結(jié)核性腦膜炎新

1、腦膜炎,腦膜炎的致病因素,一．細(xì)菌 二．結(jié)核 三．病毒： 逆轉(zhuǎn)錄病毒（HIV-1、HTLV-1） 腸道病毒,四．非感染：癌瘤形成 神經(jīng)類內(nèi)瘤病 脈管炎：原發(fā)性CNS 系統(tǒng)性-結(jié)節(jié)性靜脈炎、 淋巴瘤樣肉芽腫等 化學(xué)性腦膜炎 慢性良性淋巴細(xì)胞性腦膜炎 Fabry’s syndrom 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

2、 Vogt-Koyanagi-Harada syndrom,五．螺旋體：梅毒 Lyme Manifestation表現(xiàn) Leptospirosis-鉤端螺旋體 六．真菌：隱球菌、念球菌、曲霉菌、 毛霉菌、網(wǎng)狀內(nèi)皮

3、細(xì)胞真菌 病、球孢子菌病、芽生菌、 放射菌,七．立克次體病 八．原蟲?。汗误w、阿米巴、 九．線蟲病：旋毛蟲 十．蟲絳蟲十一．吸蟲,,結(jié)核（TB）性腦膜炎,,疾病的概述,病因、發(fā)病率 病理生理要點(diǎn),,結(jié)核性腦膜炎為腦膜的一種嚴(yán)重的結(jié)核感染，病變主要在軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)侵入腦膜。,結(jié)核性腦膜炎是神

4、經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核最常見的類型。我國(guó)未做出關(guān)于流行病學(xué)的全國(guó)調(diào)查。1990年全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為523/10萬，死亡率19.3/10萬。肺結(jié)核發(fā)病率高，因而結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率也隨之為常見。黑龍江省報(bào)告年結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率5.2/10萬，兒童結(jié)核性腦膜炎9.6/10萬，成人結(jié)核性腦膜炎2.5/10萬；廣州6年（1981~1986）均發(fā)病率2.0/10。城市1.3/10萬，農(nóng)村2.3/10萬。,結(jié)核性腦膜炎發(fā)病時(shí)，血腦屏障受到破壞，結(jié)核菌侵入腦

5、膜，結(jié)核菌屬分支桿菌，大多數(shù)患者由人型結(jié)核分支桿菌致病，少部分患者由牛型結(jié)核桿菌致病。在陰暗、潮濕、通風(fēng)不好的室內(nèi)可存活半年之久。,,結(jié)核性腦膜炎的主要病理變化在軟腦膜上，伴有輕重程度不一的腦實(shí)質(zhì)炎癥或是結(jié)核病灶。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量白色或淡色的膠樣滲出物散布在大腦半球的凸面上，軟腦膜上可見多數(shù)灰白色或半透明的小結(jié)節(jié)，由于充血、水腫，腦重量增加，局部腦皮質(zhì)內(nèi)組織壞死或干酪化。對(duì)長(zhǎng)期抗結(jié)核治療又沒有痊愈的病例中，腦底部多量滲出物，可累及

6、III、IV、VI顱神經(jīng)，還有較多的干酪樣壞死和肉芽組織。增生的肉芽組織陰塞第四腦室的正中孔和外側(cè)孔，引起腦室擴(kuò)張和腦室內(nèi)積水。,,顯微鏡下蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量炎性滲出物，滲出物主要是單核細(xì)胞、纖維素。,,診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn),診斷要點(diǎn),患者起病緩慢、低熱、周身疲勞無力、食欲不振、消瘦、精神差、焦慮、煩躁，大部分患者午后低熱，因結(jié)核菌炎癥侵潤(rùn)可以導(dǎo)致顱神經(jīng)、腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓均受損害，發(fā)病率最高為結(jié)核性腦膜炎。,典型的結(jié)核性腦炎

7、 分為四期,早期：患者頭痛、消瘦、惡心、不 吐，初頭痛為間歇性，后期 則為持續(xù)性。中期：病后十天左右，低熱到高熱，　　　因顱壓增高致頭痛、嘔吐， 嘔吐為噴射性，出現(xiàn)輕度的 意識(shí)障礙、譫妄、朦朧，可 出現(xiàn)頸有抵抗，克氏征、布 氏征陽性。,晚期：癥狀加重

8、，神志淺昏迷而進(jìn)入 昏迷，癲癇發(fā)作，去腦強(qiáng)直，　　　因炎癥導(dǎo)致室間孔、導(dǎo)水管梗　　　阻，腦室擴(kuò)大，腦疝、高熱、　　　血壓下降、潮氏呼吸、呼吸循　　　環(huán)衰竭死亡。慢性期：治療不徹底，有輕微的頭痛，　　　　腦膜刺激癥輕微，腦脊液正　　　　常，病程超過一個(gè)月。,目前，隨著抗菌素及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，結(jié)核性腦膜炎死亡率大大降低，因治療的不規(guī)范，便臨床癥狀不典型，肺部胸片結(jié)核的原發(fā)灶均不能發(fā)現(xiàn)結(jié)核診斷的根據(jù)，給

9、臨床確診造成很大的困難。,結(jié)核性腦膜炎分為四型：漿液滲出型：腦膜、顱神經(jīng)癥狀不明顯，腦脊液白細(xì)胞數(shù)改變?cè)?0~100×10/L之間，糖低，蛋白略高腦底腦膜炎型：有多組顱神經(jīng)損害，腦膜刺激癥明顯，可有顱壓增高，腦脊液白細(xì)胞改變?cè)?00~1000×106之間。,腦膜腦炎型：除有顱神經(jīng)受損，明顯的頸抵抗，克氏征（+）外，有腦實(shí)質(zhì)受損害癥狀，如精神癥狀，輕偏癱及腦實(shí)質(zhì)受損害的其它癥狀，此時(shí)不易治愈，患有后遺癥或

10、病情繼續(xù)加重死亡。脊髓型：腦和腦膜癥狀外，出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根的癥狀，可有截癱及四肢癱，腦脊液通路梗阻，蛋白明顯增高，預(yù)后不良。,實(shí)驗(yàn)室檢查　 結(jié)核性腦膜炎腦脊液常規(guī)檢查，外觀清亮或毛玻璃樣，白細(xì)胞數(shù)為50~1000×106/L蛋白升高，糖氯化物降低。結(jié)核性腦膜炎腦脊液白細(xì)胞在300×106/L以內(nèi)占70%白細(xì)胞在300~1000×106/L占18%。,腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn) 病初10天左右

11、，嗜中性粒細(xì)胞比 例較高（可達(dá)60~80%），隨著病情 發(fā)展，淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞、激 活單核細(xì)胞和漿細(xì)胞比例增加稱為混 合型細(xì)胞反應(yīng)，在該反應(yīng)中淋巴細(xì)胞 為主。,對(duì)腦脊液改變不明顯的患者，反復(fù)腰穿，查找腦外結(jié)核病灶，以利明確診斷。,結(jié)核菌素試驗(yàn) PPD（結(jié)素純蛋白衍生物） 特異性強(qiáng)不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)，1/2000，0.1ml(5結(jié)素單位)，左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，經(jīng)48—72小時(shí)測(cè)量，局

12、部皮膚腫結(jié)直徑<5mm為陰性，5­—9mm為弱陽性，10—19mm為陽性，≥20mm或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。,要定期復(fù)查除外肺結(jié)核和粟粒性肺結(jié)核，要注意全身淋巴結(jié)的檢查，必要時(shí)做淋巴結(jié)活檢明確診斷。,CT、MRI檢查,,CT：腦底部增生性腦膜炎改變：平掃：腦池模糊不清，透明度降低強(qiáng)化：不規(guī)則的條片狀或斑片狀異常強(qiáng)化。血管炎所致的腦梗塞，以腦腔隙性梗塞為主。腦結(jié)核瘤改變：平掃、等密度或略高密度結(jié)節(jié)狀或星狀、狀影，周圍伴

13、有明顯的水腫帶。栗粒性腦結(jié)核：平掃：在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有栗粒狀等密度或稍高密度結(jié)節(jié)（大腦、小腦、腦干）。增強(qiáng)：小結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。腦萎縮：CT：腦皮質(zhì)的輕度萎縮。結(jié)核性腦膜炎后遺癥期：鈣化、積水。,MRI：腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等的圓形、類圓形或不規(guī)則團(tuán)塊，邊界可清晰亦可模糊，一般呈長(zhǎng)T1 或等T1，長(zhǎng)T2顯著增強(qiáng)，有些病例可顯示無強(qiáng)化的大小不等的壞死液化腔。 CT、MRI表現(xiàn)無特異性，建議結(jié)合臨床診斷。,治療原則及要點(diǎn),1、

14、0; 一般治療： 臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，最好房間陽光充足，有條件患者應(yīng)選擇空氣清新，無污染山區(qū)，同時(shí)給予高蛋白但易消化食物，高維生素，高熱量，粗纖維食物?；杳圆∪送ㄟ^靜點(diǎn)、鼻飼，保持水、電解質(zhì)平衡，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡。,2、  治療方案： 異煙肼（INH）： 抗菌效力強(qiáng)，易于透過血腦屏障，是首選藥物，每天劑量為600~1200mg/d，兒童每天為15~30mg/

15、Kg。初起時(shí)，體質(zhì)較好的患者劑量可增大，明顯好轉(zhuǎn)后可減量，血濃度為0.4ug/ml以上。,鏈霉素（SM）：不易透過血腦屏障，成人0.75~1.0g/d,小兒15~30mg/Kg/d可連續(xù)用藥三個(gè)月。,利福平（RFP）：不易透過血腦屏障，成人0.45~0.6g/d,兒童10~20mg/Kg/d可有胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐。,乙胺丁醇（EMB）： 很少進(jìn)入血腦屏障，成人0.7~1.0g/d，頓服。,對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS—Na）:與第

16、一線抗結(jié)核藥合用，能延緩對(duì)一線抗結(jié)核藥的耐藥性的產(chǎn)生，飯后口服2-3g qid。吡嗪酰胺（PZA）：易透過血腦屏障，3.0g/d分三次口服。,目前，大多數(shù)人認(rèn)為以INH為基礎(chǔ)，首選INH+SM+PZA，其次，INH+SM+PAS，INH+SM+RFP，INH+SM+EMB強(qiáng)化治療4—6個(gè)月，腦脊液正常后，維持治療1年半至2年。,關(guān)于激素的應(yīng)用，在保證充足抗結(jié)核藥物的前提下，可給予強(qiáng)的松30~50mg口服，目的避免蛛網(wǎng)膜粘連。,高顱

17、壓的患者，根據(jù)壓力選擇脫水藥。重癥患者，顱壓300mmH2O以上，建議20%甘露醇250ml q6h；顱壓在300~240mmH2O，20%甘露醇q8h使用，240~180mmH2O，q12h使用。如果顱壓＞3000mmH2O，可不用口服強(qiáng)的松，改為地塞米松10mg靜點(diǎn)，即可改善高顱壓狀況，又避免結(jié)核炎癥的蛛網(wǎng)膜粘連，但要注意用脫水藥時(shí)注意腎功能的損害。,鞘內(nèi)注射： 一般選用異煙肼50~100mg+地塞

18、米松1—2mg，用生理鹽水稀釋成5ml左右，緩慢鞘內(nèi)注射，每周1~3次，一般10次左右為一療程，（操作時(shí)先放出2ml脊液，然后緩慢推進(jìn)3—4ml，再緩慢放出，密切注意顱內(nèi)壓的改變。,隱球菌腦膜炎,診 斷 要 點(diǎn),癥狀：慢性起病為多見，也有急性起 病患者，先開始時(shí)輕微頭痛， 頭痛為間斷性，逐漸加重，成 為持續(xù)性劇烈頭痛、惡心、嘔

19、 吐，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，可有低 熱，一般為營(yíng)養(yǎng)發(fā)育差或者發(fā) 于大量抗菌素治療及患者免疫 功能低下疾病患者易患該病。,體征：體溫37.5℃～38℃左右,偶有體溫達(dá) 40℃，頸強(qiáng)直，克氏征（+），布氏征（+） 最常見的是雙外展神經(jīng)麻痹（顱壓高所致） 也可有其它顱神經(jīng)的損害，如視神經(jīng)、面神 經(jīng)、聽神經(jīng)（眼底部

20、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)滲出所 致）。少數(shù)病人可有錐體束的損害，輕偏癱 也有脊髓癥狀。一般腦脊液涂片中找到隱球 菌，患者體質(zhì)差，耐受不了二性霉素等藥 物治療的副作用，死亡率 極高。,實(shí)驗(yàn)室的診斷最為重要： 血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)一般增高或輕度增高。腦脊液：顱壓增高明顯，約70%患者顱壓300mmH2O以上，慢性病例也一般在200mmH2O左右。腦脊液外觀水樣透明或微混濁，白細(xì)胞數(shù)在100×106/L左右，一般不超過500×

21、106/L，慢性患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)可正常，蛋白增高，糖降低明顯， 氯化物輕至中度降低。,腦脊液細(xì)胞學(xué)：以激活淋巴細(xì)胞或單核—吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主。單核—吞噬細(xì)胞吞噬隱球菌。腦脊液涂片墨汁（一得閣好的墨汁）染色可發(fā)現(xiàn)隱球菌。（注意腰穿穿刺要順利，取出腦脊液后即刻涂片染色）腦脊液培養(yǎng)找隱球菌，隱球菌的原莢膜內(nèi)含特異性抗原，血清和腦脊液，用乳膠凝集試驗(yàn)測(cè)定腦脊液的抗原和抗體。有助于診斷。,治療要點(diǎn),隱球菌腦膜炎治療以兩性霉素與5—氟胞嘧啶聯(lián)合治療

22、為主。兩性霉素B：緩慢靜滴：成人，開始1mg/d,增加為5mg/d，10mg/d，最高50mg/d，一般為30～40mg/d，加入10%葡萄糖500ml液體中，緩慢靜注6～8小時(shí)，該藥易氧化，新鮮配制和避光。療程約1—-6個(gè)月，如果耐受藥物的副作用，有望治愈。,鞘內(nèi)給藥：二性霉素B初次劑量為0.1mg可逐漸加量，最大劑量不超過1mg，加地塞米松2—5mg注入時(shí)用腦脊液反復(fù)稀釋，以免藥液刺激而產(chǎn)生強(qiáng)烈的頭痛、嘔吐。每周2—3次，總量為

23、15mg。 　　兩性霉素B毒性很大，可有發(fā)熱、頭痛?？捎袕?qiáng)烈的胃腸道反應(yīng)、惡心、嘔吐。肝、腎損害，白細(xì)胞下降，貧血。滴注過快可引起心率加快、室顫、低血鉀。 5-氟胞嘧啶：成人-10g/d分次給予，療程三個(gè)月以上，本藥口服吸收良好，腦脊液中藥物濃度是血濃度的60%。副作用：為胃腸道反應(yīng)，肝、腎損害，血的白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白下降。,最佳治療方案：二性霉素+5—氟胞嘧啶。氟康唑（大扶康） 為廣譜抗真菌藥，成人50mg

24、/d～300mg/d頓服。酮康唑廣譜抗真菌藥，0.2g/次，qd或Bid，若與二性霉素B合用療效減弱。,細(xì)菌性腦膜炎,由細(xì)菌感染所致 肺炎雙球菌（47%） 腦膜炎雙球菌（25%） 乙型溶血性鏈球菌（12%） 單核細(xì)胞增多性利斯特菌（8%） 流感嗜血桿菌（7%）,臨床癥狀：高熱、頭痛、嘔吐體征：腦膜刺激癥實(shí)驗(yàn)室檢查：壓力增高、外觀混濁、糖 降低、蛋白增高；腦脊液中WBC＞ 1000&#