高齡非心臟急診手術(shù)麻醉

1、高齡非心臟急診手術(shù)麻醉,瀏陽市 人民醫(yī)院 麻醉科 戴璋,,,,,病例報(bào)告,病史特點(diǎn)： 譚某，住院號(hào)546284，男，69歲，74公斤,173CM，腹痛伴嘔吐一天入院。 擬行剖腹探查術(shù)于18：30帶硝普鈉入手術(shù)室,入院診斷,腹痛查因：腸系膜血管栓塞？風(fēng)心病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大房顫，心功能Ⅳ級(jí)慢阻肺高血壓三級(jí)極高危組左腎萎縮，慢性腎功能不全腹主動(dòng)脈支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后,病例報(bào)告,既

2、往史： 反復(fù)住院出院，出院在家一般家務(wù)活動(dòng)，娛樂活動(dòng)可！ 2016年因風(fēng)濕性心臟病于湘雅內(nèi)科住院。診斷： 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全,長期口服華法林現(xiàn)已停，停服時(shí)間不詳， 慢阻肺，高血壓多年，現(xiàn)高血壓三級(jí)極高危組，服用硝苯地平等治療， 呼衰，心衰， 腎功能三級(jí)，左腎萎縮， 腹主動(dòng)脈支架術(shù)后，今年三個(gè)月前心梗，心衰，呼衰！,病例報(bào)告,病例報(bào)告,輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.43×

3、109/L，N 92.8%，CRP 4.5mg/L。生化全套：K 3.6mmol/L，血糖 5.49mmol/L， 肌紅蛋白131.9Ug/L，LDH 420U/L,CK-MB 24IU/L，AMY 181U/L,BNP2222,Der1.7。心電圖：房顫伴室早。立位平片：心影增大，左肺門增大，肺部感染肺氣腫。凝血檢查正常。,病例報(bào)告,白細(xì)胞11.43×109中性粒細(xì)胞10.06×109,PaO277mmH

4、GCO242mmHG標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽25.3氧飽和度95％,尿酸486毫摩爾CK-MB24毫摩爾LDH420毫摩爾肌紅蛋白131.9毫摩爾氯90毫摩爾,病例報(bào)告,能不能手術(shù)？,,怎么麻醉？,病例報(bào)告,入手術(shù)室查體：T 38.50C,R 25--30次/分 ,P 135次/分 ,體重74kg ,身高170cm。心室率145次/分 Bp 198/124mmHg SPO2 91％雙肺聽診無干濕啰音，呼吸音粗，心律不齊，二尖瓣區(qū)

5、雙期雜音3-4/6。一般情況差，神清、精神差，端坐位（不愿平臥），極其痛苦面容，心律不齊、蛙狀腹。,病例報(bào)告,麻醉術(shù)前評(píng)估ASAⅣ級(jí)E代謝當(dāng)量≥4心臟風(fēng)險(xiǎn)高危 三個(gè)月前心梗，高齡，既往心衰，房顫，瓣膜病高血壓，腎衰。CKMB超正常。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危 急診高危腹部手術(shù)，高齡，既往嚴(yán)重心肺疾病，手術(shù)時(shí)間延長，可能大量失血失液，內(nèi)臟損傷，牽拉反應(yīng)。,病例報(bào)告,麻醉方式 氣管插管

6、全身麻醉術(shù)前用藥 未使用術(shù)前藥物抗炎方案 頭孢哌酮舒巴坦 生長抑素,病例報(bào)告,手術(shù)方式繞臍腹正中入路剖腹探查平臥位預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2小時(shí)預(yù)計(jì)出血100毫升,病例報(bào)告,術(shù)中監(jiān)測(cè)開放上肢外周靜脈，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，呼氣末正壓二氧化碳監(jiān)測(cè)，脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，心電圖監(jiān)測(cè)，氣道壓監(jiān)測(cè) 建立橈動(dòng)脈測(cè)壓,病例報(bào)告,麻醉誘導(dǎo)：硝普鈉靜脈滴

7、注5ug/min，西地蘭0.4毫克250ml靜脈緩慢滴注，面罩純氧吸入，流量6L/min。阿曲庫銨50毫克，丙泊酚60毫克，舒芬太尼30微克，同時(shí)吸入七氟烷1.5％。三分鐘后血壓130/75mmHg，可視喉鏡插入7.0號(hào)氣管導(dǎo)管。插管后心率139次每分，脈率145次每分，血壓135/90mmHg，雙肺呼吸音粗，二尖瓣區(qū)雙期雜音減弱，西地蘭稍快滴注，吸入七氟烷維持2％，一分鐘后維持于心率脈率相等于108次每分，停硝普鈉。容量控制

8、機(jī)械通氣，VT400ml，RR12次每分，PEEP4厘米水柱，氣道壓21cmH2O，呼吸末CO2維持于38mmHg。,病例報(bào)告,麻醉維持：吸入七氟烷1.5％。靜脈泵注丙泊酚200毫克每小時(shí)，瑞芬500微克每小時(shí)，卡肌寧12毫克每小時(shí)，艾司洛爾5毫克每小時(shí)，利多卡因80毫克每小時(shí)，手術(shù)開始時(shí)舒芬50微克靜脈注射，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)，術(shù)中探查時(shí)，血壓下降100/75mmHg,靜脈滴注間羥胺10毫克，減慢維持藥物及利多卡因。術(shù)中血壓維

9、持于150/100mmHg到130/80mmHg之間，房顫，心率130bpm到100bpm之間。,病例報(bào)告,術(shù)中容量管理 麻醉時(shí)間96分鐘，手術(shù)時(shí)間60分鐘 輸液種類：乳酸鈉林格液 輸液量1500毫升 出血50毫升 尿量150毫升,病例報(bào)告,麻醉蘇醒及轉(zhuǎn)歸： 術(shù)畢靜脈注射曲馬多100毫克，帶氣管導(dǎo)管回ICU，回ICU時(shí)血壓150/100mmHg,心率105bpm，房顫，呼叫能睜眼，呼吸不規(guī)律，耐受氣管導(dǎo)管，