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文檔簡介
1、,CompanyLOGO,高齡患者的麻醉策略,重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科 段 波,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,目 錄,2,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,目 錄,3,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,1,高齡患者的生理特點(diǎn),根據(jù)現(xiàn)代人的生理、心理特點(diǎn),WHO將人的生命周期劃分為:,4,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,1,高齡患者的生理特點(diǎn),高齡患者由于心肌彈性張力降低、外周
2、血管阻力增加,部分患者伴有程度不等的左心室肥大,70歲時(shí),心臟指數(shù)降低約30%。,5,6,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,1,高齡患者的生理特點(diǎn),40歲以后,呼吸?。ㄓ绕涫抢唛g肌)逐漸失去彈性,使胸壁順應(yīng)性降低,肺的彈性回縮力下降,導(dǎo)致肺活量每年減少約20ml,而功能殘氣量與閉合容量相應(yīng)增加,最終導(dǎo)致肺底部的小氣道趨于關(guān)閉,使閉合容量超過FRC。在這種情況下,吸入氣體優(yōu)先進(jìn)入肺尖而不是肺底,造成通氣/血流灌注比例失調(diào),產(chǎn)生老年
3、性“低氧血癥”。年齡每增長10歲,PaO2下降4mmHg。,6,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,1,高齡患者的生理特點(diǎn),據(jù)統(tǒng)計(jì),開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥約40%,非開胸手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥約20%。且隨年齡遞增,肺部并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。高齡患者肺保護(hù)應(yīng)避免長時(shí)間純氧通氣,盡可能使用最低FiO2;同時(shí)使用較低氣道壓(≤20mmHg)。 PaO2隨年齡遞增呈下降趨勢,且受體位影響。,7,坐位時(shí),PaO2=104.2-0.27
4、15;年齡 (80歲時(shí),82.6mmHg),仰臥時(shí),PaO2=103.5-0.42×年齡 (80歲時(shí),69.9mmHg),2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,1,高齡患者的生理特點(diǎn),機(jī)體衰老時(shí),循環(huán)血漿中白蛋白濃度減少,使藥物與蛋白的結(jié)合作用下降,導(dǎo)致有藥理活性的藥物濃度增高,從而產(chǎn)生異常的藥效學(xué)影響。對高齡患者而言,有4種因素降低藥物與血漿蛋白的結(jié)合:1)白蛋白濃度降低,限制與麻醉藥的結(jié)合
5、;2)血漿蛋白的性狀改變可能降低其與藥物的結(jié)合能力;3)同時(shí)服用其他藥物可能影響血漿蛋白與麻醉藥的有效結(jié)合;4)伴發(fā)某些疾病而限制血漿蛋白與藥物的結(jié)合。,8,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉安全,WHO統(tǒng)計(jì):2012年,全球約開展手術(shù)2.34億例;中國有2700萬例。(因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)源的關(guān)系,中國保守估計(jì)每年應(yīng)有5200萬人接受手術(shù)治療。)2008年Lancent報(bào)道,推測中國在2007年約有150萬人出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)
6、癥,25萬人圍術(shù)期死亡。高齡患者占幾何?,9,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者圍術(shù)期死亡率,術(shù)后30天內(nèi)麻醉-手術(shù)相關(guān)死亡率:,10,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者存活率評估,1,男性55歲時(shí),圍術(shù)期死亡率是1%;2,吸煙者圍術(shù)期死亡率加倍;3,女性圍術(shù)期死亡率是男性的70%;4,年齡每遞增10年,圍術(shù)期死亡率翻倍。,11,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者心臟事件評估,1,
7、年齡≥70歲;2,有心、腦血管疾病史;3,心電圖存在異常;4,糖尿病 有上述之一者,術(shù)后各種心臟事件發(fā)生率為4.2%,心肌缺血發(fā)生率為1.4%,心肌梗死發(fā)生率為0.24%,且以術(shù)后第一天為發(fā)病高危期。,12,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,目 錄,13,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉需求,骨折(創(chuàng)傷性骨折或病理性骨折)腫瘤疝修補(bǔ)門診內(nèi)鏡檢查眼科手術(shù)婦科手術(shù)其他(如冠脈搭
8、橋等),14,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,目 錄,15,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者常用麻醉方式,局部麻醉(局部浸潤麻醉、表面麻醉、局部靜脈麻醉、區(qū)域麻醉等)神經(jīng)阻滯麻醉(頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、腰骶叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯等)椎管內(nèi)麻醉(持續(xù)硬膜外麻醉、骶管麻醉、脊髓麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等)全身麻醉(監(jiān)測治療麻醉、全憑靜脈麻醉、吸入麻醉等)復(fù)合麻醉(靜吸
9、復(fù)合全麻、椎管內(nèi)復(fù)合全麻、神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻等),16,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉要點(diǎn),總的原則:盡量采用對生理干擾小、可控性好的麻醉方法。麻醉選擇依據(jù):A,病人情況;B,手術(shù)方式 ;C,麻醉醫(yī)師能力;D,醫(yī)院條件。麻醉選擇要點(diǎn):既要麻醉方案簡單以減輕麻醉對病人的干擾;又要能夠有效地抑制手術(shù)等強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致的過度應(yīng)激反應(yīng)。,17,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉要點(diǎn),高齡患者多合并有
10、高血壓、冠心病,不僅在術(shù)中需要維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后更應(yīng)該維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,保證心肌氧供/氧需平衡。特別要防止術(shù)后疼痛導(dǎo)致血壓升高及心動過速等誘發(fā)心肌缺血或腦血管意外。,18,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,術(shù)后認(rèn)知功能障礙,高齡是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立誘發(fā)因素。譫妄是高齡患者獨(dú)立的致死因素。POCD的危險(xiǎn)因素有:1)年齡;2)文化程度;3)術(shù)前存在神經(jīng)系統(tǒng)疾??;4)再次手術(shù) ;5)麻醉;6)使用抗 膽堿能藥物;7)使
11、用巴比妥類或苯二氮卓類藥物;8)肺部并發(fā)癥等。POCD的預(yù)防措施:1)選用短效藥物,控制用量及用藥種類;2)防止低氧血癥和高碳酸血癥;3)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定;4)完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛及良好的心理疏導(dǎo)。,19,20,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,目 錄,20,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者對吸入麻醉藥的影響,高齡患者的最低肺泡氣有效濃度(MAC)顯著降低,肺泡氣濃度可迅速升高,使作用于CNS的麻醉抑制效應(yīng)
12、增強(qiáng)。如我們常用的異氟烷與七氟烷在40歲的MAC分別為1.15%、2.1%,而在70歲則分別為0.8%、1.5%。,21,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡對靜脈麻醉藥的影響,高齡對靜脈麻醉藥的敏感性顯著增高,消除半衰期明顯延長,22,23,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡對局部麻醉藥的影響,年齡遞增可致神經(jīng)纖維的數(shù)量及密度降低、神經(jīng)元退化、運(yùn)動單位和動作電位抬高、外周神經(jīng)感覺與運(yùn)動的傳導(dǎo)速度減緩。所以,如果
13、給高齡患者使用高濃度局麻藥可引起較長時(shí)間肢體的運(yùn)動神經(jīng)阻滯,增加血栓形成的危險(xiǎn)性,影響肢體功能的康復(fù)。高齡患者對局麻藥吸收較快,需要劑量相應(yīng)減少。單位時(shí)間內(nèi)注射過快,極易發(fā)生中毒反應(yīng)。,23,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡對肌肉松弛劑的影響,高齡對肌肉松弛劑的影響主要取決于藥物的藥代動力學(xué)。如阿曲庫銨以Hoffman消除為主,故很少受年齡的影響。琥珀膽堿通過血漿假性膽堿酯酶水解,高齡患者血漿假性膽堿酯酶活性明顯降低,故
14、所需劑量減小。維庫溴銨經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化經(jīng)腎排除,羅庫溴銨經(jīng)膽汁排泄,哌庫溴銨經(jīng)腎排出,由于高齡患者肝腎功能降低, 這幾種藥的需要量也相應(yīng)減小。高齡患者麻醉復(fù)蘇時(shí)如需要進(jìn)行肌松拮抗不應(yīng)該減少拮抗藥劑量,但一定要警惕拮抗劑的副作用。,24,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,Hot Tip,25,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉選擇,短小手術(shù)采用局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯對高齡患者有諸多益處。但是,對于較復(fù)雜的手術(shù),
15、局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯甚至椎管內(nèi)麻醉往往鎮(zhèn)痛不全,手術(shù)刺激引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)使高齡患者難以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,甚至誘發(fā)心肌梗死等意外。,26,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉選擇,高齡患者應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉時(shí)血流動力學(xué)變化常較全身麻醉顯著,特別是在合并有高血壓的高齡患者進(jìn)行高、中平面阻滯時(shí)更易出現(xiàn)血壓下降及呼吸抑制。高齡患者應(yīng)用氣管內(nèi)全身麻醉特別適合心、胸、顱腦及腹部大手術(shù),既可有效地抑制手術(shù)的強(qiáng)烈刺激,又便于呼吸管理,
16、也有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。特別對合并有冠心病、高血壓及呼吸功能較差的肺部疾病患者使用氣管內(nèi)全身麻醉不僅可有效地抑制各種不有反射,還可保持良好通氣。,27,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉選擇,目前常用的吸入全麻藥如安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚對呼吸道刺激小,對手術(shù)刺激及疼痛的抑制比較完善,還有緩解支氣管痙攣?zhàn)饔茫@幾種吸入麻醉藥在體內(nèi)較少分解代謝,大部分以原形從肺排出,蘇醒快,可控性好,適合高齡患者的麻醉。多數(shù)靜
17、脈麻醉藥入血后必須經(jīng)過肝臟代謝及腎臟排泄,由于高齡患者清除率降低,導(dǎo)致麻醉時(shí)間延長,蘇醒延遲。,28,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的麻醉選擇,對病情嚴(yán)重、心肺功能儲備差、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中可能引起顯著的血流動力學(xué)波動及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間冗長的病人均主張采用氣管內(nèi)全身麻醉。老年患者、肥胖病員和長時(shí)間的手術(shù),建議使用地氟醚或七氟醚維持麻醉,術(shù)后蘇醒較快。,29,----中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會吸入麻醉臨床操作規(guī)范(2009),20
18、14/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,30,31,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉氣體的致突變性研究,細(xì)菌和哺乳動物細(xì)胞:笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷沒有致突變性。DNA損害測試:笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷結(jié)果都呈陰性只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突變原(已經(jīng)棄用),31,----中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(2009),[1]Baden JM,Simmon V
19、F.Mutagenic effects of inhalational anesthetics.Mutat Res.1980;74:169-189.[2]Suprane® (desflurane, USP) Volatile liquid for inhalation, Physicians’ Desk Reference, 52nd Edition. Montvale, NJ: Medical Economics Co.,
20、 1998.,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉氣體的致癌性研究,嚙齒類動物:長期暴露于微量麻醉廢氣異氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和笑氣吸入致癌性均呈陰性七氟烷、地氟烷都經(jīng)美國FDA批準(zhǔn),可在臨床上使用經(jīng)口飼超大計(jì)量時(shí),發(fā)現(xiàn)氯仿和三氯乙烯對嚙齒動物有致癌性,32,----中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(2009),[1]Eger El ll, White AE, Brown CL, Biava CG
21、, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinogenicity of enflurane, isoflurane, halothane, methoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694[2]Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze Rl, K
22、osek JC. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. Anesthesiology. 1988; 69:750-753.[3]Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze Rl, Kosek JC. Carcinogen bioassay of nitrous oxide in mice. Anesthesiology. 1986; 64:74
23、7-750.[4]Baden JM, Egbert B, Mazze Rl. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. Anesthesiology. 1982; 56:9-13[5]Baden JM, Mazze Rl, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane in Swiss/ICR mice. Anesth
24、esiology. 1979; 51:20-26.[6]Coate WB, Ulland BM, Lewis TR. Chronic exposure to low concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:306-309.,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂
25、!,麻醉氣體的器官毒性研究,腎、肝、生殖腺和其他器官:最大耐受劑量下異氟烷、氟烷、安氟烷和笑氣無顯著的病理損害推測七氟烷、地氟烷也是如此,33,----中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(2009),[1]Eger El ll, White AE, Brown CL, Biava CG, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinogenicity of enfluran
26、e, isoflurane,halothane, ethoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694.[2]Baden JM, Kundomal YR, Mazze Rl, Kosek JC. Carcinogen bioassay of isoflurane in mice. Anesthesiology. 1988; 69:750-753
27、.[3]Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze Rl, Kosek JC.Carcinogen bioassay of nitrous oxide in mice. Anesthesiology. 1986; 64:747-750.[4]Baden JM, Egbert B, Mazze Rl. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. An
28、esthesiology. 1982; 56:9-13.[5]Baden JM, Mazze Rl, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane in Swiss/ICR mice. Anesthesiology. 1979;51:20-26.[6]Coate WB, Ulland BM, Lewis TR. Chronic exposure to low
29、concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:306-309.,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉氣體對生育能影響的研究,生殖能力、交配行為、胚胎、胎兒致畸、先天異常和產(chǎn)崽存活及行為表現(xiàn)笑氣(N2O)是唯一對實(shí)驗(yàn)動物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物24小時(shí)給
30、予懷孕大鼠高濃度(50%-75%)笑氣和在懷孕全程給予低濃度(0.1%)笑氣都會使胎兒內(nèi)臟、骨骼肌異常的發(fā)生率增高,34,----中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(2009),[1]Shepard TH. Fink BR. ed. Teratogenic Activity of Nitrous Oxide in Rats. In: Toxicity of Anesthetics. Baltimore, MD: Will
31、iams and Wilkins;1968:308-323.[2]Vieira E, Cleaton-jones P, Austin JC, Moyes DG, Shaw R. Effects of low concentrations of nitrous oxide on rat fetuses. Anesth Analg. 1980; 59:175-177.,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉氣體對生育能影響的研究,
32、已發(fā)表的統(tǒng)計(jì)資料表明:手術(shù)室工作人員流產(chǎn)的發(fā)生率,美國高于英國。美國常規(guī)使用廢氣吸附、低流量吸入麻醉、潔凈手術(shù)間等措施。英國常用高濃度吸入麻醉、排污能力根本比不上美國。由此可見,麻醉氣體與流產(chǎn)無關(guān)。,35,36,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會專家共識,36,遵循指南不一定讓你成為名醫(yī),但是一定能避免讓你成為庸醫(yī)。,我們難以做到知識更新,起碼應(yīng)該做到知識跟新。,37,2014/4/11,鍛造自我,播
33、撒快樂!,高齡患者的循環(huán)控制,何為基礎(chǔ)血壓?了解術(shù)前兩、三天夜里2點(diǎn)患者的血壓臟器功能保護(hù)!麻醉必須關(guān)注器官灌注!三“低”會明顯增加高齡患者圍術(shù)期死亡率,而且,三低持續(xù)時(shí)間越長,則死亡率越高。,37,38,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者的血壓,1、2級高血壓不是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,抗高血壓藥物在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。 ß受體阻滯劑特別適合圍術(shù)期高血壓的治療。但是,撤藥應(yīng)梯次減量,避免心率及血壓的反跳。3級高
34、血壓應(yīng)權(quán)衡為優(yōu)化降壓藥物而推遲手術(shù)的益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。,38,39,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,目 錄,39,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,病例1,患者,男,85歲,46kg,主因“直腸癌伴多處轉(zhuǎn)移;急性機(jī)械性完全性腸梗阻;完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”,擬急診行“剖腹探查,乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)”。輔檢提示:HB107g/L,WBC4.29×109,N65.5%,UREA9.57mmol/L,CREA1
35、03.6mmol/L,胱抑素2.43mg/L,總膽固醇5.33mmol/L。胸片示左側(cè)胸腔積液、雙下肺間質(zhì)性改變、胸椎退行性變。心臟彩超示:EF81.0%,CO4.2L/min。ECG示:HR67bpm,竇性心律,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。,40,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,病例1,患者進(jìn)入OR監(jiān)測提示:BP197/102mmHg,HR73bpm,SPO289%,RR26tpm。ECG示:頻發(fā)室上性早搏。神志淡膜,腹部明顯膨隆
36、,腹肌輕度緊張。與外科醫(yī)師溝通后,外科醫(yī)師同意“腹腔間隙綜合征”診斷成立。急行血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.36,PaO298.7mmHg(面罩吸氧),PaCO238.2mmHg,K+2.65mmol/L,Na+134.0mmol/L,Lac1.81mmol/L,Glu7.30mmol/L。怎么辦?,41,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉經(jīng)過,將患者置于頭高20度臥位進(jìn)行簡短的心理疏導(dǎo)給以1mg咪達(dá)唑侖靜脈注射,觀察約3分
37、鐘后分兩次給以5 +2.5µg舒芬太尼靜脈注射,繼續(xù)觀察3分鐘后給以10mg丙泊酚,患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài),給以10mg羅庫溴銨靜脈注射,約1分鐘后置入OPLAC喉罩,給以七氟烷0.4吸入及瑞芬太尼7ml/h持續(xù)靜脈泵注(1mg配成50ml)術(shù)者進(jìn)行手術(shù)消毒鋪巾,切皮前將七氟烷增加至1,瑞芬太尼增加至10ml/h ,并追加10mg羅庫溴銨,術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)度適時(shí)調(diào)整這三種藥的用量。,42,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂
38、!,麻醉經(jīng)過,手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)46分鐘,手術(shù)結(jié)束前30分鐘不再追加肌松藥,同時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50mg,手術(shù)結(jié)束前20分鐘將七氟烷減量至0.6,手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止靜脈泵注瑞芬太尼并連接PCIA泵(內(nèi)含100µg舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯),同時(shí)停止吸入七氟烷,手術(shù)結(jié)束時(shí)呼出端七氟烷濃度為0.2,手術(shù)結(jié)束12分鐘后,患者呼之能應(yīng),自主通氣良好,按指令自行拔出喉罩,觀察10分鐘未見異常后安全送返病房。,43,2014/4/1
39、1,鍛造自我,播撒快樂!,病例2,患者,女,94歲,57Kg,診斷“右股骨頸骨折,COPD,支氣管擴(kuò)張伴肺部感染,肺心病,冠心病,快速型心房纖顫,心臟擴(kuò)大,心功能Ⅲ級”,擬行“人工股骨頭置換術(shù)”。輔助提示: HB102g/L,TP54.7g/L,ALB29g/L,WBC5.66×109,N75.5%,D235mg/L,ECG示:快速心房纖顫,ST-T改變,左心室肥厚。超聲心動圖示:左室順應(yīng)性降低,心律不齊,心動過速,
40、主動脈根部彈性差,左房豐滿。胸片示:雙肺間質(zhì)性改變,雙肺氣腫征,雙肺下葉支氣管擴(kuò)張,雙肺感染病變,心影增大。,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,病例2,術(shù)前會診體格檢查: HR116bpm,SPO289%,BP189/103mmHg,痛苦面容,對答不切題,雙肺可聞及痰鳴音,雙肺底可聞及少量濕羅音,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及有意義的雜音。術(shù)前會診行動脈血?dú)夥治鍪荆篜aO284.7mmHg(吸氧2L/min),PaCO241m
41、mHg,HCO3-21mmHG。K+2.94mmol/L,Na+130.3mmol/L,余未見異常。,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉科會診意見,患者超高齡,基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,心臟儲備較差,麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估為極高危。積極控制肺部感染,加強(qiáng)咳痰、排痰處理,進(jìn)行深呼吸、屏氣、咳嗽等呼吸功能鍛煉。給予美托洛爾控制心律,術(shù)前暫不停用拜阿司匹林,給予適度鎮(zhèn)痛處理,積極控制血壓。患者D235mg/L,應(yīng)行雙下肢血管超聲檢測,以明確有無深
42、靜脈血栓形成。我科擬為該患者施行靜吸復(fù)合麻醉。與患方進(jìn)行詳細(xì)溝通麻醉風(fēng)險(xiǎn)與麻醉預(yù)案。術(shù)畢送入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉經(jīng)過,患者進(jìn)入OR檢測提示:BP167/92mmHg,HR81bpm,SPO289%,RR17tpm。ECG示:房顫律。麻醉誘導(dǎo):緩慢序貫分次給以1+0.5mg咪達(dá)唑侖靜脈注射,觀察約5分鐘后給以5ug舒芬太尼靜脈注射,繼續(xù)觀察3分鐘后,患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài),給以2.5mg順
43、式阿曲庫銨靜脈注射,約1分鐘后置入OPLAC喉罩,給以七氟烷0.4吸入及瑞芬太尼6ml/h持續(xù)靜脈泵注。術(shù)者進(jìn)行手術(shù)消毒鋪巾,切皮前將七氟烷增加至1,瑞芬太尼增加至10ml/h,并追加1mg順式阿曲庫銨,術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度適時(shí)調(diào)整這三種藥的用量。,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉經(jīng)過,手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)15分鐘,手術(shù)開始后10分鐘曾追加1mg順式阿曲庫銨,手術(shù)結(jié)束前約30分鐘靜脈注射氟比洛芬酯50mg,手術(shù)結(jié)束前20分鐘將
44、七氟烷減量至0.6,手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止靜脈泵注瑞芬太尼并連接PCIA泵(內(nèi)含80ug舒芬太尼及100mg氟比洛芬酯),同時(shí)停止吸入七氟烷,手術(shù)結(jié)束時(shí)呼出端七氟烷濃度為0.1,手術(shù)結(jié)束8分鐘后,患者呼之能應(yīng),自主通氣良好,按指令自行撥出喉罩,觀察5分鐘未見異常后送入ICU。,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,瑞芬太尼的臨床優(yōu)勢,瑞芬太尼與其他阿片類藥物藥代學(xué)不同,適合靜脈點(diǎn)滴,血流動力學(xué)穩(wěn)定。瑞芬太尼容易通過滴定達(dá)到有效濃度。
45、瑞芬太尼用于患者時(shí),無明顯個體差異,患者對瑞芬太尼的耐受性強(qiáng)。與瑞芬太尼合用,僅需用催眠劑量的吸入或靜脈全麻藥,蘇醒迅速,且可預(yù)測。瑞芬太尼不依賴器官代謝(適用于器官功能不良患者)。,49,50,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,七氟烷的臨床優(yōu)勢,麻醉深度精確控制重要臟器功能保護(hù)作用麻醉蘇醒迅速術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與丙泊酚相當(dāng),50,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,高齡患者氣管插管的顧慮,如果頸部過度后仰,可
46、能會加重脊椎基底動脈供血不足。如果側(cè)向推壓環(huán)狀軟骨,有導(dǎo)致頸總動脈粥樣硬化斑塊脫落的可能。對高齡患者進(jìn)行插管時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激作用的危險(xiǎn)性大增,特別對高血壓與冠心病患者更應(yīng)高度重視。,51,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,OPLAC喉罩的特性,符合東方人咽喉解剖結(jié)構(gòu)無需充氣,罩體間歇膨脹,對咽部刺激小快速建立有效氣道,易于掌握有效避免胃脹氣,內(nèi)置吸水材料適用于多種體位,52,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!
47、,目 錄,53,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,54,麻醉學(xué)科是什么?,麻醉學(xué)科是推動人類文明社會進(jìn)步的一個最重要的學(xué)科;麻醉學(xué)科是保證人民生命安全和健康的最重要的學(xué)科;麻醉學(xué)科是為每個人“迎來送往”的最重要的學(xué)科。,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,麻醉還能為高齡患者做什么?,55,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,安詳過世需要醫(yī)療幫助,醫(yī)學(xué)是研究生命的學(xué)問,生命有始有終。完整完善的醫(yī)療體系,也應(yīng)
48、該是關(guān)注生命善始善終?,F(xiàn)代醫(yī)療的“常規(guī)”搶救程序,更多關(guān)注是拒絕死亡或盡可能推遲死亡。但對臨終患者的軀體和精神心理痛苦癥狀的醫(yī)療求助,卻十分不足。這種“醫(yī)療化”死亡,讓臨終患者的死亡變得格外艱難和痛苦,讓家屬和親人倍受煎熬,也讓參加搶救的醫(yī)務(wù)人員深感無助和挫敗,56,2014/4/11,鍛造自我,播撒快樂!,Hot Tip,57,,CompanyLOGO,Thank You !,麻醉質(zhì)量攸關(guān)病人轉(zhuǎn)歸,麻醉質(zhì)控最重要在于人,2014
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