產(chǎn)科重癥麻醉課件

1、,,產(chǎn)科重癥麻醉,神木縣醫(yī)院麻醉科 李早香,妊娠生理改變,血液學(xué)的變化：孕期鹽皮質(zhì)激素的影響導(dǎo)致水鈉儲留，從妊娠 6 ～ 8 周起血漿容量開始增加，至妊娠 32 ～ 34 周達(dá)高峰，正常妊娠血容量比非妊娠增加了 40% ～ 50% 左右 ，平均增加約 1500ml ，紅細(xì)胞生成增加，但紅細(xì)胞增加20%~30%，所以在孕晚期，孕婦一般都是稀釋性貧血(即生理性的貧血)，血紅蛋白多在110g~120g/L，但是由于心排量增加，氧解離曲線

2、右移，孕產(chǎn)婦并不缺氧。妊娠期間多種凝血因子的數(shù)量和活性增加，使血液呈高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)是防止分娩時急性大出血的保護(hù)機(jī)制，但是高凝容易導(dǎo)致血栓形成。血小板數(shù)量一般都是穩(wěn)定狀態(tài)的，只有妊娠后期血小板數(shù)量輕度下降，但是活性增加，因此建議數(shù)量在50000X109/L以上產(chǎn)科無需特殊處理，但對于實施椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血小板計數(shù)應(yīng)該在75000X109/L以上，在兩者之間無實驗室異?；虺鲅獌A向可慎用。,心血管系統(tǒng)的變化整個孕期

3、心排血量、每搏量、心率等都會增加。心排血量從第五周開始增加，到孕期32周接近高峰，超過非孕產(chǎn)婦的40%，心排血量的增加中主要是每搏量的增加占主導(dǎo)作用，心率僅在第四周增加20%。孕婦外周血管阻力和平均動脈壓是下降的，中心靜脈壓不變。平臥位時 90%的孕產(chǎn)婦下腔靜脈有程度不等的壓迫，也可能完全阻斷，導(dǎo)致回心血量減少，心排血量下降，有50%的產(chǎn)婦，在產(chǎn)程內(nèi)有明顯的仰臥位低血壓綜合癥，這種改變可以因麻醉后腹肌及子宮附屬韌帶的松弛導(dǎo)致妊娠子宮失去

4、支撐而愈加明顯，同時平臥時，下段主動脈也可承受程度不等的壓迫，導(dǎo)致子宮胎盤血液灌注減少，嚴(yán)重者可能突然發(fā)生胎兒窒息甚至死亡。,呼吸系統(tǒng)的變化妊娠期最大的改變是FRC減少，孕足月時減少20%，這意味著氧儲量減少，加上耗氧量增加，所以孕婦對缺氧的耐力明顯減低。 FRC減低還意味著吸入性麻醉藥在肺內(nèi)較少被稀釋，用七氟烷誘導(dǎo)過程中，MAC較正常減少24%~40%。妊娠期間口咽和呼吸道的改變：氣道毛細(xì)血管充血、水腫，可使氣管插管有一定的困難。

5、任何的操作（如窺喉、保護(hù)呼吸道的措施及插管）都可能導(dǎo)致水腫、出血、上呼吸道損傷，盡量避免應(yīng)用鼻腔操作。,消化系統(tǒng)的影響孕產(chǎn)婦胃腸功能的改變觀點不一，但是孕激素松弛平滑肌，增加了麻醉誤吸的危險是肯定的。阿片類、抗膽堿能藥物和分娩的疼痛刺激均可使胃排空延遲，產(chǎn)婦的惡心嘔吐發(fā)生率增高，在全麻時誤吸的危險是增加。,脊柱的改變腰椎代償性前屈，子宮收縮時，腦脊液向頭側(cè)逆流。硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔均變窄，脊麻時容易向胸段擴(kuò)散。妊娠子宮對下腔靜脈的

6、壓迫，可使部分靜脈血通過椎管內(nèi)靜脈叢和奇靜脈由上腔靜脈返回心臟，從而增加了側(cè)支循環(huán)量，使錐靜脈系統(tǒng)的血流量增加，椎管內(nèi)的靜脈叢成怒張狀態(tài)，在硬膜外阻滯時穿刺針和導(dǎo)管容易誤入血管。,麻醉藥對胎兒的影響,麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有程度不等的中樞抑制作用，且有一定數(shù)量通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，因此在用藥時必須慎重考慮用藥方式、方法、劑量、用藥時間及胎兒和母體的全身情況。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡：極易透過胎盤，對新生兒呼吸抑制，同時也容易造成產(chǎn)

7、婦惡心嘔吐低血壓等，故產(chǎn)科禁用。,哌替啶：母體靜注50毫克，2分鐘內(nèi)胎血即可檢出，6分鐘后，母體胎血內(nèi)濃度達(dá)到平衡。于分娩前1小時內(nèi)肌注50~100毫克，娩出的新生兒與未用藥者無明顯差別，在娩出前兩小時內(nèi)肌注，新生兒呼吸抑制發(fā)生率明顯增高；注藥4小時內(nèi)娩出者，呼酸中毒的程度增加。,芬太尼、舒芬太尼：短效的脂溶性鎮(zhèn)痛藥，在胎兒娩出前靜脈注射，可迅速透過胎盤，使新生兒發(fā)生呼吸抑制。瑞芬太尼：起效迅速，代謝快，不受給藥方式（單次或者連續(xù)）的

8、影響，在母體內(nèi)迅速代謝，胎兒體內(nèi)很少，但也有對胎兒心率影響的報道。,鎮(zhèn)靜催眠類藥地西泮：產(chǎn)科多用于治療先兆子癇、子癇，也有用作全麻誘導(dǎo)，常用量0.2毫克/kg，靜脈注射4分鐘母兒體內(nèi)血藥濃度即可平衡，此藥消除半衰期長，出生后8天仍能再體內(nèi)檢出其代謝產(chǎn)物，對新生兒的評分影響與劑量呈正相關(guān)。,咪達(dá)唑侖：靜脈注射15~30秒即可進(jìn)入胎兒，由于該藥與血漿蛋白結(jié)合率高，透過胎盤較地西泮少，對呼吸的抑制呈劑量正相關(guān)，產(chǎn)科慎用。氟哌利多：靜脈注射

9、3~5分鐘即可在臍靜脈血中檢出，最佳效應(yīng)約3小時以上，過量產(chǎn)生中樞抑制，產(chǎn)婦慎用。,全麻藥：氯胺酮：靜脈注射60~90秒即可通過胎盤，對胎兒影響與劑量相關(guān)，母體使用1mg/kg時很少發(fā)生胎兒窘迫，大于2mg/kg時胎兒抑制的發(fā)生率增高。丙泊酚：起效快，維持時間短，蘇醒迅速，該藥可迅速透過胎盤，推薦誘導(dǎo)劑量小于2.5mg/kg，維持劑量2.5~5.0mg/kg/h，超過該劑量對新生兒評分將有影響。。,吸入性麻醉藥：所有的吸入性麻醉

10、藥均可透過胎盤作用于胎兒，但鎮(zhèn)痛濃度的吸入麻醉藥如3%七氟烷，即使吸入時間長也不會對胎兒產(chǎn)生明顯的抑制，吸入麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)常用，麻醉濃度時也很少見對新生兒評分影響，但是一定要做好復(fù)蘇的準(zhǔn)備。,肌肉松弛藥：去極化肌松藥：琥珀膽堿，該藥脂溶性低，迅速被膽堿酯酶破壞，常用劑量極少透過胎盤，新生兒體內(nèi)無此藥，但是用量在300毫克以上或一次大劑量使用，仍會在胎兒體內(nèi)檢出，當(dāng)孕婦膽堿酯酶活性異常，使用該藥后可引起母子呼吸抑制非去極化肌松藥：種

11、類多，臨床上選擇余地大，阿曲庫胺，維庫溴胺，羅庫溴胺，均屬于高水溶性，不易透過胎盤。有報道剖宮產(chǎn)時0.3mg/kg阿曲庫胺，僅有微量通透胎盤，娩出新生兒正常，但是15分鐘后神經(jīng)學(xué)和適應(yīng)能力評分有45%較差，對不足月的早產(chǎn)兒應(yīng)重視。,產(chǎn)科重癥: 妊高征 妊娠合并心臟病 產(chǎn)前出血 羊水栓塞娠合并重癥肝病,妊娠期高血壓綜合征,妊娠期高血壓綜合征(妊高征):妊高征是產(chǎn)科特有的疾病，占全部妊娠的5%-10%，發(fā)生于妊娠20周以后

12、，病因不明，無有效預(yù)防方法，所造成的孕產(chǎn)婦死亡約占妊娠相關(guān)的死亡總數(shù)的10%-16%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。病理生理改變：全身小動脈痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液濃縮，呈高凝狀態(tài)，血漿膠體滲透壓下降，全身各系統(tǒng)靶器官血流灌注減少而造成損害，重要臟器如心、腦、肝、腎和子宮胎盤出現(xiàn)不同的臨床征象。其主要癥狀 高血壓、蛋白尿、水腫等。,疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前國內(nèi)外對于妊娠期高血壓疾病的分類及診斷已有明確的標(biāo)準(zhǔn)，按發(fā)病基礎(chǔ)臟器損害程度

13、將妊娠期高血壓疾病分為五類即妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、妊娠合并慢性高血壓。,麻醉管理：妊高征合并心衰：重度妊高癥多伴有貧血，心臟處于低排高阻狀態(tài)，當(dāng)有嚴(yán)重高血壓或上呼吸道感染時，極易發(fā)生心力衰竭。麻醉選擇：硬膜外麻醉為首選，硬膜外麻醉可降低外周血管阻力和心臟后負(fù)荷，改善心功能。麻醉前根據(jù)洋地黃化的情況和心衰的程度給予維持量的毛花苷0.2~0.4mg ，呋塞米20~40mg以減輕心臟負(fù)擔(dān)。維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)

14、定。全身麻醉時，選用對心臟無明顯抑制作用的藥物，誘導(dǎo)平穩(wěn)，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)，同時避免應(yīng)用對胎兒產(chǎn)生抑制的藥物。,重度子癇前期和子癇: 重度子癇前期：血壓160/110mmHg及隨機(jī)尿蛋白+++或蛋白尿24小時大于等于5克，患者常出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀。子癇：在重度子癇前期基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱為子癇。子癇發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇；發(fā)生產(chǎn)后24小時內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。,

15、麻醉前準(zhǔn)備：詳細(xì)了解病史：妊高征嚴(yán)重程度、累及器官情況詳細(xì)了解治療用藥：包括藥物的種類和劑量，最后一次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和降壓藥的時間，掌握藥物對母體和胎兒的作用和不良反應(yīng)。硫酸鎂是治療重度妊高征的首選藥，常規(guī)觀察用藥情況, 有無不良反應(yīng)，特別注意硫酸鎂與肌松藥的相互作用。了解麻醉前24小時出入量, 便于調(diào)控術(shù)中液體平衡。 麻醉方法選擇: 原則應(yīng)按相關(guān)臟器損害的情況而定，以妊高征的病理生理改變及母嬰安全的考慮，對于無凝血異常、

16、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦首選椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)麻醉禁忌者，以保障母體安全為主、胎兒安全為次的情況下，考慮選全身麻醉。,麻醉管理：麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。選擇全麻時，先消毒鋪巾后進(jìn)行誘導(dǎo)，充分的吸氧去氮，無論禁食多長時間，均按飽胃處理，快速誘導(dǎo)，保證胎兒暴露于藥物下時間(I-D)少于10分鐘，子宮切開到胎兒娩出時間 (Ｕ - Ｄ )少于3分鐘。 血壓不宜降得過低，以140-150/90mmHg對母親和胎兒最為有利。預(yù)防仰臥位低

17、血壓綜合征。 維護(hù)重要器官功能狀態(tài)，適度擴(kuò)容，調(diào)整血容量，維持電解質(zhì)和酸堿的平衡狀態(tài)。積極處理并發(fā)癥：并發(fā)心衰、肺水腫、腦出血、DIC、腎功能衰竭等，應(yīng)按相關(guān)疾病的治療原則積極處理。做好麻醉基本監(jiān)測：ECG,NIBP,SPO2、CVP尿量、血氣分析等，必要時做有創(chuàng)血壓監(jiān)測，保證及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，手術(shù)后病人視情況送ICU，繼續(xù)監(jiān)測治療病情允許的情況下給予術(shù)后鎮(zhèn)痛。,妊娠合并心臟病,要了解心臟病的病史

18、，診斷及治療效果。麻醉前分析心臟病的類型和程度，制定個體化的麻醉方案和監(jiān)測手段，不同心臟病類型有不同的麻醉管理特點。,先心?。鹤笙蛴曳至餍停?房間隔缺損，是最常見的先心病，對妊娠的影響取決于缺損的大小，<1c㎡者多無癥狀，可耐受妊娠及分娩，無需特殊處理。室缺<1.25c㎡，既往無心衰也無其他并發(fā)癥者，較少發(fā)生肺動脈高壓和心衰，多能順利度過妊娠與分娩期。缺損較大，妊娠晚期及分娩期可能會引起右向左分流，出現(xiàn)發(fā)紺，極

19、有可能發(fā)生心衰。 動脈導(dǎo)管未閉，是較多見的先心病，妊娠期少見右向左分流的先心?。悍迨纤穆?lián)征及艾森曼綜合征最常見，未行手術(shù)很少活到生育期。 無分流型先心?。簡渭兎蝿用}口狹窄愈后較好，輕度狹窄，都能順利度過妊娠分娩期。主動脈狹窄也為常見的心血管異常，女性少見，愈合較差。,風(fēng)心?。憾獍戟M窄：占風(fēng)濕性心臟病的 2/3 ~ 3/4 。由于血流從左房流入左室受阻，妊娠期血容量增加和心率加快，容易發(fā)生肺淤血和肺水腫。無明顯血流動力學(xué)改變的

20、輕度二尖瓣狹窄可以耐受妊娠。二尖瓣狹窄越嚴(yán)重，血流動力學(xué)的改變就越明顯，肺水腫和心衰的發(fā)生率就越高。二尖瓣關(guān)閉不全：由于妊娠外周阻力下降，二尖瓣返流程度減輕，二尖瓣關(guān)閉不全一般能較好耐受妊娠。主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全：動脈瓣關(guān)閉不全由于妊娠外周阻力下降，返流減輕，一般能較好耐受妊娠。主動脈瓣狹窄左室射血阻力增加，手術(shù)后妊娠，,麻醉選擇：椎管內(nèi)和全麻都可以，關(guān)鍵在于維持循環(huán)的穩(wěn)定。椎管內(nèi)麻醉可降低前后負(fù)荷減輕心臟負(fù)擔(dān)，但容易發(fā)生低血壓

21、。全麻有利于改善心肌供氧，可控性較好, 可維持比較穩(wěn)定的血流動力學(xué), 但應(yīng)注意可能的插管困難、誤吸及藥物對胎兒的影響,同時誘導(dǎo)期容易引起血壓波動。中小的房室缺損，如果心功能好，無明顯的心律失常、心衰和肺動脈高壓，剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉是良好的選擇，但術(shù)中注意劇烈的血壓下降時會出現(xiàn)右向左分流導(dǎo)致低氧。二尖瓣狹窄以選擇硬膜外麻醉為最佳，CSEA可能會出現(xiàn)低血壓導(dǎo)致心率增快，對心功能3~4級建議全麻，緩慢誘導(dǎo)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。,麻醉管理

22、： 注意心臟病用藥與麻醉用藥的相互作用，如使用大量β受體阻滯藥，在采用椎管內(nèi)麻醉時可發(fā)生嚴(yán)重的低血壓。靜注催產(chǎn)素可引起血壓下降，對心臟和胎兒均可產(chǎn)生明顯的影響。無論采取哪種麻醉方法，術(shù)前都要制定好麻醉方案，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)ECG、SPO2、NIBP、血氣及其他重要指標(biāo)，必要時行有創(chuàng)動脈監(jiān)測和中心靜脈監(jiān)測 ，出現(xiàn)問題給予妥善處理。,妊娠晚期出血,妊娠晚期出血，又稱產(chǎn)前出血，見于前置胎盤、胎盤早剝、前置血管和輪廓狀胎盤等。 麻醉前準(zhǔn)備：妊娠

23、晚期出血常發(fā)生失血性休克，孕37周后反復(fù)出血或一次性出血量大于200毫升，需立即終止妊娠，麻醉前應(yīng)評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度，除常規(guī)實驗室檢查外應(yīng)特別重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，積極備血。,麻醉選擇：妊娠晚期出血多屬于急癥麻醉，準(zhǔn)備時間有限，病情輕重不一，部分病人可能不能實施術(shù)前的禁食禁飲，麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC，

24、全麻是唯一安全的選擇。如為母體和胎兒的安全要求在5~10分鐘內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，全麻也是最佳選擇。母體情況尚好而胎兒宮內(nèi)窒息，充分吸氧，胎心恢復(fù)穩(wěn)定，可選用椎管內(nèi)麻醉，胎心異常更加嚴(yán)重選擇全麻。產(chǎn)婦出血量少，無休克表現(xiàn)，胎心正常可選擇椎管內(nèi)麻醉。,麻醉管理：做好凝血異常和大出血的搶救準(zhǔn)備，保障靜脈通路，必要時二路外周靜脈或深靜脈置管。 術(shù)中監(jiān)測：ECG,SPO2,NIBP, 必要時行有創(chuàng)動脈監(jiān)測和中心靜脈監(jiān)測。預(yù)防急性腎功能衰竭：注意觀察

25、尿量，準(zhǔn)確記錄防治DIC：圍術(shù)期嚴(yán)密觀察，積極預(yù)防處理。,羊水栓塞,常見原因:宮縮過強或縮宮素使用不當(dāng)子宮血管異常開放, 如剖宮產(chǎn)胎盤早剝、死胎,臨床表現(xiàn)： 前驅(qū)癥狀：突然出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、氣急、干咳等心肺功能衰竭：呼吸困難、咳嗽、吐血絲狀或粉紅色痰液、抽搐昏迷。心率增快血壓下降，甚至休克死亡。凝血障礙：子宮馳緩收縮不良，血液不凝及流血不止，甚至全身出血傾向。器官損害：全身器官均受累，尤其是腎臟。,應(yīng)急處理原則：正壓給

26、氧的基礎(chǔ)上抗過敏，抗休克，解除肺動脈高壓，糾正缺血及缺氧，防治DIC, 預(yù)防多臟器功能衰竭和積極產(chǎn)科處理。,糾正缺氧: 面罩加壓給氧, 必要時氣管內(nèi)插管。 抗過敏: 靜注地塞米松20-40mg或氫化可的松200-400mg。 糾正肺動脈高壓: 可選罌粟堿、氨茶堿、阿托品、酚妥拉明?？剐菘? 補足有效血容量, 使用血管活性藥物, 糾正酸中毒, 維持電解質(zhì)平衡。防治DIC。防治多器官損傷 。,妊娠合并肝病(HELLP綜合征)麻醉

27、 HELLP綜合征又稱溶血-肝酶升高-血小板減少綜合癥，是妊高征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊形式之一. 臨床特征為溶血性貧血、肝細(xì)胞酶升高、血小板減少綜合征。 麻醉前準(zhǔn)備: 常規(guī)檢查血小板與肝功能, 積極治療危及生命的合并癥, 防止抽搐, 穩(wěn)定血壓, 糾正凝血異常。,麻醉方法選擇: 由于患者合并凝血障礙, 原則上均應(yīng)采用全身麻醉, 禁用椎管內(nèi)麻醉。麻醉藥物選擇: 應(yīng)考慮到肝功能的受損情況, 盡可能選擇不經(jīng)肝臟代謝的藥物, 如阿

28、曲庫銨。瑞芬太尼無蓄積可選擇, 丙泊酚是一種外源性抗氧化劑, 對肝臟有一定保護(hù)作用, 異氟烷和七氟烷適合肝功能不良者。,麻醉管理: 按飽胃處理,維持良好的氧供和血流動力學(xué)平穩(wěn), 以血壓在140-150/90mmHg對母親和胎兒較為有利. 注意圍術(shù)期應(yīng)用的鎂劑與肌松劑的相互影響, 凝血功能異?；騽?chuàng)面出血不止, 應(yīng)根據(jù)血小板計數(shù)與凝血功能檢查結(jié)果, 及時補充血小板與凝血因子。術(shù)中監(jiān)測: 除常規(guī)監(jiān)測外, 還應(yīng)行血小板計數(shù)和DIC等凝血功