反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎危險(xiǎn)因素分析.pdf

1、研究背景與目的:
　　腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)是終末期腎臟疾病的腎臟替代治療方法之一。腹膜炎是PD最為主要和嚴(yán)重的并發(fā)癥。PD相關(guān)腹膜炎將加速腹膜功能丟失、殘腎功能下降,是PD患者技術(shù)失敗、住院最常見的原因[1]。相關(guān)研究顯示,腹透治療1、3、5年后的綜合技術(shù)生存率為93％、73%和63%,而導(dǎo)致技術(shù)失敗最主要的原因?yàn)楦鼓ぱ?約占78%[2]。嚴(yán)重腹膜炎還可直接導(dǎo)致患者死亡。研究顯示,PD患者因感

2、染所致死亡中92%與腹膜炎相關(guān)[3];腹膜炎直接導(dǎo)致死亡的比率為1~6%[4];在16%的PD患者死亡中,腹膜炎是一個(gè)直接的“參與因素”
　　研究顯示腹膜炎事件將對(duì)之后6月的腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生持續(xù)顯著地影響[6],反復(fù)發(fā)生的腹膜炎事件必然導(dǎo)致持續(xù)的炎癥狀態(tài),使得由單次腹膜炎事件產(chǎn)生的不利效應(yīng)不斷累積,由此對(duì)腹膜透析患者腹膜功能、殘腎功能、營養(yǎng)和免疫狀況產(chǎn)生更為嚴(yán)重的不利影響,加速患者技術(shù)失敗和退出。我中心近7年的臨床數(shù)據(jù)顯示,單次

3、發(fā)生腹膜炎事件的腹膜透析患者拔管率為6.35%,而反復(fù)發(fā)生腹膜炎事件的患者拔管率高達(dá)50.00%。此外,腹膜炎發(fā)生頻率與嚴(yán)重腹膜炎事件相關(guān),并且是腹膜炎相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。腹膜炎發(fā)生頻率還是PD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;研究顯示,腹膜炎發(fā)生頻率每增加0.5/年,死亡風(fēng)險(xiǎn)在60歲以上人群增加11%,非糖尿病患者增加4%[4]。既往研究多針對(duì)腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索,以期避免腹膜炎的發(fā)生,但對(duì)如何防止腹膜炎反復(fù)發(fā)生,以及其具體的

4、危險(xiǎn)因素仍缺乏相關(guān)報(bào)道。
　　本文通過單中心回顧性研究,積極探索 PD相關(guān)腹膜炎反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床可以此定位高危人群,并針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行個(gè)體化干預(yù),以期降低PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生頻率,提高患者生活質(zhì)量,改善患者預(yù)后。
　　對(duì)象與方法:
　　1.本研究涉及定義:⑴未及時(shí)治療:出現(xiàn)腹膜炎癥狀至開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染的時(shí)間間隔大于24小時(shí)。⑵抗感染有效:經(jīng)3天抗生素治療后患者腹痛緩解,透出液轉(zhuǎn)清,并且透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前降低或正

5、常。
　　2.研究對(duì)象為2007年11月1日至2014年4月30日于我院維持PD治療期間發(fā)生腹膜炎的患者89例。腹膜炎診斷根據(jù)國際腹膜透析協(xié)會(huì)(International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD)指南[1]。納入1年內(nèi)發(fā)生腹膜炎事件≥2次病例為反復(fù)發(fā)生組,1年內(nèi)僅發(fā)生腹膜炎事件1次病例為單次發(fā)生組。排除兒童患者1例,以及首次腹膜炎事件發(fā)生后1年內(nèi)退出(轉(zhuǎn)血液透析、死亡)的患者20例

6、,失訪1例,共44例患者納入研究。反復(fù)發(fā)生組患者依據(jù)多次腹膜炎事件透出液培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行亞組分析,致病菌完全相同為致病菌相同組,致病菌完全不同為致病菌不同組。
　　3.根據(jù)ISPD指南推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療[1]。我中心經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案選擇第一代頭孢菌素+第三代頭孢菌素,或第一代頭孢菌素+氨基糖苷類抗生素;采用腹腔內(nèi)間斷給藥(每天夜間留腹一次)。治療無效,或在獲得透出液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素的應(yīng)用。抗感染療程根據(jù)ISPD指南要求

7、[1]。
　　4.采集兩組人口學(xué)、臨床資料及生化指標(biāo)。以患者開始PD治療至觀察終點(diǎn)所有生化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)計(jì)算時(shí)間平均(time-averaged,TA)變量值[2]作總體比較。以患者開始PD治療至腹膜炎首次發(fā)生之前所有隨訪數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),計(jì)算時(shí)間平均變量值作為基線;以患者首次腹膜炎期間所有數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),計(jì)算時(shí)間平均變量值作比較。
　　5.根據(jù)PD操作相關(guān)項(xiàng)目建立《腹膜透析規(guī)范操作考核量表》。該量表重點(diǎn)評(píng)估導(dǎo)管和出口護(hù)理,換液準(zhǔn)備、連接

8、、沖洗和分離操作項(xiàng)目,共19評(píng)分點(diǎn);按照各評(píng)分點(diǎn)對(duì)腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)度賦值,統(tǒng)計(jì)患者或護(hù)理人員錯(cuò)誤執(zhí)行PD操作的時(shí)間比率并賦值,以操作項(xiàng)目危險(xiǎn)度×錯(cuò)誤執(zhí)行比率評(píng)分作為PD患者操作總誤評(píng)分。
　　6.應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P值小于或等于0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P值大于0.05,但小于0.1定義為邊緣顯著(marginally significant)。將經(jīng)過比較具有顯著差異的指標(biāo),并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)分析,篩選

9、出有意義的指標(biāo)作為自變量。對(duì)上述各變量進(jìn)行ROC曲線分析,以Youden指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大值確定最佳截?cái)帱c(diǎn)(Cut Off Point),并以此截?cái)帱c(diǎn)為界值對(duì)各變量賦值。將上述賦值后的自變量代入Logistic回歸模型進(jìn)行分析,以此確定反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:
　　一、反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組比較
　　1.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組人口學(xué)特征及臨床資料比較:研究共納入患者44例,其中女性

10、12例,占27.27%,男性32例,占72.73%,年齡17~82歲,平均年齡50.55±15.83歲。反復(fù)發(fā)生組因腹膜炎所致拔管率較高,占50.00%;與單次發(fā)生組性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、PD操作者和PD操作總誤評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組基線生化指標(biāo)比較:反復(fù)發(fā)生組基線血漿白蛋白水平顯著低于單次發(fā)生組;其基線血漿前白蛋白均值亦低于單次發(fā)生組,但總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余基線生化指

11、標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組時(shí)間平均生化指標(biāo)比較:反復(fù)發(fā)生組時(shí)間平均血漿白蛋白、血漿前白蛋白顯著低于單次發(fā)生組;其余時(shí)間平均生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組首次腹膜炎臨床及生化指標(biāo)比較:首次腹膜炎事件發(fā)生時(shí)反復(fù)發(fā)生組透析齡中位數(shù)為13.00月,第25-75百分位數(shù)為2.50-23.75月;單次發(fā)生組透析齡中位數(shù)為5.50月,第25-75百分位數(shù)為1.75-13.00月。進(jìn)一步

12、分析顯示反復(fù)發(fā)生組透析齡<12月的比例顯著低于單次發(fā)生組,而透析齡12~23月以及≥24月的比例均高于單次發(fā)生組。相對(duì)于透析齡<12月,透析齡12~23月比值比(odds ratio, OR)為3.60(95%CI:0.90-14.37),透析齡≥24月OR為10.00(95%CI:0.99-100.61)。反復(fù)發(fā)生組未及時(shí)治療比例顯著高于單次發(fā)生組;其抗感染療程完成比例亦低于單次發(fā)生組,統(tǒng)計(jì)結(jié)果P=0.099,為邊緣顯著(margin

13、ally significant)。兩組經(jīng)驗(yàn)性抗感染、感染誘因,以及透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血白細(xì)胞、血C反應(yīng)蛋白、血漿白蛋白、血漿前白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5.反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組首次腹膜炎致病菌比較:首次腹膜炎事件時(shí)反復(fù)發(fā)生組與單次發(fā)生組致病菌構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;反復(fù)發(fā)生組透出液培養(yǎng)陰性比例顯著低于單次發(fā)生組。進(jìn)一步分析兩組革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌構(gòu)成比,結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　6.變量最

14、佳截?cái)帱c(diǎn)的確定及賦值:將統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著差異的指標(biāo),并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)分析,確定擬納入Logistic回歸分析的變量;根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果,以Youden指數(shù)最大值確定最佳截?cái)帱c(diǎn)(Cut Off Point),以此截?cái)帱c(diǎn)為界值,以小于或大于等于截?cái)帱c(diǎn)對(duì)研究變量做二分類賦值(0或1)。此外,透析齡<12月賦值為1,12~23月賦值為2,≥24月賦值3;及時(shí)治療賦值為0,未及時(shí)治療賦值為1。
　　7.反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎危險(xiǎn)因

15、素分析:納入透析齡、未及時(shí)治療,以及基線血漿白蛋白、時(shí)間平均血漿白蛋白、時(shí)間平均血漿前白蛋白進(jìn)入Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示,透析齡≥12月、基線血漿白蛋白<27.45g/L,以及時(shí)間平均血漿前白蛋白<306.71mg/L為反復(fù)發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素;未及時(shí)治療可能導(dǎo)致腹膜炎的反復(fù)發(fā)生,統(tǒng)計(jì)結(jié)果P=0.094,為邊緣顯著。
　　二、致病菌相同組與致病菌不同組比較
　　1.致病菌相同組與致病菌不同組人口學(xué)特

16、征及臨床資料比較:致病菌相同組13例,致病菌不同組6例。19例患者中女性5例,占26.32%,男性14例,占73.68%,年齡17~82歲,平均年齡50.12±16.32歲。致病菌相同組與致病菌不同組性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、PD操作者、PD操作總誤評(píng)分,以及拔管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.致病菌相同組與致病菌不同組基線生化指標(biāo)比較:致病菌相同組基線血漿白蛋白均值高于致病菌不同組,但總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組

17、其余基線生化指標(biāo)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3.致病菌相同組與致病菌不同組時(shí)間平均生化指標(biāo)比較:致病菌相同組時(shí)間平均血漿白蛋白均值高于致病菌不同組,但總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組其余時(shí)間平均生化指標(biāo)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　4.致病菌相同組與致病菌不同組首次腹膜炎臨床及生化指標(biāo)比較:首次腹膜炎事件發(fā)生時(shí)致病菌相同組透析齡中位數(shù)為13.00月,第25-75百分位數(shù)為1.00-29.50月,致病菌不同組透析齡中位數(shù)為15.00月,第

18、25-75百分位數(shù)為9.25-28.25月;進(jìn)一步分析顯示兩組透析齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首次腹膜炎事件時(shí)致病菌不同組抗感染療程完成比例顯著低于致病菌相同組;其血漿白蛋白均值亦低于致病菌相同組,但總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組未及時(shí)治療、經(jīng)驗(yàn)性抗感染、感染誘因,以及透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血白細(xì)胞、血C反應(yīng)蛋白、血漿前白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　5.致病菌相同組與致病菌不同組首次腹膜炎致病菌比較:首次腹膜炎事件時(shí)致病菌相同

19、組與致病菌不同組致病菌的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。革蘭氏陽性菌在致病菌相同組與致病菌不同組所占比例相似;革蘭氏陰性菌在致病菌相同組所占比例高于致病菌不同組;而透出液培養(yǎng)陰性在致病菌不同組所占比例高于致病菌相同組。進(jìn)一步分析顯示兩組革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組革蘭氏陽性菌比較,表皮葡萄球菌在致病菌相同組所占比例高于致病菌不同組;兩組革蘭氏陰性菌比較,大腸埃希氏菌在致病菌相同組所占比例高于致病菌不同組。
　　結(jié)

20、論:
　　1.反復(fù)發(fā)生組因腹膜炎所致拔管率高達(dá)50.00%,表明反復(fù)發(fā)生腹膜炎事件是PD患者技術(shù)失敗和退出的重要不利因素。
　　2.低白蛋白血癥、較長透析齡的PD患者易于反復(fù)發(fā)生腹膜炎。研究進(jìn)一步確定時(shí)間平均血漿前白蛋白<306.71mg/L、基線血漿白蛋白<27.45g/L,以及透析齡≥12月是反復(fù)發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果提示針對(duì)上述高危人群,我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注,積極干預(yù)。
　　3.首次腹膜炎事件時(shí)未及時(shí)治

21、療、抗感染療程不足亦可能導(dǎo)致腹膜炎反復(fù)發(fā)生;其中抗感染療程不足易于導(dǎo)致不同致病菌再次感染。兩組經(jīng)驗(yàn)性抗感染有效性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示致病菌對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案耐藥并非患者反復(fù)發(fā)生腹膜炎的危險(xiǎn)因素。
　　4.研究所示反復(fù)發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素,除透析齡外,其他因素均為可控因素,故積極改善患者營養(yǎng)狀況、糾正低白蛋白血癥,告知患者發(fā)生腹膜炎時(shí)及時(shí)至PD中心就診,規(guī)則抗感染治療,并積極配合完成抗感染療程是預(yù)防腹膜炎反復(fù)發(fā)生的有效措施