fā)病機(jī)制,絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來(lái)，前者更為常見(jiàn)，如：腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié) 結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。,二.臨床表現(xiàn),,本病的病理特點(diǎn)可為三型： 滲出型 粘連型

8、 干酪型以粘連型為最多見(jiàn)，滲出型次之，干酪型最少。,,一、滲出型　又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個(gè)腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見(jiàn)天數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時(shí)為血性。二、粘連型　腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開(kāi)始時(shí)即

9、為粘連型。,,三、干酪型　此型以干酪壞死性病變?yōu)橹鳌Ｄc曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房?jī)?nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來(lái)。,1、癥狀 一、全身表現(xiàn)　發(fā)熱與盜汗最為常見(jiàn)，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核

10、的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)重，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見(jiàn)。,二、腹痛　約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛 臍周或下腹部，隱痛或鈍痛三、腹脹與腹水　多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現(xiàn)腹水，以小量、中等量為多見(jiàn)。腹水量超出1000ml時(shí)可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。少量腹水需借助B超檢查。四、腹瀉與便秘 腹瀉常見(jiàn)，腹瀉

11、與便秘交替。,2、體征 全身：慢性病容； 腹部：壓痛反跳痛，腹壁柔韌感（是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見(jiàn)于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。），腹部腫塊，腹水為草黃色滲出液  3、并發(fā)癥 腸梗阻常見(jiàn),三、檢查及診斷,1、檢查 （1）血象、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗(yàn)： 部分病人有貧血，血沉快，PPD強(qiáng)陽(yáng)性　 （2）腹水檢查腹水為草黃色

12、滲出液，少數(shù)呈血性。偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，以淋巴細(xì)胞為主,,（3）胃腸X線檢查：可有腸粘連現(xiàn)象（4）腹腔鏡檢查：有確診價(jià)值。 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見(jiàn)腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價(jià)值。,2、診斷,有結(jié)核密切接觸史或原有結(jié)核病。PPD強(qiáng)陽(yáng)性,發(fā)熱、盜汗持續(xù)兩周以上，一般抗生素治療無(wú)效，

13、血沉增速,腹痛、腹脹、腹部腫塊、腹壁柔韌感,X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象,四、治療要點(diǎn),,1.抗結(jié)核治療 全程規(guī)則，聯(lián)合，同肺結(jié)核化療 療程應(yīng)予加強(qiáng)或延長(zhǎng)2.腹水治療：腹穿放液，腹腔用藥,3. 應(yīng)用激素：對(duì)血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的病人，在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，可用糖皮質(zhì)激素。 4.手術(shù)治療：并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時(shí)，可行手術(shù)治療。,五、護(hù)理診斷,（一）護(hù)理診斷,1．體溫過(guò)高 與結(jié)核病毒血癥

14、有關(guān)。2．腹痛 與腹膜炎、腸結(jié)核、盆腔結(jié)核、腸梗 阻、腸穿孔有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與結(jié)核桿菌毒 性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)。4．腹瀉 與腹膜炎致腸功能紊亂，潰瘍型腸結(jié) 核等有關(guān)。,1.休息與活動(dòng)：多休息，減少活動(dòng)。 2.飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化、無(wú)刺激性食物。 3. 病情觀察：腹痛、腹瀉情況，有無(wú)腸梗阻、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。,腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的護(hù)理措施,4.用藥護(hù)

15、理常用的藥物有異煙肼,利福平,鏈霉素, 吡嗪酰胺,乙胺丁醇和對(duì)氨基水楊酸異煙肼：其副反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)作利福平：對(duì)肝臟的損害和消化道反應(yīng)。利福平及其代謝產(chǎn)物呈橘紅色，因而服藥后大便、小便、淚及汗液?？勺兂砷偌t色。吡嗪酰胺：其副反應(yīng)較為少見(jiàn)，以肝臟損害為主，少見(jiàn)的副反應(yīng)還有血尿酸升高及誘發(fā)關(guān)節(jié)痛,乙胺丁醇： 1、視覺(jué)神經(jīng)炎。主要在應(yīng)用劑量較大的病人中出現(xiàn)， 　　2、胃腸道不適，食欲減退，肝功能出現(xiàn)異常

16、，有的還可以有過(guò)敏性皮炎及肌肉酸痛和關(guān)節(jié)疼痛。 　3、有時(shí)會(huì)影響腎臟功能對(duì)氨基水楊酸：其最常見(jiàn)的副反應(yīng)為胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹上區(qū)疼痛、腹脹及腹瀉等，對(duì)此應(yīng)于飯后服藥鏈霉素：毒性反應(yīng)較多，主要有耳鳴、耳聾、眩暈等第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)的損害，腎功損害，及過(guò)敏反應(yīng)。間歇用藥可減輕反應(yīng)。,5.腹痛、腹瀉、便秘的護(hù)理：監(jiān)測(cè)病人的排便狀況、伴隨癥狀、全身情況及糞便的化驗(yàn)檢查結(jié)果。腹部保暖，加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理。 6. 心理護(hù)

17、理,課堂小結(jié),腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎均有結(jié)核分枝桿菌引起。腸結(jié)核的典型表現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、腹部腫塊，好發(fā)于回盲部結(jié)核性腹膜炎有腹痛、腹脹、腹水、腹壁柔韌感、腹部腫塊，腹水為草黃色滲出液。X線胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象，腹腔鏡檢查有確診價(jià)值。抗結(jié)核治療、對(duì)癥治療。,,課后思考：1、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎病人的主要感染途徑是什么？2、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎病人的主要表現(xiàn)有哪些？3、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎病人的主要護(hù)理措施有哪些？