[教育]孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉半小時(shí)

1、黃紹強(qiáng),孕期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉管理,,,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術(shù),2013-3-21 我院世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術(shù) (7h)術(shù)后四次化療2013-7-14 孕34周產(chǎn)一健康女嬰（1750g）,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕期非產(chǎn)科手術(shù),0.75%～2%的孕婦于妊娠期接受非產(chǎn)科手術(shù)與妊娠直接相關(guān)：宮頸環(huán)扎…與妊娠間接相關(guān)：卵巢囊腫剝除…與妊娠不相關(guān)：闌尾切除…,復(fù)旦大學(xué)附屬

2、婦產(chǎn)科醫(yī)院,手術(shù)時(shí)機(jī),妊娠早期：流產(chǎn)、致畸風(fēng)險(xiǎn) 妊娠中期：最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 妊娠晚期：早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)孕婦病情危重時(shí)首要問(wèn)題：保護(hù)孕婦的生命次要問(wèn)題：考慮因麻醉和手術(shù)給胎兒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕婦方面：孕期生理改變對(duì)麻醉的影響,胎兒方面：藥物致畸作用？如何避免宮內(nèi)窘迫？預(yù)防早產(chǎn)？,麻醉需考慮的內(nèi)容,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕期生理改變,機(jī)制：孕激素水平明顯升高妊娠子宮增大后的機(jī)械效應(yīng)新陳代謝需

3、求增加,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,呼吸系統(tǒng),肺泡通氣量逐漸增加比非孕時(shí)多50～70％，可能導(dǎo)致低碳酸血癥FRC減少，氧耗增加氧儲(chǔ)備降低困難氣道增加（面罩通氣困難和插管失?。┤焉锲陂g的解剖變化呼吸道黏膜充血水腫,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,循環(huán)系統(tǒng),心輸出量逐漸增加孕28～32周時(shí)，可較基礎(chǔ)值增加30～50％黃體酮引起血管擴(kuò)張以及胎盤血管床的低阻力妊娠期血壓通常會(huì)降低舒張壓降低幅度較收縮壓大，脈壓增大增大的子宮會(huì)壓迫主動(dòng)脈

4、、腔靜脈孕20w后無(wú)論行何手術(shù)，都建議將子宮置于側(cè)位,Br J Anaesth 1997; 78: 317–9,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,血液系統(tǒng),血漿容量增加40～50％超過(guò)紅細(xì)胞的增加，導(dǎo)致相對(duì)稀釋性貧血生理性低白蛋白血癥，游離藥物增多，藥效和毒性↑白細(xì)胞增多白細(xì)胞計(jì)數(shù)不能作為感染的可靠指標(biāo)凝血因子增加（纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增高,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,消化系統(tǒng),孕婦反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)高于非妊娠婦女

5、食道下段括約肌松弛胃酸分泌增多增大的子宮造成胃內(nèi)壓增加孕16～20w后必須注意預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,藥物致畸作用,沒(méi)有麻醉藥被確證能使人類胎兒致畸不同時(shí)期器官的敏感性和易損性也不相同器官形成期（約為受孕后15～70天）應(yīng)盡可能避免藥物暴露圍術(shù)期其他因素可能本身就能致畸或加強(qiáng)其他藥物的致畸作用缺氧，高碳酸血癥，應(yīng)激，電離輻射,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,已知致畸的藥物,酒精可卡因雄激素己烯雌酚抗甲狀

6、腺藥物ACEI反應(yīng)停化療藥物,華法林鏈霉素四環(huán)素鋰鹽苯妥英鈉卡馬西平三甲雙酮丙戊酸,Br J Anaesth 2011, 107 (S1): i72–i78,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,妊娠用藥分級(jí)（FDA）,A：對(duì)胎兒無(wú)任何危險(xiǎn)已得到完整的人體研究證實(shí)B：無(wú)明顯證據(jù)顯示有危險(xiǎn)已證明對(duì)動(dòng)物有危險(xiǎn)但對(duì)人類無(wú)或?qū)?dòng)物無(wú)不良影響，但人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足C：不排除有潛在危險(xiǎn)人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有不良影響或未確定

7、,D：有證據(jù)顯示其危險(xiǎn)性已證明對(duì)人類有潛在風(fēng)險(xiǎn)X：嚴(yán)禁使用對(duì)動(dòng)物與人類都有致命影響,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,圍術(shù)期常用藥物妊娠用藥分級(jí)（FDA）,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,氧化亞氮,對(duì)嚙齒類動(dòng)物有致畸作用高濃度長(zhǎng)時(shí)間使用：濃度>50%、時(shí)間>24h抑制蛋氨酸合酶，影響DNA合成人類流行病學(xué)研究并不支持其致畸風(fēng)險(xiǎn)增加臨床應(yīng)用建議并不禁用于妊娠期，但使用濃度<50%對(duì)于孕早期和超長(zhǎng)手術(shù)應(yīng)限制其使用,復(fù)旦大學(xué)

8、附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,行為致畸性,Behavioral Teratogenicity：僅有行為學(xué)的改變而沒(méi)有明顯的解剖畸形在整個(gè)妊娠過(guò)程和出生后3歲左右大腦持續(xù)發(fā)育近10年的大量基礎(chǔ)研究表明：在未成熟的大腦，NMDA和GABA受體之間的相互作用可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡青少年期會(huì)出現(xiàn)功能和行為的異常,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,紐約州10,450個(gè)有兄弟姐妹的兒童病例對(duì)照研究,Anesth Analg 2011;113:1143-9,復(fù)旦大學(xué)

9、附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,138對(duì)雙胞胎的配對(duì)分析,Anesth Analg 2011;113:1143-9,麻醉暴露與否并未增加青少年期的行為和發(fā)育異常（相對(duì)危險(xiǎn)度0.9, 95%CI 0.6, 1.4）,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,麻醉管理,盡可能推遲手術(shù)至孕中期盡可能選擇區(qū)域麻醉胎兒暴露于藥物和孕婦圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低孕20周后保持子宮左傾圍術(shù)期監(jiān)測(cè)氧合、二氧化碳分壓、血壓和血糖胎兒情況，宮縮,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,全身麻醉,誘

10、導(dǎo)：略小一號(hào)的氣管導(dǎo)管麻醉維持：推薦使用中等濃度吸入麻醉藥（不超過(guò)2MAC）相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性的程度可能更明顯避免過(guò)度通氣,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,肌松拮抗,肌松拮抗藥作用目前無(wú)法預(yù)測(cè)膽堿脂酶抑制劑會(huì)增加子宮張力盡管其胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)比較有限，但通過(guò)胎盤后仍會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響抗膽堿藥阿托品比格隆溴銨更易通過(guò)胎盤大劑量可致胎兒心動(dòng)過(guò)速，F(xiàn)HR變異性喪失阿托品經(jīng)胎盤通過(guò)更有利于拮抗新斯的明對(duì)胎兒

11、的影響,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,區(qū)域麻醉,孕婦對(duì)局麻藥的需求減少妊娠期間藥物與蛋白結(jié)合減少使未結(jié)合的藥物增多局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加低血壓的處理：去氧腎上腺素最佳，而麻黃堿會(huì)加重胎兒酸中毒接受鎂劑治療的患者：易發(fā)生低血壓，且常對(duì)升壓藥的作用產(chǎn)生抵抗,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,胎兒氧合的影響因素,孕婦PaO2短暫輕到中度降低胎兒血紅蛋白濃度高且對(duì)氧的親和力強(qiáng)孕婦嚴(yán)重低氧會(huì)致胎兒缺氧、死亡,胎兒氧合,孕婦氧輸送,子宮胎盤灌注,,,

12、,胎兒能耐受,,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,子宮胎盤灌注,子宮動(dòng)脈壓－靜脈壓子宮血流 = 子宮血管阻力,,,,母體低血壓、心輸出量降低,兒茶酚胺分泌 (疼痛，應(yīng)激)、縮血管藥、子宮收縮,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,手術(shù)方式,手術(shù)方式本身對(duì)胎兒的結(jié)局沒(méi)有影響開(kāi)腹手術(shù)：注意保溫，孕婦低體溫會(huì)導(dǎo)致FHR減慢 需要良好的鎮(zhèn)痛腹腔鏡手術(shù)：注意高碳

13、酸血癥和低灌注需要全麻,孕早期手術(shù)選擇手術(shù)方式應(yīng)慎重,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,預(yù)防血栓,血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)↑孕婦高凝狀態(tài)氣腹造成的下肢靜脈淤積彈力襪、間斷充氣裝置等預(yù)防DVT,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,降低氣腹壓有利于減輕對(duì)凝血功能的干擾,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,孕婦PaCO2監(jiān)測(cè),PaCO2 ↑ ：胎兒酸血癥，導(dǎo)致胎兒心肌抑制和低血壓 PaCO2 ↓ ：臍動(dòng)脈收縮和孕婦氧離曲線左移子宮胎盤血流降低臨床參考范圍： Pet

14、CO2 30~35mmHg,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,PetCO2與PaCO2相關(guān)性,Br J Anaesth 2010; 104: 433–9,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,,,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,如何使PetCO2更接近PaCO2？,,,,,吸入FiO2 50％結(jié)合PEEP 5cmH2O，在腹腔鏡手術(shù)中可提高PETCO2反映PaCO2 的準(zhǔn)確性,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,胎兒監(jiān)測(cè),ACOG Committee Opinion No. 4

15、74：A qualified individual should be readily available to interpret the FHRIf the fetus is below a viable gestationit is generally sufficient to ascertain the FHR before and after the procedureIf the fetus is viable

16、simultaneous FHR and contraction monitoring should be performed before and after the procedure An obstetrician should be available and willing to intervene for fetal indications,Obstet Gynecol 2011;117:420-1,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

17、,術(shù)后鎮(zhèn)痛,區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥物，因后者可能會(huì)降低FHR變異性多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量局麻藥：TAP或切口浸潤(rùn)NSAIDs：避免常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用潛在風(fēng)險(xiǎn)：胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉和羊水過(guò)少相對(duì)安全的是,Br J Obstet Gynaecol 2006; 113: 948–50 J Soc Gynecol Invest 2006; 13: 108–11,對(duì)乙酰氨基酚,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,預(yù)防早產(chǎn),孕期非產(chǎn)科手術(shù)對(duì)胎兒最

18、大的風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)和早產(chǎn)降低子宮張力，可能對(duì)腹部手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)操作有益揮發(fā)性麻醉藥β2-受體激動(dòng)劑：作用有限，且有潛在風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)預(yù)防性使用有爭(zhēng)議 硫酸鎂,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,硫酸鎂,,,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,Committee Opin Obstet Gynecol 2010;115:669–71,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,鎂抗傷害效應(yīng)機(jī)制,NMDA受體拮抗 在脊髓后角發(fā)生的拮抗作用通過(guò)預(yù)防中樞敏化降低了慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn) 減少

19、鈣離子內(nèi)流增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，相應(yīng)減少鎮(zhèn)痛藥用量,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,Anaesthesia 2013, 68: 79–90,不同給藥方式圍術(shù)期靜脈硫酸鎂可以減少術(shù)后嗎啡的用量,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,Anaesthesia 2013, 68: 79–90,不同手術(shù)類型圍術(shù)期靜脈硫酸鎂可以減少術(shù)后嗎啡的用量,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,Magnesium levels and toxicity,I

20、nt J Obstet Anesth. 2013;22:52-63,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,使用鎂劑注意事項(xiàng),鎂抑制鈣離子內(nèi)流擴(kuò)張血管，引起劑量依賴性血壓和心率降低應(yīng)注意調(diào)整全麻藥劑量以維持循環(huán)穩(wěn)定減少神經(jīng)肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)和延長(zhǎng)非去極化肌松藥作用蘇醒時(shí)應(yīng)充分判斷肌松恢復(fù)情況,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,鎂的使用劑量,術(shù)中：負(fù)荷劑量：2.5g稀釋至20ml，20分鐘輸注完維持劑量：1-2g / h。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停

21、藥術(shù)后兩天：每天：15g / 5％GS 1000 ml滴速：1-2g / h,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,右美托咪定,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示孕期使用無(wú)致畸性、對(duì)神經(jīng)行為學(xué)無(wú)影響減輕缺血缺氧性腦損傷對(duì)于發(fā)育中大腦可以減輕麻醉藥神經(jīng)毒性,Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2008,103:180-5,Anesthesiology 2002; 96:134–41Anesthesiology 2010; 112:3

22、73– 83,Anesthesiology 2009; 110:1077–85,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,減輕異氟醚神經(jīng)毒性,Fig. Dex inhibits isoflurane-induced neuroapoptosis in vivo. P7 rats were exposed to air or isoflurane (0.75%) for 6 h with intraperitoneal injections of sali

23、ne or Dex given three times at 0, 2, and 4 h.(D) the number of caspase-3–positive cortical neurons against intervention. (E) the number of caspase-3–positive hippocampal neurons (F) the number of caspase-3–positive th

24、alamic neuronsIso+Dex25ug/kg+Atipamezole 500ug/kg (Iso/Dex25/Atp);,Anesthesiology 2009; 110:1077–85,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,改善異氟醚所致認(rèn)知功能損害,Fig. Cognitive function assessed by trace fear conditioning. P7 rats were exposed wi

25、th air or 0.75% Iso in O2 with or without saline or Dex treatment for 6 h. They were allowed to live up to 40 days and then tested for hippocampal-dependent memory and learning function. (A) The plot of the mean percen

26、tage of freezing time of acquisition against six test trials of trace fear conditioning (day 1). (B) The mean of the percentage of freezing time (context results) obtained from trace fear conditioning (day 2).,Anesthesi