產(chǎn)科麻醉指南

1、產(chǎn)科麻醉指南,參考2017年產(chǎn)科麻醉指南,產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,我國人口眾多，孕產(chǎn)婦人口眾多，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉眾多。二胎開放，經(jīng)產(chǎn)婦增多，高齡產(chǎn)婦增多，高危產(chǎn)婦增多，麻醉難度增加。流動人口增多，產(chǎn)檢不到位，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。產(chǎn)科手術(shù)急癥較多。試管嬰兒技術(shù)成熟，多胎妊娠增多，手術(shù)麻醉難度增加。,產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,分娩鎮(zhèn)痛尚未普及，剖宮產(chǎn)率增加。產(chǎn)婦疼痛忍耐力下降，剖宮產(chǎn)率增加。生活水平提高，產(chǎn)婦過度肥胖，麻醉穿刺難度增加，易出現(xiàn)一些列并發(fā)癥

2、。據(jù)2003-2014年統(tǒng)計(jì)，人口出生率下降，但剖宮產(chǎn)率是增加的?；颊呒凹覍俜梢庾R提高，產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大糾紛多，母嬰安全不容忽視。產(chǎn)科麻醉力量及設(shè)備不足。,產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)與要求,妊娠婦女生理上已有一系列變化，機(jī)體各系統(tǒng)器官功能也發(fā)生相應(yīng)改變，必須針對這些變化考慮麻醉處理，既要保證母子安全，又要滿足手術(shù)要求；妊娠婦女較易合并心臟病、糖尿病等其他疾病或已并發(fā)病理妊娠，分娩過程中這些合并病癥易惡化而威脅母子安全，同時(shí)常給麻醉管理帶來困難。,

3、產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)與要求,必須全面考慮麻醉前用藥和麻醉藥對母子的影響，要正確選擇和應(yīng)用，麻醉方法力求安全、簡捷，適應(yīng)手術(shù)需要；對急癥手術(shù)麻醉醫(yī)師應(yīng)了解產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計(jì)母子情況。應(yīng)強(qiáng)調(diào)做好麻醉前準(zhǔn)備和各種急救措施。因胎兒窘迫、早產(chǎn)、雙胎等需施行剖腹產(chǎn)者，應(yīng)盡可能避免使用抑制性藥物。,,因此，產(chǎn)科麻醉醫(yī)生必須熟悉產(chǎn)婦特有的生理狀況以及各種麻醉藥物和麻醉技術(shù)對產(chǎn)婦和胎兒的影響。,妊娠期生理改變,心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系

4、統(tǒng)其他系統(tǒng)的改變,心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng),孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周時(shí)達(dá)最高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。血漿容量的增加大于血細(xì)胞的增加，血液呈稀釋性貧血狀態(tài)。,心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng),妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。巴曲亭？？剖宮產(chǎn)時(shí)，胎兒取出使腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的

5、血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。,呼吸系統(tǒng),在妊娠期間，孕婦功能余氣量減少15%～20％，使孕婦氧的儲存能力明顯減少。同時(shí)由于孕婦本身代謝增加以及胎兒的緣故，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時(shí)應(yīng)保障孕婦充足的氧供。妊娠期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管時(shí)操作容易引起粘膜出血，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小，

6、盡量避免經(jīng)鼻吸痰。,消化系統(tǒng),孕婦胃排空延遲、胃內(nèi)壓增加以及下段食道括約肌壓力降低增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)按飽胃處理。,神經(jīng)系統(tǒng),妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，七氟烷和異氟烷的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30%～40%。由于孕婦硬膜外血管怒張，穿此時(shí)避免刺破血管，硬膜外阻滯時(shí)對局麻藥的需要量減少。,其他系統(tǒng)的改變,孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增加。孕婦腎上腺皮質(zhì)激素

7、處于功能亢進(jìn)狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。孕期腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的作用。,麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響,麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌肉松弛劑吸入麻醉藥靜脈麻醉藥局部麻醉藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,哌替啶，嗎啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太尼，布托啡諾等。芬太尼、舒芬太尼：常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從

8、硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。瑞芬太尼：在血漿中代謝迅速，半衰期1.3 min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)，作用時(shí)間5-10分鐘。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對胎兒無明顯副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時(shí)間還短，需要進(jìn)一步的證明。,鎮(zhèn)靜安定藥,安定，咪達(dá)唑侖。氯丙嗪和異丙嗪：主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。異丙嗪是產(chǎn)科最常使用的吩噻嗪類藥物。,肌肉松弛劑,臨床劑量下，無論是去極化肌松藥

9、還是非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。琥珀酰膽堿用于全麻誘導(dǎo)時(shí)的劑量為1.0～1.5 mg/kg。當(dāng)琥珀酰膽堿有禁忌時(shí)，可用羅庫溴銨作快誘導(dǎo)，劑量為0.6～1.2 mg/kg。琥珀膽堿2分鐘達(dá)高峰，持續(xù)5分鐘。羅庫溴銨60秒起效，維持30-45分鐘。,吸入麻醉藥,氧化亞氮：可用于分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉的維持。可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響?？纱龠M(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母體有利。使用高濃度

10、的氧化亞氮時(shí)，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。麻醉作用較弱，不能單獨(dú)用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。,吸入麻醉藥,安氟烷、異氟烷和七氟烷 對宮縮的抑制作用：氟烷＞安氟烷＞ 異氟烷。 產(chǎn)科全麻時(shí)，用50％的氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效麻醉藥（0.5 MAC 吸入麻醉劑）維持，對子宮收縮影響小，對新生兒沒有明顯的影響。,靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉 是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。全麻時(shí)靜脈注射4～7 

11、;mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)， 對新生兒沒有明顯的影響。大劑量硫噴妥鈉（＞7 mg/kg）可能抑制新生兒呼吸。,靜脈麻醉藥,異丙酚 為新型靜脈催眠藥，催眠效能為硫噴妥鈉1.8倍。起效快30-50S，維持時(shí)間短，蘇醒迅速?？赏高^胎盤，大劑量使用（＞2.5 mg/kg）可抑制新生兒呼吸。 異丙酚用于剖腹產(chǎn)時(shí)，病人蘇醒迅速，并未引起新生兒長時(shí)間抑制，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓的影響。,靜脈麻醉藥,依托咪酯 靜脈注射0

12、.2～0.3 mg/kg可用于產(chǎn)婦的 麻醉誘導(dǎo)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。 可用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的孕婦。氯胺酮 用法：靜脈1～1.5 mg/kg，不超過2 mg/kg。 對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。,局部麻醉藥,利多卡因：多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中

13、最常用的局麻藥。布比卡因：布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。產(chǎn)科麻醉禁用0.75％布比卡因。羅哌卡因：心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。,局部麻醉藥,左旋布比卡因：為布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性明顯高于布比卡因。和布比卡因相比，兩者在感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、消退時(shí)間、麻醉效力以及肌松方面效果相當(dāng)。

14、2-氯普魯卡因：是一種酯類局麻藥，其特點(diǎn)為起效迅速，作用時(shí)間短暫。水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，且不能通過胎盤，可安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。主要應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的誘導(dǎo)。,麻醉前的評估,病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史。體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行背部的體格檢查。術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型交叉檢查。預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：擇期剖宮產(chǎn)麻醉前嚴(yán)格禁食禁飲至少6-8小時(shí)。麻醉

15、前口服0.3 M枸櫞酸鈉30 ml、或30 min前靜注或口服H2受體拮抗劑。實(shí)施麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組成員之間應(yīng)有溝通和交流。,剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng),妊娠期麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。麻醉師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道的插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機(jī)維持氣

16、道通暢，必要時(shí)行手術(shù)切開建立人工氣道。麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個(gè)體化。對大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉要比全身麻醉安全。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時(shí)（如子宮破裂，大出血及嚴(yán)重胎盤早剝等），首選全麻。應(yīng)保持子宮左側(cè)臥位直到胎兒取出為止。,剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng),麻醉前或麻醉時(shí)適當(dāng)靜脈補(bǔ)液以降低腰麻引起低血壓的發(fā)生率。一旦發(fā)生低血壓應(yīng)及時(shí)應(yīng)用血管活性藥糾正。麻黃素和去氧腎上腺素為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如孕婦無

17、心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素。在頑固性出血的病例中，如果無法及時(shí)獲取庫血或患者拒絕輸庫血時(shí)，可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)?？筛鶕?jù)個(gè)別需要決定是否行侵入性血流動力學(xué)檢測。,麻醉方法,硬膜外麻醉：局麻藥中毒、全脊麻。單次腰麻：維持時(shí)間有限。腰硬聯(lián)合麻醉：廣泛應(yīng)用。全身麻醉,全身麻醉,適應(yīng)證：有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)、危急產(chǎn)科手術(shù)。血小板？？優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道

18、和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時(shí)低血壓的發(fā)生。缺點(diǎn)：困難插管發(fā)生率高；可能發(fā)生返流誤吸；可能發(fā)生新生兒抑制；淺麻醉時(shí)可能有術(shù)中知曉。,麻醉實(shí)施與管理,麻醉前評估物品準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)測：呼氣末二氧化碳誘導(dǎo)前吸純氧3～5 min，或深吸氣5～8次，提高呼氣末氧濃度。插管可選擇清醒慢誘導(dǎo)或快速順序誘導(dǎo)。手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。,麻醉實(shí)施與管理,快速順序誘導(dǎo)：異丙酚1.5～2.5 

19、mg/kg，琥珀膽堿1 -2mg/kg 或者羅庫溴銨。如果血流動力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3 mg/kg依托咪酯或者1～2 mg/kg氯胺酮。瑞芬太尼？？一旦病人意識消失，由麻醉助手以3 kg壓力向頸椎椎體壓迫環(huán)狀軟骨直至插管成功，打好密封的氣囊。當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開始手術(shù)。麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.5 MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。,麻

20、醉實(shí)施與管理,胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮，靜吸復(fù)合麻醉維持。也可以單純靜脈全麻。手術(shù)結(jié)束時(shí)，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進(jìn)行拮抗，病人清醒后拔管。,羊水栓塞（妊娠過敏反應(yīng)綜合征）,羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為4/10

21、萬～6/10萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起。近年研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起母體對胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”,羊水栓塞,臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷，休克、DIC。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。診斷：主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作

22、出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等，特異性檢查母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測 ），但不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以失去搶救時(shí)機(jī)。,搶救措施,抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等?？刂坪粑?、充分給氧。解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等?？剐菘?，包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等。防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝