胃--癌外科學課件

1、胃 癌,謝小平 副教授,gastric carcinoma,南昌大學第一臨床醫(yī)學院普外科,,胃癌為消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國各種惡性腫瘤之首位，在男性為僅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例約2∶1，發(fā)病年齡高峰為50歲～60歲。,病 因,●地域環(huán)境及飲食習慣： 我國西北、東部沿海 > 南方； 長期食用薰烤、鹽腌食物；●幽門螺桿菌感染：硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽和亞硝胺；促進粘膜過度增殖、畸變；毒性產物Ca

2、gA、VacA致癌 ●遺傳因素：有血緣關系發(fā)病率高出4倍；胃癌的發(fā)生涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因及轉移相關基因等的改變 ●癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎、殘胃、巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病)、胃粘膜上皮異型增生,病 理,胃癌可發(fā)生在胃的任何部位，以胃竇部、小彎側及前后壁多見，其次胃底賁門部，胃體部相對較少。,病 理,早期胃癌 病變局限于粘膜或粘膜下層，不論大小及是否合并淋巴結轉移。 小胃癌 直

3、徑 < 10mm 微小胃癌 直徑< 5mm 一點癌 病變更小，僅活檢為癌。 進展期胃癌 病變超出粘膜下層而侵入肌層（中期胃癌），侵出漿膜達鄰近臟器或有轉移（晚期胃癌）,病 理,大體分型,早期胃癌 Ⅰ型：隆起型 Ⅱ型：淺表型 Ⅱa 淺表隆起型 Ⅱb 淺表平坦型 Ⅱc 淺表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型,病 理,進展期胃癌 Borrmann分型： Ⅰ型 結節(jié)型； Ⅱ型 潰瘍限局型

4、 Ⅲ型 潰瘍浸潤型 Ⅳ型 彌漫浸潤型（皮革胃）,,病 理,組織學分型,WHO國際分類法（1979年）：普通型：①乳頭狀腺癌 ②管狀腺癌 ③低分化腺癌 ④粘液腺癌，⑤印戒細胞癌。特殊型癌：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化腺癌等。芬蘭Lauren分類法：腸型腺癌彌漫型癌,病 理,轉移途徑,●直接浸潤 胃壁內浸潤可達6cm，幽門下3 cm，胃底賁門癌向上浸潤食管下段；向外突破漿肌層浸潤胃周組織。●血行轉移

5、多發(fā)生在晚期，常見肝、肺、胰及骨髓等處。●腹膜轉移 腫瘤細胞脫落種植腹膜。女性可轉移到卵巢（Krukenberg瘤）●淋巴轉移 為胃癌主要轉移途徑，進展期胃癌發(fā)生率為70%，早期胃癌也可發(fā)生淋巴轉移。,,病 理,胃的淋巴結分組（16組）,⑴ 賁門右淋巴結。 ⑼腹腔動脈周圍淋巴結。⑵ 賁門左淋巴結。 ⑽脾門淋巴結。⑶小彎淋巴結。 ⑾脾動脈干淋巴結。⑷大彎

6、淋巴結。 ⑿肝十二指腸韌帶內淋巴結 ⑸幽門上淋巴結。 ⒀胰頭后淋巴結⑹幽門下淋巴結。 ⒁腸系膜根部淋巴結⑺胃左動脈干淋巴結 ⒂結腸中動脈周圍淋巴結⑻肝總動脈干淋巴結 ⒃腹主動脈周圍淋巴結,病 理,●左鎖骨上淋巴結●臍周淋巴結,另二種類型的轉移途徑,,病 理,病 理,淋巴轉移站別的劃分,為臨床胃癌分期、術式選擇及

7、判斷預后的重要依據,不同部位胃癌各站淋巴結的劃分站別 全胃 竇部 體部 賁門部第一站 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4第二站 7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,1

8、0,11第三站 12,13,14,15,16 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14,,,病 理,病理分期,●國際抗癌聯(lián)盟（UICC） TNM分（1997年） ●日本胃癌學會分期 （1999年）,國際抗癌聯(lián)盟（UICC） TNM分期（1997年）,T —原發(fā)腫瘤（T0-T4）T0 無T證據Tis T局限于粘膜上皮層T1 T浸潤粘膜或粘膜下層T2 T浸潤肌層或漿膜下層T

9、3 T穿透漿膜層T4 T侵及鄰近器官或組織,國際抗癌聯(lián)盟（UICC） TNM分期（1997年）,N——區(qū)域淋巴結（N0-N3） N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 1-6枚區(qū)域LN轉移N2 7-15枚區(qū)域LN轉移N3 15枚以上區(qū)域LN轉移M——遠處轉移（M0-M1）,日本胃癌學會分期 （1999年）,●T——原發(fā)腫瘤（T0-T4）同前

10、●N——區(qū)域淋巴結（N0-N3） ●P——腹膜轉移（P0-P1）●H——肝轉移（H0-H1）●CY——腹腔脫落癌細胞（CY0-CY1）●M——遠處轉移（M0-M1）,胃癌臨床病理分期,,,,,,,診 斷,癥狀,●上消化道癥狀：上腹隱痛、食后飽脹、食 欲 減退、惡心、嘔吐.●上消化道出血癥狀.●乏力、體重減輕.●特殊表現：胃底賁門癌：胸

11、骨后疼痛、進行 性吞咽困難；胃竇、幽門部癌：幽門梗阻的 癥狀。,,診 斷,體征,●早期胃癌無明顯體征。●中、晚期胃癌：左鎖骨上淋巴結腫大、黃疸、 上腹壓痛，腹部包塊、腹水、直腸前凹腫塊； 貧血、消瘦、營養(yǎng)不良或惡病質表現.,診 斷,輔助檢查,●X線鋇餐檢查：常采用氣鋇雙重造影觀察粘膜相和充盈相，準確度近80% ，為診斷胃癌的常用方法。●纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變部位和范圍，并可直接取活檢；為診斷胃癌的最有效

12、方法?！駜如R超聲：了解腫瘤浸潤深度、周圍臟器情況及淋巴結轉移情況，有助于術前臨床分期，準確度為70%—90%；還可引導細針穿剌、深層細胞學檢查。,診 斷,輔助檢查,●腹部超聲：觀察鄰近臟器受侵犯情況和淋巴結的轉移；準確度不高。●螺旋CT：采用低張CT檢查，三維立體重建，有助于胃癌的診斷和術前臨床分期。●正電子發(fā)射成像檢查（PET）：可判斷淋巴結和遠處轉移情況，準確度高。●生化免疫檢查：乳酸脫氫酶、硫糖蛋白、癌胚抗原、胃癌相關抗

13、原等。,治 療,胃癌的治療以手術治療為主，同時根據患者情況合理地配合化療、放療中醫(yī)中藥和免疫治療等綜合治療,治 療,手術治療,根治性手術姑息性手術,治 療,根治性手術,指主觀判斷腫瘤已切除，實際上僅部分病人可治愈,胃癌根治性切除的原則：整塊切除包括胃癌病灶和可能受浸潤胃壁在內的胃的部分或全部，按臨床分期標準整塊清除胃周淋巴結，重建消化道。,治療,●胃切除范圍：距腫瘤邊緣5cm以上，幽門下或賁門上約3—4cm?！裎钢芰馨徒Y清除范圍

14、：D0 第1站淋巴結未完全清除；D1 第1站淋巴結完全清除；D2第2站淋巴結完全清除；D3 第3站淋巴結完全清除。,治 療,胃癌根治度的劃分,分為A、B、C三級：●A級：D>N,即手術切除的站別超出淋巴結轉移站別,切緣1cm內無癌細胞浸潤,根治程度最好;●B級：D=N,切緣1cm內有癌細胞浸潤,根治程度次于A級；●C級：D<N，僅切除原發(fā)病灶和部分轉移病灶，尚有癌細胞殘留，為非根治性手術,治 療,手術方式,● 早期胃癌

15、：D2以下手術；可腹腔鏡或開腹手術。 小于1cm非潰瘍凹陷型，直徑小于2cm可行內鏡下 粘膜切除術。●進展期胃癌：標準D2手術。●胃癌侵及鄰近組織臟器時行擴大的胃癌根治術。,根據腫瘤部位、進展程度和臨床分期決定。,治 療,姑息性手術,指主觀判斷腫瘤已不可能完全切除，僅切除腫塊，或已不可能切除，僅行胃空腸吻合的短路手術，以緩解癥狀，延長生存期，為綜合治療創(chuàng)造條件,切除橫結腸系膜前葉,,切除胰被膜,根部切斷胃網膜右動脈,“骨

16、骼化”肝十二指腸韌帶,游離胃左動脈根部,消除16組淋巴結,治 療,化療,適應癥 ：早期胃癌一般無需化療，但下列情況需化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5cm2；多發(fā)癌灶；40歲以下病人。進展期胃癌術后、姑息手術后和根治術后復發(fā)者均需化療；且無嚴重并發(fā)癥和臟器功能不全者。,給藥途徑：口服、靜脈點滴、腹膜腔給藥、區(qū)域性動脈灌注化療等,化療方式：新輔助化療、術中化療及術后化療,化療方案：FAM方案、MF方案、ELP方案,治療,其它治療,放

17、療免疫治療熱療中醫(yī)藥治療,預后,胃癌的預后取決于胃癌病理分期、部位、組織學類型、生物學行為及治療措施等因素,病例討論,患者，女，42歲，因上腹部隱痛，伴惡心、嘔吐、黑便2月余入院?；颊哂?月前無明顯誘因，反復感上腹部隱痛，尤其以飽食后上腹脹痛，且上腹部局部隆起，伴惡心、嘔吐，吐出宿食，吐后癥狀緩解，多次解黑色大便、腹瀉，食欲減退，乏力、體重減輕，當地B超提示：上腹部腫塊；● 需考慮可能哪些疾?。孩?慢性胃炎；⑵ 胃十二指腸潰瘍；

18、⑶ 幽門梗阻；⑷ 胃癌；⑸ 胰頭癌。,病例討論,● 選用哪些檢查：⑴大便潛血；⑵電子結腸鏡；⑶上消化道鋇餐；⑷ 血清CEA；⑸ 腹部CT檢查；⑹ 電子胃鏡。,● 檢查結果顯示：大便潛血3+ 、胃鏡檢查示：食管、賁門未見異常，胃底、胃體粘膜光滑；胃角、整個胃竇粘膜腫脹、結節(jié)狀，附白苔，活檢彈性消失，病變侵及幽門。CEA：2 ug/L (正常值：0—10 ug/L)，CT示：胃竇部腫塊?？紤]診斷？進一步確診斷方法？,● 治療原則,思考題,