外科學(xué)

1、膽道疾病(一),羅開元昆明醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,第一節(jié) 解剖生理概要,肝內(nèi)膽管,肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（common hepatic duct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長(zhǎng)約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（common bile duct）。膽總管長(zhǎng)約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。,肝外膽道,肝外膽道包括左

2、、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。,膽總管分為四段: ①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內(nèi)段,80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約肌），末端通常開口于十二指腸大乳頭。,,Oddi 括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二

3、指腸內(nèi)容物返流的重要作用。,膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長(zhǎng)8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定 。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊 和 Oddi 括約肌協(xié)調(diào)完成。,膽 囊,膽囊管由膽囊頸延伸而成，長(zhǎng)2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對(duì)手術(shù)中防止膽

4、管損傷有重要意義。,膽囊動(dòng)脈正常時(shí)源自肝右動(dòng)脈（約占85%），也存在多種變異。,,膽囊三角（Calot 三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，這些動(dòng)脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。,膽道血管,膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和

5、膽總管后方的淋巴結(jié)。,膽道淋巴,膽道神經(jīng),,膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽汁的生成、分泌和代謝,成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。 膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。,膽汁酸的腸肝循環(huán),,膽汁的主要生理功能：

6、 ①乳化脂肪； ②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)繁殖 和內(nèi)毒素形成的作用； ③刺激腸蠕動(dòng)； ④中和胃酸等。,,,,膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強(qiáng)的是促胰液素；生長(zhǎng)抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。,,膽囊、膽管的生理功能,膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管

7、還分泌膽汁。,,膽囊的主要功能： 1.濃縮儲(chǔ)存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能,第二節(jié) 特殊檢查,超聲檢查,B超是一種安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法 ，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石 ，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。,診斷膽道結(jié)石,B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影,,鑒別黃疸原因,根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對(duì)黃

8、疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%。,診斷其他膽道疾病,B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。,B超顯示膽總管（CBD）內(nèi)梗阻，膽總管擴(kuò)張,,放射學(xué)檢查,腹部平片,腹部平片對(duì)鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對(duì)膽道疾病的診斷價(jià)值有限。,X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。,,靜脈法膽道造影,緩慢靜

9、脈注射30%膽影葡胺20m1；或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴(kuò)張、充盈缺損等病理改變。,本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。,口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓,,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）,在X

10、線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。,可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對(duì)有膽管擴(kuò)張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。,PTC顯示肝總管狹窄,另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內(nèi)支架用作治療。,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retro

11、grade cholangiopancreatography, ERCP）,是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插人膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。,造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時(shí)可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。,ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰

12、膽管造影所替代。,ERCP顯示硬化性膽管炎,,圖片參考：醫(yī)影在線,術(shù)中及術(shù)后膽管造影,膽道手術(shù)時(shí)可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。,一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。,,核素掃描檢查,靜脈注射99m-TC標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，可用γ相機(jī)或單光子束發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描

13、儀（SPECT）定時(shí)記錄行動(dòng)態(tài)觀察。,膽道梗阻時(shí)顯像時(shí)間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對(duì)病人無損害。突出優(yōu)點(diǎn)是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時(shí)亦可應(yīng)用。,核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。,一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影。,膽道鏡檢查,術(shù)中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。 經(jīng)膽總管切開處，

14、采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。,術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時(shí)，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行 Oddi 括約肌切開術(shù)。,內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù),通過壺腹從膽總管內(nèi)取出結(jié)石,CT, MRI或磁共振膽

15、胰管造影（MRCP）,具有成像無重疊，對(duì)比分辨力高的特點(diǎn)。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小 ，膽管梗阻的水平 ，以及膽囊病變等。CI 及 MRI 檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確 ，但費(fèi)用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。,MRCP示膽總管下端二個(gè)不規(guī)則低信號(hào)影，周圍被高信號(hào)膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。,,CT顯示肝門部膽管癌,MRCP顯示肝門部膽管癌,,,第三節(jié)

16、 膽道畸形,膽道閉鎖,膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見病因。病變可累及整個(gè)膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%~90%。發(fā)病率女性高于男性。,病 因,膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時(shí)能排泄膽汁，以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說： ①先天性發(fā)育畸形學(xué)說 ②病毒感染學(xué)說,病 理,膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變

17、硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時(shí)解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。,大體類型主要分為三型：Ⅰ型 完全性膽管閉鎖Ⅱ型 近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢Ⅲ型 近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見。,臨床表現(xiàn),黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大：是本病特點(diǎn)。,診 斷,凡出生后1~2個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點(diǎn)有助于確診：①

18、黃疽超過3~4周仍呈進(jìn)行性加重，對(duì)利膽藥物治療無效；對(duì)苯巴比妥和激素治療試驗(yàn)無反應(yīng)；血清膽紅素動(dòng)態(tài)觀測(cè)呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；,②十二指腸引流液內(nèi)無膽汁；③B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長(zhǎng)度。,超聲表現(xiàn)為膽囊(GB)在空腹時(shí)不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長(zhǎng)徑≤15mm）（左）,手術(shù)圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實(shí)心條索狀.,圖片

19、參考：MRCP對(duì)嬰兒梗阻性黃疸的診斷價(jià)值.王曉燕, 李子平, 張中偉等. 世界華人消化雜志.2005，13(10):1240-1243.,手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。,治 療,手術(shù)方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝

20、內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)。,③肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。,先天性膽管擴(kuò)張癥,先天性膽道擴(kuò)張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國(guó)家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為 1 : 3~4。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。,病 理,根據(jù)膽管擴(kuò)張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：Ⅰ型：囊性擴(kuò)張

21、。臨床上最常見。Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張。Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli?。?。,臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部 ，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。,診 斷,對(duì)于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占

22、20%~30%，多數(shù)病人僅有其中1~2個(gè)癥狀，故對(duì)懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。,先天性膽總管囊腫 MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見一囊狀高信號(hào)影，與擴(kuò)張膽總管相通。,,膽總管囊腫,CT顯示,MRCP顯示,先天性膽總管囊腫的 CT表現(xiàn),圖片參考：醫(yī)影在線,先天性膽總管囊狀擴(kuò)張（Ⅳ型）,圖片參考：醫(yī)影在線,治 療,本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻

23、合是本病的主要治療手段，療效好。,,END,結(jié) 束,膽道疾病(二),梁力建中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,膽 石 病,膽石的類型,類型：膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石混合性結(jié)石,,膽囊結(jié)石,主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。 形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能

24、力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。,,臨床表現(xiàn),無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等,,臨床表現(xiàn),Mirrizi綜合征,Mirrizi綜合征及其分型,診 斷,病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影,X線平片,B－US（可見結(jié)石后方聲影）,治 療,膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic ch

25、olecystectomy, LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。,治 療,,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,治 療,無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對(duì)指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對(duì)指征：1.有黃疸病

26、史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。,,切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）,膽管結(jié)石,分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。,肝內(nèi)膽管結(jié)石CT,病 理,膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎,臨床表現(xiàn),Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。

27、影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。,診 斷,有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。,治 療,治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。,手術(shù)方式,膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù),膽管空腸Roux-en-Y吻合,肝內(nèi)膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)無癥狀

28、可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP 可見結(jié)石,PTC,治 療,擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療 溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石,膽 道 感 染,急性膽囊炎,病理 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽穿孔性膽囊炎 反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變,9

29、5％合并膽囊結(jié)石,臨床表現(xiàn),? 腹痛? 消化道癥狀? 感染癥狀? 黃疸? Murphy’s sign? 腹膜炎,治 療,非手術(shù)療法 禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染 控制病情后擇期手術(shù) 手術(shù)療法適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）,慢性膽囊炎,急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石

30、治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療,急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC),原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。,臨床表現(xiàn),Charcoat 征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷： Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，W

31、BC>20×109 /L,治 療,原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療 足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）,膽 道 腫 瘤,膽囊息肉樣病變,又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。,B超須了解：

32、息肉大小及增長(zhǎng)快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。,膽囊息肉,膽囊腺瘤,癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。,膽囊癌,病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細(xì)胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見,臨床表現(xiàn),右上腹痛：

33、67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血,,B-US,CT,Nevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移,治 療,可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：?jiǎn)渭兡懩仪谐蚣幽懩掖睬谐?Ⅲ期：標(biāo)準(zhǔn)根治切除Ⅳ~Ⅴ期：擴(kuò)大根治術(shù) （PD、半肝或中肝切除、

34、右 三葉切除）爭(zhēng)取Ro根治切除,治 療,姑息性治療膽道內(nèi)引流術(shù)： 膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合 經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)： 胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻,總5年生存率約 5%~12%中山大學(xué)一附院3年生存率為 8.7% 根治性切除者3年生存率達(dá) 27.2%日本Tsukada: （1996年） 根治性切除術(shù)5年生存率達(dá)

35、 33%（ 35 / 106 ）,預(yù) 后,膽管癌,有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張其他：中華支睪吸蟲感染,上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％,肝門部膽管癌及其分型,轉(zhuǎn)移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯,臨床表現(xiàn),,黃疸 90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大 Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道

36、感染 36%,CT（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）,PTC(膽管癌阻塞右肝管),MRCP,治 療,?上段膽管癌 膽管切除 ?肝門切除 ?半肝切除 ?方葉或尾葉切除?中段膽管癌 腫瘤局部切除 肝十二指腸韌帶淋巴清掃 肝總管－空腸R-Y吻合術(shù),治 療,?下段膽管癌

37、 胰十二指腸切除術(shù) 手術(shù)死亡率 ?10% 5年生存率 15%~20% 十二指腸乳頭局部切除,手術(shù)方法姑息性切除：切緣有腫瘤治愈性切除：切緣無腫瘤* 擴(kuò)大根治性切除：包括肝切除尾葉切除聯(lián)合血管切除重建 * 需等手術(shù)后病理診斷才能肯定,肝十二指腸韌帶的清掃（“脈絡(luò)化”）,肝門部膽管癌手術(shù)切除標(biāo)本（合并左半肝切除）,,,END,結(jié) 束,胰 腺 疾 病

38、,四川大學(xué)華西醫(yī)院,張肇達(dá) 劉續(xù)寶,,第一節(jié)急性胰腺炎,定義,急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，在不同的病理階段，可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng)。,病因,膽道結(jié)石酒精高脂血癥高鈣血癥感染創(chuàng)傷 外傷 手術(shù) ERCP膽、胰管梗阻 膽道蛔蟲 腫瘤 胰腺分裂畸形 十二指腸乳頭狹窄,藥物缺血 休克 心肺血循環(huán)短路 動(dòng)脈性栓子 血

39、管炎遺傳性混合型-兩個(gè)以上的致病因素存在特發(fā)性-原因尚未確定,膽道疾病：共同通道學(xué)說,,解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄,膽汁中的細(xì)菌可還原成游離膽汁酸,急性胰腺炎的致病病因?qū)W說,膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說,,解剖78%其他如蛔蟲、腫瘤、乳頭狹窄,膽汁中的細(xì)菌可還原成游離膽汁酸,急性胰腺炎的致病病因?qū)W說,酒精 直接：損傷胰腺 間接：胰腺分泌致壓力增高 括約肌痙攣

40、致壓力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶進(jìn)入組織，酶原被膠原酶激活，引起一系列酶的激活,產(chǎn)生自體消化。,酒精致病學(xué)說,發(fā)病機(jī)制,,提前激活,酶,損害胰腺,酶↑,局部損害,壞死、膿腫出血、穿孔,全身臟器損害,死亡,,,,,,,,,,+細(xì)胞因子,多器官功能障礙,（胰蛋白酶）（胰脂肪酶）（彈力蛋白酶）（磷脂酶A2）（激肽） ……,致病因素,,休克,,,病理分型,水腫型出

41、血壞死型,間質(zhì)水腫型胰腺炎壞死型胰腺炎 無菌性壞死 感染性壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫,,,,臨 床 表 現(xiàn),腹痛、腹脹、惡心嘔吐腹膜炎體征消化道出血、休克、黃疸、發(fā)熱Gray-Turner征、 Cullen征,,,Gray-Turner征—發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn),嚴(yán)重腹脹-----腹腔間隔室綜合癥,診斷 臨床表現(xiàn)(癥狀與體征）,腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱腹部

42、及腰部體征黃疸休克表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血鈣降低血糖增高,嚴(yán)重程度,診斷,,,,,,淀粉酶的變化規(guī)律,血淀粉酶 3?12小時(shí)始升高，24?48小時(shí)達(dá)高峰，2?5天后正常尿淀粉酶 12?24小時(shí)始升高，持續(xù)1?2周。淀粉酶的高低并不一定反應(yīng)疾病的嚴(yán)重度。血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。,,,,,可引起血和尿淀粉酶升高的各種原因,一、胰腺疾病 1.

43、 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血癥 (1)急性胰腺炎 5. 燒傷、電擊傷 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮癥酸中毒 (3)胰腺炎的并發(fā)癥 7. 妊娠 胰腺假性囊腫

44、 8. 腎移植 胰源性腹水 9. 腦外傷 胰腺膿腫 10. 藥物影響 2. 胰腺外傷 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病二、

45、非胰腺疾病 1. 膽道疾病 1. 腎功能不全 膽囊炎 2. 腮腺病變

46、 膽石癥 腮腺炎 2. 消化性潰瘍穿孔 腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻 3. 腸梗阻 放射性涎腺炎 4. 異

47、位妊娠破裂 頜面部手術(shù)后 5. 腹膜炎 3. 腫瘤性高淀粉酶血癥 6. 動(dòng)脈瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手術(shù)后高淀粉酶血癥 乳腺癌和

48、卵巢癌,,診斷性穿刺,方法意義 1 排除其它急腹癥：膽汁或胃腸內(nèi)容物 2 診斷：血性（紅葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查細(xì)菌、細(xì)胞,影像學(xué)診斷,腹部x片超聲診斷CTMRI,正常胰腺與其他比鄰器官的平面解剖圖,正常胰腺的CT圖像,,急性胰腺炎的CT圖像,,急性胰腺炎的CT圖像,急性胰腺炎后胰周膿腫形成,治療,非手術(shù)治療手術(shù)治

49、療,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療是治療的主要手段， 幾乎所有的輕型和70%～80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。,監(jiān)護(hù)胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染 營(yíng)養(yǎng)支持腹腔灌洗 對(duì)癥處理,中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥?kù)o脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹等）,,西醫(yī),中醫(yī),手術(shù)指征,1.非手術(shù)治療，病情惡化。2. 胰腺和胰周組織繼

50、發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3. 出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、 腹腔或大出血等。4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。5. 暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時(shí)。,手術(shù)方式,1. 規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）2. 壞死組織清除、胰周引流術(shù) （1）網(wǎng)膜囊引流術(shù) （2）開放引流術(shù) （3）后上腰腹膜后引流術(shù)3. 并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù) 假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù),網(wǎng)膜囊引

51、流術(shù),開放引流術(shù),經(jīng)后上腰腹膜后引流術(shù),,第二節(jié)慢性胰腺炎,,,其特征是反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。,病 因,慢性胰腺炎最常見原因?yàn)檫^多飲酒，特別是在西方國(guó)家。 在我國(guó)膽道疾病為主要病因之一。,病 理,胰腺縮小變硬呈管狀，胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，其內(nèi)可有胰石形成，也可有囊腫形成。 組織學(xué)表現(xiàn)為胰腺組織的不可逆破壞，如腺泡細(xì)胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導(dǎo)管狹窄。,臨床表現(xiàn),腹痛：

52、反復(fù)發(fā)作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高體重下降后期可能出現(xiàn)內(nèi)分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪瀉）,診 斷,CT:可見胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不均，假囊腫形成或胰管擴(kuò)張等。ERCP:可見胰管擴(kuò)張，平時(shí)見不到的Ⅱ、Ⅲ級(jí)小分支也顯影，顯示主胰管多處狹窄伴窄后擴(kuò)張，結(jié)石影，也可見假囊腫形成。,慢性胰腺炎的臨床癥狀--特征性疼痛--消化不良癥狀（服用消化酶可以改善臨床癥狀）--血漿胰蛋白酶或糞便彈力蛋白酶水平異常

53、,篩選試驗(yàn)腐部X光平片、腹部B超,腹部CT（+ERCP）,功能試驗(yàn),,慢性胰腺炎,功能低下,臨床再評(píng)估（3~6月）,其他問題,,,,,,,,,,,？,CT顯示胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張和結(jié)石,治 療,鎮(zhèn)痛飲食療法糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，控制血糖營(yíng)養(yǎng)支持,主要目的在于控制腹痛，處理內(nèi)分泌和外分泌不足。 非手術(shù)治療包括：,外科手術(shù)—目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等，主要有引流術(shù)和切除術(shù),引流術(shù)胰管縱行切開減壓胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),胰十二指

54、腸切除術(shù)保留十二指腸的胰頭切除術(shù),胰體尾或胰尾切除術(shù),切除術(shù),胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù),保留十二指腸的胰頭切除術(shù),第三節(jié)胰 腺 癌,胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%~3%。,胰腺癌概念,胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。,發(fā)病情況,胰腺癌發(fā)病率有逐年增多

55、的趨勢(shì)男性比女性多見好發(fā)部位—胰頭多見,致病因素,與年齡增長(zhǎng)有關(guān)與富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食有關(guān)與吸煙飲酒有關(guān)與糖尿病有關(guān)與慢性胰腺炎有關(guān),組織分類,胰管癌胰管上皮細(xì)胞癌，約占90％腺泡細(xì)胞癌胰島細(xì)胞癌,轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑,淋巴轉(zhuǎn)移 癌浸潤(rùn)門靜脈、腸系膜上靜脈胰內(nèi)轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移、多灶癌腹腔內(nèi)播散性轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝、肺、骨,臨床表現(xiàn)（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸 黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭

56、的 部位有關(guān)。消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，體重 下降。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標(biāo)記物，如CEA、CA19-9，CA125影像診斷B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET細(xì)胞學(xué)檢查胰液、 FNA,胰頭癌的CT圖像,胰頭癌的MRI圖像—顯示膽道和胰管梗阻,早期診斷和鑒別診斷,早期診斷重視相關(guān)癥狀影像學(xué)和血清標(biāo)志物的應(yīng)用被誤作下列

57、疾病: 肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌,治 療,胰腺癌的治療原則，仍應(yīng)該提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。手術(shù)切除是胰腺癌治療的有效方法，放化療和生物治療是治療的輔助方法。,治療,外科手術(shù)治療 根治性切除術(shù) 姑息性手術(shù)非手術(shù)治 化療和介入化療（5-Fu, MMC, 健擇（氟胞苷） 放療 生物治療,外科手術(shù)治療,根治性胰十二指腸切除—胰頭癌根治性胰體尾切除—胰體

58、尾癌姑息性膽腸短路手術(shù)、胃腸短路手術(shù)等,圖示保留幽門的胰十二指腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),胰十二指腸手術(shù),現(xiàn)狀與展望,現(xiàn)狀轉(zhuǎn)移早、發(fā)現(xiàn)晚手術(shù)切除率低，根治切除率更低五年生存率0％～18％之間展望早期發(fā)現(xiàn)高危人群普查——腫瘤標(biāo)記物、B超、CT提高手術(shù)的根治性,,,END,結(jié) 束,胰腺疾病,動(dòng) 脈 瘤,段志泉 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,定 義,由于動(dòng)脈壁的病變或損傷，形成動(dòng)脈局限性膨出以搏動(dòng)性腫塊為主要癥

59、狀可以發(fā)生在動(dòng)脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈較為常見,真性動(dòng)脈瘤,周圍動(dòng)脈瘤,巨大腹主動(dòng)脈瘤,病理分型,,巨大胸主動(dòng)脈瘤,假性動(dòng)脈瘤,股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,,病理分型,假性動(dòng)脈瘤,股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤術(shù)中所見,病理分型,,夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈夾層及分型,病理分型,,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,周圍動(dòng)脈瘤,病 因,創(chuàng)傷 動(dòng)脈硬化 感染 先天性動(dòng)脈中層缺陷 醫(yī)源性 動(dòng)脈炎性疾病,周圍動(dòng)脈瘤,臨床表現(xiàn),局部搏動(dòng)性腫塊

60、壓迫癥狀 肢體遠(yuǎn)端缺血,CTA：鎖骨下動(dòng)脈瘤,周圍動(dòng)脈瘤,瘤體破裂疼痛感染其他,鎖骨下動(dòng)脈瘤，伴限制性破裂,周圍動(dòng)脈瘤,,臨床表現(xiàn),診 斷,臨床表現(xiàn)體格檢查影像學(xué)檢查： 超聲多普勒 DSA CT

61、 MRA,周圍動(dòng)脈瘤,CT,超聲多普勒,MRA,治 療,除了全身狀況不能耐受手術(shù)者外，都應(yīng)手術(shù)治療手術(shù)基本原則是切除動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈重建術(shù) 主 要 術(shù) 式動(dòng)脈裂口修補(bǔ)補(bǔ)片修補(bǔ)瘤體切除后作端-端吻合術(shù)瘤體切除后自體靜脈或人工血管移植術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù),一例左鎖下動(dòng)脈瘤的CTA、反書本形切口及術(shù)中所見,周圍動(dòng)脈瘤,右鎖骨下動(dòng)脈瘤伴頸總動(dòng)脈迂曲