外科學(xué)考試重點(diǎn)-總論

1、1緒論緒論1.現(xiàn)代外科三大進(jìn)展:解決了外科的疼痛問(wèn)題手術(shù)感染問(wèn)題止血輸血.2.外科學(xué)的范圍:①外科學(xué)的范圍是動(dòng)態(tài)的②外科學(xué)不是手術(shù)學(xué)③多學(xué)科綜合治療尤其是惡性腫瘤④多器官同時(shí)移植克隆.3.外科學(xué)的近期發(fā)展:①術(shù)學(xué)準(zhǔn)備②一些禁區(qū)的進(jìn)入如神經(jīng)外科的延腦手術(shù)③x刀γ刀的應(yīng)用④體外震波激光高溫超聲高能聚焦⑤各專業(yè)的協(xié)作營(yíng)養(yǎng)支持顯微外科細(xì)小血管神經(jīng)的吻合等⑥外科的實(shí)驗(yàn)研究如胰島和睪丸聯(lián)合移植⑦中西醫(yī)結(jié)合急性胰腺炎腫瘤的治療.4外科按病因分類損傷、

2、感染、腫瘤、畸形、其他（氣管梗阻、血循環(huán)障礙）2222體液失調(diào)體液失調(diào)★成年男性體液含量★成年男性體液含量60%，細(xì)胞內(nèi)液占體重40%；女性50%、35%?！锛?xì)胞外液★細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子陽(yáng)離子是Na、陰離子陰離子Cl、HCO3、蛋白質(zhì)；★細(xì)胞內(nèi)液中陽(yáng)離子★細(xì)胞內(nèi)液中陽(yáng)離子K、Mg2，陰離子陰離子HPO42、蛋白質(zhì)。4正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機(jī)體穩(wěn)定的基本保證。5體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。體液正常滲透壓通

3、過(guò)下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)的維持的；血容量的恢復(fù)和維持是通過(guò)腎素醛固酮系統(tǒng)。6人體通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)；血腫緩沖系統(tǒng)是人體通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)；血腫緩沖系統(tǒng)是HCO3H2CO3（20：1）；肺通過(guò)CO2的排出使血中PaCO2下降；腎調(diào)節(jié)NaH交換排H，HCO3重吸收，產(chǎn)生NH3與H結(jié)合成NH4排出，尿酸化排H。水鈉代謝1、Na在汗中有25~50mmolL；正常

4、人水出入量：1500~2500mld?！矬w液平衡失調(diào)有三種表現(xiàn)★體液平衡失調(diào)有三種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成份失調(diào)。★水★水.電解質(zhì)電解質(zhì).酸堿平衡失調(diào)的處理原則酸堿平衡失調(diào)的處理原則:掌握病史檢查體征有無(wú)平衡失調(diào)的癥狀體征綜合資料確定失調(diào)類型和程度處理原發(fā)病同時(shí)制定糾正失調(diào)的治療方案.9鉀代謝★低鉀血癥：★低鉀血癥：①[定義]血鉀濃度低于3.5mmolL而引起的一些列代謝紊亂的疾病。②[病因病因]①長(zhǎng)期進(jìn)食不足②應(yīng)用呋噻米依他尼酸等

5、利尿劑③補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足④?chē)I吐持續(xù)胃腸減壓腸瘺等鉀從腎外喪失⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移見(jiàn)于大量輸出葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒時(shí)。③[臨表臨表]最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力先是四肢軟弱無(wú)力以后可延及軀干和呼吸肌一旦呼吸肌受累可致呼吸困難活窒息還可有軟癱腱反射減退或消失.病人有厭食惡心嘔吐和腹脹腸蠕動(dòng)消失和腸麻痹表現(xiàn).心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常.低鉀血癥典型心電圖改變:早期T波變低變平或倒置隨后出現(xiàn)

6、ST段降低QT間期延長(zhǎng)和U波。[治療治療]去除原發(fā)??；盡量口服；腎功能正常補(bǔ)鉀最好；靜脈補(bǔ)鉀濃度要＜40mmolL速度＜20mmolL（尿量超過(guò)40mlh用10%氯化鉀、）★高鉀血癥★高鉀血癥[定義定義]血甲濃度超過(guò)5.5mmolL.[病因病因]補(bǔ)鉀太多太快（使用含鉀藥物大量輸入保存期較久的血庫(kù)等）；腎排泄功能減退；鉀分布異常。[臨表臨表]微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓；常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏驟停，典

7、型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖、QT間期延長(zhǎng)、QRS贈(zèng)寬、PR間期縮短。[治療治療]停止補(bǔ)鉀；處理原發(fā)病；降低血鉀濃度（輸注碳酸氫鈉、輸注葡糖糖及胰島素、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、透析療法）；對(duì)抗心律失常（靜注葡萄糖酸鈣）。★等滲性缺水：（★等滲性缺水：（急性缺水或混合性缺水、最常見(jiàn)）①水鈉成比例的喪失，血清鈉仍正常，細(xì)胞外液的滲透壓保持正常；[病因病因]消化液的急性喪失（腸外瘺、大量嘔吐）；體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)。[治療治療]治療原發(fā)病；靜注含

8、電解質(zhì)的等滲溶液，補(bǔ)充血容量；不及日需水量2000ml、NaCl4.5g；尿量達(dá)40ml后開(kāi)始補(bǔ)鉀。鈉一同被再吸收的水量也有增加，從而代償性的使細(xì)胞外液量回升。臨床表現(xiàn)：病人惡心，厭食，乏力，少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窩深陷。皮膚干燥，松弛。喪失細(xì)胞外液的25%，病人則出現(xiàn)脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)定等血容量不足的表現(xiàn)。喪失體重的6%7%。則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。常伴發(fā)代謝性酸中毒。病因：1。消化液的急性喪失，如腸外瘺，大量嘔吐。2。

9、體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)。如腹腔內(nèi)或腹膜后感染，腸梗阻，燒傷。低滲性缺水：此時(shí)水和鈉同進(jìn)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍。機(jī)體的代償機(jī)制：表現(xiàn)為抗利尿激素的分泌減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，從而提高細(xì)胞外液的滲透壓。病因：1。胃腸道消化液持續(xù)性丟失。如反復(fù)嘔吐，長(zhǎng)期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，2。大創(chuàng)面的慢性滲液3。應(yīng)用排鈉利尿劑。4。等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多。低鉀血癥低鉀血癥：血鉀濃度低于3.5mmol

10、L表示有低鉀血癥.常見(jiàn)原因1.長(zhǎng)期進(jìn)食不足2.應(yīng)用呋塞米依他尼酸等利尿劑腎小管性酸中毒急性腎衰竭的多尿期以及鹽皮質(zhì)激素過(guò)多等.3.補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足.4.嘔吐持續(xù)胃腸減壓腸瘺等.鉀從腎外途徑喪失.5.鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移見(jiàn)于大量輸注葡萄和胰島素或代謝性呼吸性酸中毒.臨床表現(xiàn):最早的表現(xiàn)是肌無(wú)力先是四肢軟弱無(wú)力以后可延及軀干和呼吸肌一旦呼吸肌受累可致呼吸困難或窒息.病人有厭食惡心嘔吐和腹脹腸蠕動(dòng)消失等腸麻痹

11、表現(xiàn).心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常.典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低變平或倒置隨后出現(xiàn)ST段降低QT間期延長(zhǎng)和U波.有時(shí)表現(xiàn)特別是當(dāng)病人半有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時(shí).根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)即可作低鉀血癥診斷.血鉀濃度低于3.5mmolL有診斷意義.高鉀血癥:血鉀濃度高過(guò)5.5mmolL即為高鉀血癥.常見(jiàn)的原因:1.進(jìn)入體內(nèi)的鉀量太多如口服或靜脈輸入氯化鉀使用含鉀藥物以及大量輸入保存期較久的庫(kù)血.2.腎排鉀功能減退.如急性及慢性腎衰竭應(yīng)

12、用保鉀利尿藥.3.細(xì)胞內(nèi)鉀的移出如溶血組織損傷.以及酸中毒.4444休克休克★休克★休克[概念概念]是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注量不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，是由多種病因引起的綜合癥。[本質(zhì)本質(zhì)]氧供給不足、需求增加。③特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。[治療治療]恢復(fù)對(duì)組織細(xì)胞供氧、促進(jìn)起有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。[分類分類]低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性、過(guò)敏性[病生理病生理]

13、共同的病生基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。[微循環(huán)變化微循環(huán)變化]①為循環(huán)收縮期（代償期）：休克早期，噢有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動(dòng)脈血壓下降、只出不進(jìn)。②微循環(huán)擴(kuò)張期（失代償期）：血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒，為循環(huán)內(nèi)只進(jìn)不出。③微循衰竭期：彌漫性血管內(nèi)凝血，引起大片組織整個(gè)器官多功能受損。3細(xì)菌移位細(xì)菌移位：正常粘膜上皮細(xì)胞屏蔽功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其毒素經(jīng)淋巴或門(mén)靜脈途徑侵害機(jī)

14、體成為細(xì)菌移位或內(nèi)毒素移位，形成腸源性感染，是導(dǎo)致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙的重要原因。4診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)：凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、中毒感染以及過(guò)敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；臨床，對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥者應(yīng)疑有休克。[休克的監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè)]⑴一般監(jiān)測(cè)：精神狀態(tài)（反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況）、皮膚溫度色澤（體表灌流情況的標(biāo)志）、血壓（收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg時(shí)休克存在