骨科總論外科學(xué)

1、骨折概論,定義 骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。 成因 骨折可由傷創(chuàng)和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。本章重點是討論創(chuàng)傷性骨折。,第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位,1. 直接暴力 暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿,于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折(圖61-1)。,圖61-1 直接暴力引起的骨折,,圖61-2

2、 間接暴力引起的骨折,圖62-46 伸直型橈骨下端的骨折典型移位,圖62-28 伸直型肱骨髁上骨折,圖61-3 肌拉力引起的骨折,2. 間接暴力 暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。如跌倒時以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖61-2),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠(yuǎn)端骨折（圖62-46）或肱骨髁上骨折（圖62-28）。驟然跪倒時,股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折(圖61-3)。,3. 積累性勞

3、損 長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。,4骨胳疾病,分類 (一) 根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為 1． 閉合性骨折(closed fracture) 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。,,2. 開放性骨折(open fracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成

4、，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折(圖61-4)。,圖61-4 開放型骨折1. 充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎 2. 腹膜外膀胱破裂后，尿液流入恥骨后間隙（斜線示意圖） 3. 恥骨骨折伴有后尿道破裂 4. 尿外滲浸潤恥骨后直腸前間隙(小黑點示意圖) 5. 尾骨骨折可引起直腸破裂,(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為 1.不

5、完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為: (1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折:多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。,2.完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷, 按骨折線的方向及其形態(tài)可分為(圖61-5)： (1)橫形骨折 (5)嵌插骨折 (2)斜形骨

6、折 (6)壓縮性骨折 (3)螺旋形骨折 (7)凹陷性骨折 (4)粉碎性骨折 (8)骨骺分離,,(1)橫形骨折 骨折線與骨干縱軸接近垂直,(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度,(3)螺旋形骨折 骨折線呈螺旋狀,(4)粉碎性骨折 骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折,圖61-5 完全骨折,,(5)嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅質(zhì)骨嵌插入

7、骺端的松質(zhì)骨內(nèi)(圖61-6)。,(6)壓縮性骨折: 骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨(圖61-7)。,圖61-6 嵌插骨折,圖61-7 壓縮骨折,(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多見于顱骨。 (8)骨骺分離:經(jīng)過骨骺的骨折,骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。,(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為 1.穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者,如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。

8、 2.不穩(wěn)定性骨折 骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,按骨折發(fā)生時間 ：新鮮骨折 3W/2W 陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折 病理性骨折按骨折部位：骨干骨折 干端骨折 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 骨骺骨折,,,骨折段移位 大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位,常見有以下五種,并且常常幾種移位同時存在(圖61-8)。即 ①成角移位 ②側(cè)方移位

9、 ③縮短移位 ④分離移位 ⑤旋轉(zhuǎn)移位,①成角移位:兩骨折段的縱軸線交叉成角,以其頂角的方向為準(zhǔn)有向前、后、內(nèi)、外成角。②側(cè)方移位:以近側(cè)骨折段為準(zhǔn),遠(yuǎn)側(cè)骨折段向前、后、內(nèi)、外的側(cè)方移位。③縮短移位:兩骨折段相互重疊或嵌插,使其縮短。④分離移位:兩骨折段在縱軸上相互分離,形成間隙。⑤旋轉(zhuǎn)移位:遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)。,成角移位,側(cè)方移位,縮短移位,分離移位,旋轉(zhuǎn)移位,造成各種不同移位的影響因素為: ①外界暴力的

10、性質(zhì),大小和作用方向(圖61-9);,圖61-9 由于暴力的大小、作用方向及性質(zhì)引起的骨折段移位,②肌肉的牽拉。不同骨折部位,由于肌肉起止點不同,肌肉牽拉造成不同方向移位(圖61-10); ③骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉,可致骨折分離移位; ④不恰當(dāng)?shù)陌徇\和治療。,(1),(2),(3),圖61-10 肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牽拉力而引起的不同移位 (1) 骨折在胸大肌止點之上 (2) 骨折在胸大肌

11、止點之下 (3) 骨折在三角肌止點之下,第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查,臨床表現(xiàn) 大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。,(一) 全身表現(xiàn) 1. 休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)2000ml以上(圖61-11)。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。,圖61-11 各部位骨折失血量(ml),2. 發(fā)熱 骨

12、折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38℃。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時,應(yīng)考慮感染的可能。,(二)局部表現(xiàn) 1. 骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時,骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血,在骨折處形成血腫,以及軟組織損傷所致水腫,使患肢嚴(yán)重腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑,由于血紅蛋白的分解,可呈紫色、青色或黃色(圖61-12）。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛,特別是移動患

13、,肢時加劇,伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限,如為完全性骨折,可使受傷肢體活動功能完全喪失。,圖61-12 四肢長管骨骨干骨折縱剖面圖,2. 骨折的特有體征 (1)畸形: 骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。 (2)異?；顒? 正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動。 (3)骨擦音或骨擦感: 骨折后,兩骨折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,具有以上三個骨折特有體

14、征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮袘?yīng)在初次檢查病人時予以注意,不可故意反復(fù)多次檢查,以免加重周圍組織損傷,特別是重要的血管、神經(jīng)損傷。 值得注意的是,有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，以便確診。,骨折的X線檢查 X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)

15、內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。,骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片,以便進(jìn)行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，

16、如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時,骨折端的吸收常可出現(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。,骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。在一些復(fù)雜的損傷中,有時骨折本身并不重要,重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷,常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng),甚至危及病人的生命。骨折治療過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥,將嚴(yán)重地影響骨折的治療效果,應(yīng)特別注意加以預(yù)防并及時正確予以處理。,第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥,（一）早期并發(fā)癥 1. 休克 嚴(yán)重創(chuàng)傷,骨折引起大出血或

17、重要器官損傷所致有效循環(huán)血量銳減，劇烈疼痛亦可引起。 診斷要點：A外傷出血史B神志改變C皮膚蒼白，四肢濕冷D脈搏大于100BPM，呼吸大于25BMP，尿量小于30ML/H，CVP5,2. 脂肪栓塞綜合征 發(fā)生于成人,是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大,骨髓被破壞,脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi),可引起肺、腦脂肪栓塞。亦有人認(rèn)為是由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用,使正常血液中的乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性,結(jié)合成直徑達(dá)10~20um的脂肪球而成為栓子,阻塞

18、肺毛細(xì)血管。同時,在肺灌注不良時,肺泡膜細(xì)胞產(chǎn)生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油與游離脂肪酸,釋放兒茶酚胺,損傷毛細(xì)血管壁,使富于蛋白質(zhì)的液體漏至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生肺出血、肺不張和低血氧。臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺,胸部拍片有廣泛性肺實變。動脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。,3. 重要內(nèi)臟器官損傷 (1)肝、脾破裂: 嚴(yán)重的下胸壁損傷,除可致肋骨骨折外,還可能引起左側(cè)的脾和右側(cè)的肝破裂出血,導(dǎo)致休克。

19、 (2)肺損傷:肋骨骨折時,骨折端可使肋間血管及肺組織損傷,而出現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸,引起嚴(yán)重的呼吸困難。 (3)膀胱和尿道損傷: 由骨盆骨折所致（見圖61-4），引起尿外滲所致的下腹部、會陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。 (4)直腸損傷: 可由骶尾骨骨折所致(見圖61-4〉,而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。,,,,,圖61-4 開放型骨折1. 充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜

20、炎 2. 腹膜外膀胱破裂后，尿液流入恥骨后間隙（斜線示意圖） 3. 恥骨骨折伴有后尿道破裂 4. 尿外滲浸潤恥骨后直腸前間隙(小黑點示意圖) 5. 尾骨骨折可引起直腸破裂,4. 重要周圍組織損傷 (1)重要血管損傷: 常見的有股骨髁上骨折,遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致腘動脈損傷；脛骨上段骨折的脛前或脛后動脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折,近側(cè)骨折端易造成肱動脈損傷(圖61-13)。,,圖61-13 肱骨髁上骨折損傷肱動脈,(2)周圍神經(jīng)損傷

21、: 特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位,如肱骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走橈神經(jīng)；腓骨頸骨折易致腓總神經(jīng)損傷。,(3)脊髓損傷: 為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于脊柱頸段和胸腰段(圖61-14),出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。目前,雖有不少關(guān)于脊髓損傷再生的研究，尚未取得突破性進(jìn)展,脊髓損傷所致的截癱可導(dǎo)致終身殘廢。,圖61-14 脊柱骨折脫位時損傷脊髓,5. 骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment

22、syndrome) 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa (55mmHg)]可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉(圖61-15),形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)。,根據(jù)其

23、缺血的不同程度而導(dǎo)致 ①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期,及時處理恢復(fù)血液供應(yīng)后,可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死,可不影響肢體功能。 ②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重的不完全缺血,恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死,形成攣縮畸形,嚴(yán)重影響患肢功能。 ③壞疽——廣泛、長時間完全缺血,大量肌肉壞疽,常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán),還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。,圖61-15 前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)展過程示意圖(1

24、) 早期肌肉的毛細(xì)血管血液循環(huán)開始受壓(2) 若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，肌肉的血液供應(yīng)可以完全喪失，但遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動還可以存在。所以臨床上不能以此作為安全的客觀指標(biāo),小腿骨筋膜室示意圖,（二）晚期并發(fā)癥 1.墜積性肺炎 主要發(fā)生于因骨折長期臥床不起的病人,特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者,有時可因此而危及病人生命。應(yīng)鼓勵病人積極進(jìn)行功能鍛煉,及早下床活動。 2.褥瘡 嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折,長期臥床不起,身體骨突起處受壓

25、,局部血循環(huán)障礙,易形成褥瘡;常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人,由于失神經(jīng)支配,缺乏感覺和局部血循環(huán)更差,不僅更易發(fā)生褥瘡,而且發(fā)生后難以治愈,常成為全身感染的來源。,3.下肢深靜脈血栓形成 多見于骨盆骨折或下肢骨,下肢長時間制動,靜脈血回流緩慢,加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài),易發(fā)生血栓形成。應(yīng)加強(qiáng)活動鍛煉,預(yù)防其發(fā)生。 4.感染 開放性骨折,特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者,若清創(chuàng)不徹底,壞死組織殘留或軟組織

26、覆蓋不佳,可能發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎。,5.損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大,機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動功能障礙。特別多見于肘關(guān)節(jié),如肱骨髁上骨折,反復(fù)暴力復(fù)位或骨折后肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限而進(jìn)行的強(qiáng)力反復(fù)牽拉所致。 6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面遭到破壞,又未能準(zhǔn)確復(fù)位,骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損易引起創(chuàng)

27、傷性關(guān)節(jié)炎,致使關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛。,7.關(guān)節(jié)僵硬 即指患肢長時間固定,靜脈和淋巴回流不暢,關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積,發(fā)生纖維粘連,并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌孿縮,致使關(guān)節(jié)活動障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。及時拆除固定和積極進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。,8.急性骨萎縮(acute bone atrophy,Sudeck‘s atrophy) 即損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏松,亦稱反射性交感神經(jīng)性骨

28、營養(yǎng)不良。好發(fā)于手、足骨折后,典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致,隨鄰近關(guān)節(jié)活動而加劇,局部有燒灼感。由于關(guān)節(jié)周圍保護(hù)性肌痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早期皮溫升高,水腫及汗毛、指甲生長加快,隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑,汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。骨折后早期應(yīng)抬高患肢、積極進(jìn)行主動功能鍛煉,促進(jìn)腫脹消退,預(yù)防其發(fā)生。一旦發(fā)生，治療十分困難，以功能鍛煉和物理治療為主，必要時可采用交感神經(jīng)封閉

29、。,9.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)被破壞,而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死,股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死(圖61-16)。,圖61-16 關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折后，股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死,10.缺血性肌攣縮 是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。它可由骨折和軟組織損傷直接所致,更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成,特別是外固定過緊。,提高對骨筋膜室綜合

30、征的認(rèn)識并及時予以正確處理是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則難以治療,效果極差,常致嚴(yán)重殘廢。典型的畸形是爪形手(圖61-17）和爪形足。,圖61-17 前臂缺血性肌攣縮后的典型畸形——爪形手,第四節(jié) 骨折愈合過程,骨折愈合過程 骨折愈合是一個復(fù)雜的過程,是連續(xù)進(jìn)行的。從組織學(xué)和生物學(xué)的變化,可將其分三個階段,三者之間不可截然分開,而是相互交織演進(jìn)。,1. 血腫機(jī)化演進(jìn)期 骨折致髓腔、骨膜下及周圍組織血管破裂出血,在

31、骨折部位形成血腫,骨折端由于血循環(huán)中斷,逐漸發(fā)生幾毫米的骨質(zhì)壞死(圖61-12)。傷后6-8小時,骨折斷端的血腫開始凝結(jié)成血塊,與局部壞死組織引起無菌性炎性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出,,毛細(xì)血管增生,成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入,逐步清除機(jī)化的血腫,形成肉芽組織,并演變轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織,使骨折兩斷端連接在一起,稱為纖維連接,這一過程約在骨折后2周完成。,圖61-12 四肢長管骨骨干骨折縱剖面圖,同時,骨折端附近骨外膜的成骨細(xì)胞傷后不久即活躍增

32、生,一周后即開始與骨干平行的骨樣組織,并逐漸向骨折處延伸增厚.骨內(nèi)膜亦發(fā)生同樣改變,只是為時稍晚(圖61-18)。,圖61-18 骨折愈合過程的血腫肌化演進(jìn)期骨折后血腫形成血腫逐漸機(jī)化，外膜處開始形成骨樣組織,2.原始骨痂形成期 骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化,形成新骨,稱為膜內(nèi)化骨。隨新骨的不斷增多,緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長,彼此會合形成梭形,稱為內(nèi)骨痂和外骨痂〔圖61-19

33、(1)〕。骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織,并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化,稱為軟骨內(nèi)化骨,而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂〔圖61-19(2)〕。,圖61-19 骨折愈合過程中原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程逐漸完成膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程基本完成,兩部分骨痂會合后,這些原始骨痂不斷鈣化而逐漸加強(qiáng),當(dāng)其達(dá)到足以抵抗肌收縮及成角、剪和旋轉(zhuǎn)力時,則骨折已達(dá)到臨床愈合,一般約需4～8周。此時X線片上可見骨折處四周

34、有梭形骨痂陰影,但骨折線仍隱約可見。 骨折愈合過程中,膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨在其相鄰處互相交叉,但前者遠(yuǎn)比后者為快,故應(yīng)防止在骨折處形成較大的血腫,以減少軟骨內(nèi)化骨的范圍,加速骨折愈合。而且骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成,并以骨外膜為主。因此,骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何對骨外膜的損傷均對骨折愈合不利。,3.骨痂改造塑型期 原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加,且排列逐漸規(guī)則和致密,骨折斷端的壞死骨經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行替代而

35、復(fù)活,骨折部位形成骨性連接。這一過程-般約需8～12周。隨著肢體活動和負(fù)重,,應(yīng)力軸線上的骨痂不斷得到加強(qiáng),應(yīng)力軸線以外骨痂,逐漸被清除.并且骨髓腔重新溝通,恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)（圖61-20），最終骨折的痕跡可從組織學(xué)和放射學(xué)上完全消失。,,圖61-20 骨折愈合過程中骨痂改造塑形期(1) 外骨痂、內(nèi)骨痂、環(huán)狀骨痂及腔內(nèi)骨痂形成后的立體剖面示意圖 (2)骨痂改造塑形已完成,近年來研究表明,多種骨生長因子與骨折愈合有關(guān),它們共同作用可刺激

36、成骨細(xì)胞的活性,調(diào)節(jié)局部成骨。如胰島素生長因子I 、Ⅱ(IGF-I 、IGF- Ⅱ)、血小板衍生生長因子（PDGF)、堿性成纖維細(xì)胞因子(bFGF), β轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)等在炎性階段可進(jìn)一步刺激間充質(zhì)細(xì)胞聚集、增殖及血管形成。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)有較強(qiáng)的跨種誘導(dǎo)成骨活性(即誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞分化形成軟骨或骨,其作用無種屬特異性)和骨損傷修復(fù)作用。某些因子的缺乏,將影響骨折愈合。,骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)　臨床愈合是骨折愈合的重

37、要階段,此時病人已可拆除外固定,通過功能鍛煉,逐漸恢復(fù)患肢功能。其標(biāo)準(zhǔn)為:①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒? ③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊;④拆除外固定后,如上肢能向前平舉1Kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘;如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘,并不少于30步;連續(xù)觀察2周骨折處不變形。臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異常活動和肢體負(fù)重情況時應(yīng)予慎重,不宜于解除固定后立即進(jìn)行。,第五

38、節(jié)　　影響骨折愈合的因素,骨折愈合是受多種因素影響的復(fù)雜過程,其中有有利因素,也有不利因素。對于這些因素應(yīng)有充分的認(rèn)識,以便利用和發(fā)揮有利因素,避免和克服其不利因素,促進(jìn)骨折愈合,縮短治療時間。,,(一) 全身因素 1.年齡 不同年齡骨折愈合差異很大,如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅固愈合,成人股骨骨折一般需3個月左右。 兒童骨折愈合較快,老年人則所需時間更長。 2.健康狀況　健康狀況欠佳,特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病

39、、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂,骨折愈合時間明顯延長。,(二) 局部因素 1. 骨折的類型和數(shù)量 螺旋形和斜形骨折,骨折斷面接觸面大,愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小,愈合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折,愈合較慢. 2. 骨折部位的血液供應(yīng) 這是影響骨折愈合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同,一般有以下四種情況:,(1) 兩骨折段血液供應(yīng)均良好,多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱

40、附著處進(jìn)入骨內(nèi)[圖61-21(1)],血液供應(yīng)豐富,骨折愈合快,如脛骨髁骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。,圖61-21 脛骨血液供應(yīng)示意圖(1) 脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)解囊、韌帶、肌腱等附著處穿過這些小孔進(jìn)入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的血液供應(yīng)。在脛骨干之中、下1/3內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔(2) 滋養(yǎng)動脈由此血管進(jìn)入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔(dān)整個中、下1/3骨干的大部分血液供應(yīng),(2) 一骨折段血液

41、供應(yīng)較差,如脛骨干中、下1/3骨折,由于脛骨干主要靠從其中、上1/3交界處后側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應(yīng)[圖61-21 (2)]。骨折后,滋養(yǎng)動脈斷裂,遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持,血液供應(yīng)明顯減少(圖61-22),骨折愈合較慢。,圖61-22 脛骨干中、下 1/3骨折后，骨折處的血液供應(yīng)情況自上而下的滋養(yǎng)動脈斷裂后，遠(yuǎn)側(cè)骨折段喪失了大部分血液供應(yīng)，僅保有來自骨外膜下小血管網(wǎng)的血液供應(yīng),(3) 兩骨折段血液供應(yīng)均差,

42、如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折,上段骨折僅一骨折段血液供應(yīng)較差,下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差,因此上段骨折較下段骨折愈合快（圖61-23）,(4) 骨折段完全喪失血液供應(yīng)。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷,容易發(fā)生缺血性壞死。,圖61-23脛骨干上中、中下 1/3骨折后血液供應(yīng)情況 (1) 上骨折部僅下段的血液供應(yīng)已減弱，下骨折部則兩段的血液供應(yīng)均已減弱(2) 經(jīng)治療后上骨折部骨折愈合較下骨折部為快,3.軟組

43、織損傷程度 嚴(yán)重的軟組織損傷,特別是開放性損傷,可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜,破壞從其而來的血液供應(yīng),影響骨折的愈合。 4.軟組織嵌入 若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間,不僅影響骨折的復(fù)位,而且阻礙兩骨折端的對合及接觸,骨折難以愈合甚至不愈合?！　?.感染 開放性骨折,局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎,出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成,嚴(yán)重影響骨折愈合。,(三)治療方法的影響 1. 反復(fù)多次的手法復(fù)位,可損傷局部

44、軟組織和骨外膜,不利于骨折愈合,應(yīng)予避免。手法復(fù)位的優(yōu)點是能較好地保持骨折部位的血供,但常較難達(dá)到解剖復(fù)位,凡已達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)者,則不宜再行復(fù)位。 2. 切開復(fù)位時,軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供,可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合,應(yīng)在嚴(yán)格的手術(shù)指征情況下使用,并盡可能少地干擾和破壞局部血液供應(yīng).,3. 開放性骨折清創(chuàng)時,過多的摘除碎骨片,造成骨質(zhì)缺損,影響骨折愈合。 4. 骨折行持續(xù)骨牽引治療時,牽引力

45、過大,可造成骨折段分離,并可因血管痙攣而致局部血液供應(yīng)不足,導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。 5. 骨折固定不牢固,骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響,干擾骨痂生長，不利于骨折愈合。,6. 過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定,影響骨折愈合。應(yīng)當(dāng)指出的是，正確而恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，消除腫脹；促進(jìn)血腫吸收和骨痂生長；防止肌萎縮，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。小夾板固定治療骨折，不固定或少固定骨折

46、部位的上、下關(guān)節(jié),比石膏繃帶固定更有利于功能鍛煉和功能恢復(fù)。,第六節(jié)　　骨折的急救,骨折,特別是嚴(yán)重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。　　骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運,以便盡快得到妥善處理。,1.搶救休克 首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動，有條件時應(yīng)立即輸液

47、、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。,2.包扎傷口 開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時,可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。若在包扎時,骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好

48、記錄,以便在清創(chuàng)時進(jìn)一步處理。,3.妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險時,可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。,骨折急救固定的目的: ①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;

49、 ②減少骨折端的活動,減輕病人疼痛。 ③便于運送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時,上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。,4. 迅速轉(zhuǎn)運 病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。,治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。 1.復(fù)位 復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折

50、的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。 2.固定 即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。,第七節(jié)　　治療骨折的原則,3. 功能鍛煉 是在不影響固定的情況下,盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉,可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹;減少肌萎縮、保持肌肉力量;防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患

51、肢功能的重要保證。,中西結(jié)合治療骨折貫徹了固定與活動相結(jié)合(動靜結(jié)合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與全身兼治(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與病人的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)等治療觀點。盡可能達(dá)到骨折復(fù)位不增加軟組織損傷,固定骨折而不妨礙肢體活動。因而,可促進(jìn)全身血液循環(huán)、增加新陳代謝,加速骨折愈合。還可使骨折愈合與功能恢復(fù)同時進(jìn)行。,一、 骨折的復(fù)位 (一)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 1.解剖復(fù)位 骨折段通過復(fù)位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系

52、,對位(兩骨折端的接觸面)和對線(兩骨折段在縱軸上的關(guān)系)完全良好時,稱解剖復(fù)位。,2.功能復(fù)位 經(jīng)復(fù)位后,兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)系,但在骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者,稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的要求均不一樣,一般認(rèn)為功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn): ①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。 ②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內(nèi),在生長發(fā)育過程中可自行矯正。,③成角移位:下肢骨

53、折輕微的向前或向后成角,與關(guān)節(jié)活動方向一致,日后在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位,與關(guān)節(jié)活動方向垂直,日后不能矯正,必須完全復(fù)位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求不一致,肱骨干稍有畸形,對功能影響不大;前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。 ④長骨干橫形骨折,骨折端對位至少1/3左右,干骺端骨折至少應(yīng)對位3/4左右。,(二)復(fù)位方法 1.手法復(fù)位 應(yīng)用手法使骨折復(fù)位,稱為

54、手法復(fù)位。大多數(shù)骨折均可采用手法復(fù)位的方法矯正其移位,獲得滿意效果。進(jìn)行手法復(fù)位時,其手法必須輕柔,并應(yīng)爭取一次復(fù)位成功。粗暴的手法和反復(fù)多次的復(fù)位,均可增加軟組織損傷,影響骨折愈合,且能引起并發(fā)癥。因此,對于骨折的復(fù)位,應(yīng)爭取達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。如不易達(dá)到時,也不能為了追求解剖復(fù)位而反復(fù)進(jìn)行多次復(fù)位,達(dá)到功能復(fù)位即可。,手法復(fù)位的步驟為: 　 (1) 解除疼痛:即使用麻醉解除肌痙攣和消除疼痛?？捎镁植柯樽?、神經(jīng)阻滯麻醉或全身

55、麻醉,后者多用于兒童。采用局部麻醉時,即將注射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺入深處,當(dāng)進(jìn)入骨折部血腫后,可抽出暗紅色血液,然后緩慢將2%普魯卡因10ml(需先作皮試) 或0.5%利多卡因10ml注入血腫內(nèi),即可達(dá)到麻醉目的。,（2）肌松弛位：麻醉后，將患肢各關(guān)節(jié)置于肌松弛位（圖61-24），以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利于骨折復(fù)位。,圖61-24 前臂骨折施行拔伸牽引圖示傷肢各關(guān)節(jié)處于肌松弛位。用固定于墻鉤上的寬厚布帶圈套于上臂遠(yuǎn)端作

56、對抗?fàn)恳?。在布袋圈的兩段間撐一木板，防止布帶圈鉗夾上臂。助手一手執(zhí)握傷員拇指及大魚際，另一手握示、中、環(huán)指作手力牽引,（3）對準(zhǔn)方向： 骨折后，近側(cè)骨折段的位置不易改變，而遠(yuǎn)側(cè)骨折段因失去連續(xù)性，可使之移動。因此,骨折復(fù)位時,是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對準(zhǔn)近側(cè)骨折段所指的方向。 (4) 拔伸牽引:在對抗?fàn)恳?于患肢遠(yuǎn)端,沿其縱軸,以各種方法施行牽引,矯正骨折移位,絕大多數(shù)骨折都可施行手力牽引(圖61-24),也可將骨牽引的牽引弓系于螺旋牽

57、引架的螺旋桿上,轉(zhuǎn)動螺旋進(jìn)行牽引,稱螺旋牽引(圖61-25)。,圖61-25 脛腓骨干骨折進(jìn)行螺旋牽引,術(shù)者用兩手觸摸骨折部位,根據(jù)X線片所顯示的骨折類型和移位情況,分別采用反折、回旋,端提、捺正和分骨、扳正(圖61-26～31)等手法予以復(fù)位。 應(yīng)避免在X線透視下行手法復(fù)位,因日積月累,可對術(shù)者造成難以挽救的放射線損害。,圖61-26 反折手法,圖61-27 回旋手法,圖61-28 端提手法矯正上下側(cè)方移位,圖61-29 撩正

58、手法矯正內(nèi)外側(cè)方移位,圖61-30 分骨手法,圖61-31 扳正手法,2.切開復(fù)位 即手術(shù)切開骨折部位的軟組織,暴露骨折段,在直視下將骨折復(fù)位,稱為切開復(fù)位。由于大多數(shù)骨折可用手法復(fù)位治療,切開復(fù)位只在一定的條件下進(jìn)行。,(1)切開復(fù)位的指征　 1) 骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者; 2) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者: 3) 手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患

59、肢功能者; 4) 骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)的同時,宜行骨折切開復(fù)位; 5) 多處骨折,為便于護(hù)理和治療,防止并發(fā)癥,可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。,(2)切開復(fù)位的優(yōu)缺點　 優(yōu)點：切開復(fù)位的最大優(yōu)點是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理,減少并發(fā)癥。,缺點：切開復(fù)位有不少缺點,應(yīng)引起重視。主要有:　 1) 切開復(fù)位時

60、分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),可能引起骨折延遲愈合或不愈合。,圖61-32 切開復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況(1) 脛骨干中、下1/3骨折采用切開復(fù)位法治療時，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng)(2) 脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復(fù)位法治療時，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，將更廣

61、泛地破壞脛骨骨干的血液供應(yīng),2) 增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無菌操作不嚴(yán),易于發(fā)生感染,導(dǎo)致化膿性骨髓炎。　 3) 切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng),術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時,可因氧化和電解作用,發(fā)生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù)。,二、 骨折的固定 骨折的固定(fixation fracture)方法有兩類,即外固定——用于身體外部的固定,和內(nèi)

62、固定——用于身體內(nèi)部的固定。 (一)外固定 外固定(external fixation)主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者,也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。,1.小夾板固定 是利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成的長、寬合適的小夾板,在適當(dāng)部位加固定墊,綁在骨折部肢體的外面,外扎橫帶,以固定骨折。小夾板固定的指征: 　 (1)

63、四肢閉合性管狀骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大,需結(jié)合持續(xù)骨牽引；　 (2) 四肢開放性骨折,創(chuàng)口小,經(jīng)處理創(chuàng)口己愈合者；　 (3) 四肢陳舊性骨折,仍適合于手法復(fù)位者。,小夾板固定的優(yōu)缺點: 　 (1)優(yōu)點:小夾板固定能有效地防止再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位由于橫帶和固定墊的壓力可使殘余的骨折端側(cè)方或成角移位能進(jìn)一步矯正；而且一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié),便于及早進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合,防止關(guān)節(jié)僵硬。因而具有固定可靠、骨

64、折愈合快、功能恢復(fù)好、治療費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。,（2）缺點:小夾板固定必須掌握正確的原則和方法,綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng),易導(dǎo)致骨折再移位;綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮,甚至肢體壞疽等嚴(yán)重后果；特別是綁扎過緊引起缺血性肌攣縮,是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常導(dǎo)致嚴(yán)重的殘廢,應(yīng)注意預(yù)防。,2.石膏繃帶固定 是用熟石膏(無水硫酸鈣)的細(xì)粉末撒布在特制的稀孔紗布繃帶上,做成石膏繃帶,用溫水浸泡后,包在病人需要固定的肢體上,3～1

65、0分鐘即可硬結(jié)成型,并逐漸干燥堅固,對患肢起有效的固定作用。,石膏繃帶固定的指征: (1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后,創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者； (2) 某些部位的骨折,小夾板難以固定者,如脊柱骨折； (3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定； (4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定,如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后； (5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的

66、固定。,石膏繃帶固定的優(yōu)缺點: (1) 優(yōu)點：可根據(jù)肢體的形狀塑型,固定作用確實可靠,可維持較長時間。 (2)缺點：無彈性,不能調(diào)節(jié)松緊度,固定范圍較大,一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié),無法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動功能鍛煉,易引起關(guān)節(jié)僵硬。,石膏繃帶固定的注意事項: (1) 應(yīng)在石膏下墊置枕頭,抬高患肢,以利消除腫脹; (2) 包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時，助手可用手掌托扶肢體,不可用手指頂壓石膏,

67、以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍; (3) 石膏繃帶未凝結(jié)堅固前,不應(yīng)改變肢體位置,特別是關(guān)節(jié)部位,以免石膏折斷; (4) 石膏繃帶包扎完畢,應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期;,(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指(趾)的運動。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降,則是石膏繃帶包扎過緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即將石膏全長縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽; (6)肢體腫脹消退引起

68、石膏過松,失去固定作用,應(yīng)及時更換； (7)石膏繃帶固定過程中,應(yīng)作主動肌肉舒縮鍛煉,未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動。,3.外展架固定 將用鉛絲夾板、鋁板或木板制成的外展架用石膏繃帶固定于病人胸廓側(cè)方,可將肩，肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位(圖61-33)。,患肢處于抬高位,有利于消腫、止痛,且可避免肢體重量的牽拉,產(chǎn)生骨折分離移位,如肱骨骨折。,圖61-33外展架固定,外展架固定的指征: (1)肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法