結(jié)核性腦膜炎并壓瘡案例

1、一例結(jié)核性腦膜炎合并二期壓瘡案例分享,,,病史介紹,入院護(hù)理評(píng)估,1.既往有高血壓病，高脂血癥，腰痛病史致長(zhǎng)期臥床，消瘦體型，護(hù)工照顧其日常生活。2.患者精神尚清，稍進(jìn)飲食，大便可、小便引流正常。3.入院T36.5,Braden評(píng)分，自理能力評(píng)分0分。4.骶尾部可見有帶入1×1.5cmII期壓瘡。,飲食指導(dǎo),1.植物油。多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，植物油具有潤(rùn)腸的功效，可以有效的緩解便秘問題。2.高

2、蛋白。給予高蛋白食品，可以增加皮膚的韌性。在褥瘡的預(yù)防和護(hù)理中，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充是一定不能忽視的。3.高纖維。選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。4.多喝水以免大便干燥。5.多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動(dòng)。6.高維生素。食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、新鮮蔬菜等。7.必要時(shí)少食多餐，以利于消化吸收。,護(hù)理要點(diǎn),1.要避免壓瘡局部受壓2.對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者可使用氣墊或局部減壓的其他措施，減輕受壓時(shí)

3、間，定期翻身，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。3.各期壓瘡患者分別采取不同護(hù)理措施，對(duì)壓瘡部位加以保護(hù)護(hù)理，清除壞死組織。4.對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施。根據(jù)受創(chuàng)面的損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。5.加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。,臥位,1.減輕局部和全身受壓對(duì)臥床患者至少2小時(shí)進(jìn)行一次翻身，對(duì)能自己變換體位的患者應(yīng)指導(dǎo)其自行翻身改變身體的受理點(diǎn)。應(yīng)制定相應(yīng)的翻身計(jì)劃表根據(jù)患者的情況使翻身頻率、方式

4、、翻身輔助工具、操作者在表中體現(xiàn)出來。對(duì)于骶尾部壓瘡高危人群合理使用氣墊床，翻身枕，保護(hù)性泡沫敷料并進(jìn)行常規(guī)皮膚檢查可以有效降低壓瘡發(fā)生的可能。2.避免摩擦力和剪切力對(duì)于臥床患者在翻身或改變體位時(shí)應(yīng)避免拖、拉、扯等動(dòng)作。取半臥位的患者床頭下不應(yīng)超過30°，且不超過30分鐘，當(dāng)仰臥患者頭部抬高大于30°時(shí)，身體就會(huì)存在下滑趨勢(shì)使骶尾部深部組織與皮膚形成剪切力。腿部應(yīng)放置支撐墊或抬高床尾，防止身體下滑。,健康宣教,對(duì)

5、護(hù)理的提供者、患者、家屬等照顧者進(jìn)行壓瘡預(yù)防宣教，宣教內(nèi)容以壓瘡發(fā)生的原因和風(fēng)險(xiǎn)因素、皮膚的檢查方法、減壓裝置的選擇及使用方法、皮膚護(hù)理方案、正確變換體位的技巧和避免皮膚損傷的方法、尿便的清理技巧等內(nèi)容為主要照顧者能積極預(yù)防壓瘡。,壓瘡的定義,壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚和開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受

6、性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響,壓瘡的分期,1期皮膚完整，指壓不變白紅斑感覺、皮溫、硬度的改變可能先于視覺顏色改變不包括紫色或褐紅色變化強(qiáng)調(diào)1期不是疤痕組織，也不是深部組織受損,壓瘡的分期,2期部分皮層缺失伴隨真皮層暴露，傷口床呈粉色或紅色完整的或破損的血清性水皰脂肪及深部組織未暴露由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞或受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致,壓瘡的分期,3期全層皮膚缺失，可見脂肪、肉芽組織

7、、腐肉和/或焦痂不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道，無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露如腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則分為不可分期,壓瘡的分期,4期全層皮膚和組織缺失，可見腐肉和/或焦痂可見筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異如腐肉或焦痂掩蓋組織缺失的深度，則為不可分期PI,壓瘡的分期,不可分期全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和

8、/焦痂掩蓋只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷是3期還是4期,壓瘡的分期,深部組織損傷此期傷口可能迅速發(fā)展，暴露組織損傷的實(shí)際程度或可能自行緩解而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷該期損傷不可用于描述血管性、外傷性、神經(jīng)性傷口和皮膚病,一、常用的功能性傷口敷料,薄膜類敷料水膠體類敷料水凝膠類敷料藻酸鹽類敷料親水性纖維敷料含膠原蛋白敷料,泡沫類敷

9、料銀離子敷料高滲鹽敷料水膠體油紗含碳敷料,（一）水膠體敷料,特性與適應(yīng)癥由親水性顆粒與疏水性聚合物組成適用于表淺的、中等深度的傷口小到中量滲液的傷口有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口更換頻率視傷口滲液情況,（一）水膠體敷料,優(yōu)點(diǎn)吸收小到中等滲液保持傷口濕潤(rùn)促進(jìn)自溶性清創(chuàng)保持神經(jīng)末梢濕潤(rùn)有利于上皮移行肉芽組織生長(zhǎng)可防細(xì)菌侵入防水舒適及減少摩擦,缺點(diǎn)不適用于感染傷口溶解后易被混淆為感染和有氣味有損傷周圍皮膚危險(xiǎn)

10、 大量滲液傷口不宜使用,（二）水凝膠敷料,特性與適應(yīng)癥有凝膠狀和片狀，含水量高水化傷口，提供濕潤(rùn)環(huán)境用于干性壞死或黃色腐肉傷口肌腱暴露、骨膜暴露的傷口用于干痂、腔洞、竇道等傷口覆蓋密閉性敷料，清創(chuàng)效果更佳片狀用于輸液外滲、放療皮膚破損,（二）水凝膠敷料,優(yōu)點(diǎn)黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng)為細(xì)胞移行提供濕潤(rùn)環(huán)境利于上皮移行及肉芽生長(zhǎng)吸收小量滲液減輕局部癥狀、緩解疼痛不粘連傷口,缺點(diǎn)對(duì)周圍皮膚有浸漬可

11、以很快變干多需外層敷料無細(xì)菌屏障不主張用于滲液多傷口和感染傷口,（三）（藻酸鹽敷料）,特性與適應(yīng)癥從海藻中提煉，軟的無紡纖維接觸傷口滲液和血中的鈉鹽會(huì)變成凝膠導(dǎo)致凝血用于大量滲液、大量滲血的傷口吸收滲液是自身重量的17-20倍適用于腔隙傷口的填充,（三）（藻酸鹽敷料）,優(yōu)點(diǎn)有止血作用、高吸收性順應(yīng)傷口外形用于淺或深洞 的傷口保護(hù)傷口基底提供濕潤(rùn)愈合環(huán)境保持神經(jīng)末梢濕潤(rùn)減輕疼痛,缺點(diǎn)不適用于干的有焦

12、痂的傷口需要二層敷料形成凝膠會(huì)與感染混淆,（四）泡沫類敷料,特性與適應(yīng)癥中到大量滲液的創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)期或過長(zhǎng)的創(chuàng)面上皮形成創(chuàng)面引流管周圍形成滲液Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡,（四）泡沫類敷料,優(yōu)點(diǎn)快速和強(qiáng)大的滲出液吸收能力通透性低，使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)， 避免更換敷料時(shí)損傷表面半透明的阻隔性能防菌 防感染隔熱保濕、緩沖外界沖力,缺點(diǎn)不能用于干性傷口對(duì)周圍皮膚有浸漬有些需要外層敷料,（五）銀離子敷料,特性與適應(yīng)

13、癥廣譜抗菌敷料銀在潮濕的環(huán)境釋放銀離子三十分鐘內(nèi)快速殺滅細(xì)菌隨時(shí)間持續(xù)釋放低濃度的銀離子抑制微生物生長(zhǎng)和促進(jìn)愈合滅菌效力保持3-7天用于嚴(yán)重污染傷口、感染傷口,（五）銀離子敷料,優(yōu)點(diǎn)持續(xù)釋放銀離子廣譜抗菌耐藥性低不可以與氧化劑共用不可以與碘劑共用,缺點(diǎn)有些需要外敷料有些沒有吸收滲液的能力不能用于正做放療、X射線、超聲波 透熱療法及磁共振者,二、敷料選擇的原則,能減少更換敷料的次數(shù)加速傷口的愈合節(jié)

14、省護(hù)理時(shí)間無刺激性和任何不良反應(yīng)有良好的粘附性，活動(dòng)時(shí)不脫落,患者壓瘡情況,入院前,給予濃鈉濕敷后,傷口清洗消毒后給予清創(chuàng)膠及泡沫輔料。,傷口僅有少許滲液,進(jìn)行傷口清洗消毒后，給予清創(chuàng)膠及泡沫輔料，傷口變小為1×1cm。,患者骶尾部傷口變起淺,為1厘米，有少許滲液，進(jìn)行傷口清洗消毒后，給予透明貼敷料。,患者骶尾部傷口變小變淺，為1×0.5厘米，進(jìn)行傷口清洗消毒后，給予透明貼輔料。,患者骶尾部傷口變小變淺，直徑為0

15、.8×0.5厘米，滲液少，進(jìn)行傷口清洗消毒后，給予透明貼輔料。,骶尾部傷口敷料滲液少，保持床單位清潔及皮膚干燥。,小結(jié),壓瘡是從內(nèi)到外多方面因素作用的結(jié)果，雖然得到全球護(hù)理人員的關(guān)注和研究但是仍舊是極具挑戰(zhàn)性的健康問題，護(hù)士在壓瘡預(yù)防及管理過程中起到了重要的領(lǐng)導(dǎo)作用，骶尾部壓瘡相較于其他部位壓瘡的發(fā)生率要高愈合率要低，壓瘡患者往往要數(shù)周，甚至數(shù)年才能痊愈，在造成患者巨大痛苦的同時(shí)也是醫(yī)療資源的一個(gè)巨大負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)該致力于壓瘡的