高齡患者重度心肺功能障礙

1、高齡患者重度心肺功能障礙的麻醉處理,昆明市第一人民醫(yī)院　馬國良,,作為一名麻醉醫(yī)生，對(duì)高齡患者的手術(shù)麻醉，我們常把注意力集中在年齡和心血管的并發(fā)癥、意外事件上。高齡患者器官功能減退、組織細(xì)胞改變，常導(dǎo)致重度心肺功能障礙，普遍影響著高齡患者在晚年需手術(shù)麻醉治療的安全性。如何判斷重度心肺功能障礙者的最佳狀態(tài)，施行麻醉手術(shù)有著重要的意義。,,一、病例介紹（一）90歲高齡患者腸梗阻手術(shù)麻醉患者：女，90歲，45公斤，術(shù)前診斷為腸梗阻；降結(jié)腸

2、癌；肝轉(zhuǎn)移。急診全麻下行剖腹探查術(shù)。既往患者有高血壓35年，未經(jīng)藥物控制，腦梗無后遺癥。術(shù)前ECG提示：V5-V6下移≤0.05mv。無胸片、聽診雙肺底濕啰音，呼吸動(dòng)度一致。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.32×1012/L，血紅蛋白77g/L、紅細(xì)胞比容0.23，血凝全套正常，鈉127.9mmol/L、氯90.6mmol/L，血糖9.0mmol/L。,,患者入室煩燥、無法測(cè)血壓、心率、SPO2。建立靜脈通路、吸氧，誘導(dǎo)：依托咪脂8mg

3、、維庫溴銨3mg、芬太尼75ug、5min后插管。插管后血壓125/80mmHg、心率80次/min、SPO298%、查血?dú)庹＃?.8mmol/L。全憑靜脈維持；瑞芬太尼0.75ug/kg.min，丙泊酚37ug/kg.min，多巴胺7-10ug/kg.min，維持血壓130-100/80-55mmHg、心率80-60次/min。歷行手術(shù)3h，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管送SICU。術(shù)中出血100ml，尿量600ml，輸入乳酸林格氏液1500ml

4、、果糖10g、紅細(xì)胞5u、血漿500ml。入SICU后15h拔除氣管導(dǎo)管，改面罩吸氧，當(dāng)日安返普通病房。,,（二）高齡患者重度心肺功能障礙行直腸癌根治術(shù)麻醉管理患者，男，86歲，51kg，入院診斷為直腸癌，擬行根治術(shù)。既往喘息型慢支炎30年，近4年長期臥床，生活不能自理，輕微活動(dòng)呼吸困難，曾多次住院治療。術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)，一般情況差，頸外靜脈怒張，呼吸促35bpm，兩肺呼吸音弱，左上肺有散在哮鳴音，心率76bpm，律齊，血壓156/86m

5、mHg。ECG：竇律75bpm，ST-T改變；心臟彩超示CO：2.06L/min，EF41.17%，左室順應(yīng)性降低，主動(dòng)脈根部彈性減弱；胸片示：肺氣腫、雙肺炎性改變；,,肺功能：FVC 0.93ml，F(xiàn)EV 0.43ml，中度阻塞性通氣障礙；血?dú)夥治觯篜H7.389，PO246.8mmHg，PCO2、59mmHg、TCO230mmol/L，BE3mmol/L，Sao287%。K：4.1mmol/L,Na：138mmol/L,C1:105

6、mmol/L、Ca：1.29mmol/L,術(shù)前三天病人呼吸訓(xùn)練，入室后頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)CVP，左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)1ABP。,,麻醉方法：選擇L2-3硬膜外穿刺成功向頭端置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，5min測(cè)試平面后注入2%利多卡因6ml/h持續(xù)泵入。再以利多卡50mg、瑞芬太尼25ug、咪噠唑侖2mg、丙泊酚40mg、維庫溴銨5mg誘導(dǎo)氣管插管。誘導(dǎo)時(shí)患者血壓56/32mmHg，給麻黃素10mg血壓在插管后升至112/68m

7、mHg。術(shù)中VT8ml/min,F13bpm,I:E比1:1.5，PETCO237-40，吸入異氟醚1MAC,丙泊酚3mg/kg.h泵注，每隔60min靜注維庫溴銨0.04mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg。,,CVP保持在10-12cmH2O,1ABP在130-145/70-80mmHg,利多卡因3mg/kg·h預(yù)防哮喘發(fā)作，術(shù)中有4次氣道阻力驟升至40mmHg以上，雙側(cè)呼吸音明顯減弱、SPO2降至80%以下，立即靜注利多

8、卡因20mg、并經(jīng)氣管導(dǎo)管噴入沙丁胺醇后迅速緩解。手術(shù)關(guān)腹停異氟醚和肌松藥，術(shù)畢呼吸恢復(fù)良好、循環(huán)穩(wěn)定、清醒后吸入少量沙丁胺醇拔除氣管導(dǎo)管。留置硬膜外管行PCEA（100ml鎮(zhèn)痛液中利多卡因500mg+舒芬太尼60ug，2ml/h）。,,（三）高位肌間溝臂叢阻滯用于鎖骨手術(shù)患者，男，79歲，因外傷鎖骨骨折擬行內(nèi)固定術(shù)。既往有高血壓、心肌缺血（已安放起搏器），慢支炎肺氣腫、糖尿病。入室后監(jiān)測(cè)BP150/90mmHg、HR72bpm、R2

9、0bpm、SPO288%。血常規(guī)：Hb120g/L、HCT38%、PLT110×109/L.,,麻醉方法：開放靜脈通道，體位和定位：去枕仰臥頭偏向?qū)?cè)，手臂緊貼體旁，顯露患側(cè)頸部，于鎖骨上約1cm處觸及肩胛舌肌肌，該肌與前、中斜角肌共同構(gòu)成一個(gè)三角，前、中斜角肌交角為穿刺點(diǎn)，約為鎖骨中點(diǎn)上方3cm處，常規(guī)消毒，穿刺針垂直刺入皮膚、略向腳推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感，回抽無血及脊液，即可注入1.5%利用多卡因+0.1875%布比卡因混合液

10、20ml，注藥中注意回抽，并用食指重壓肌間溝上部使藥液向下擴(kuò)散。,,如果患者緊張或阻滯不全，可靜注咪唑唑侖1mg、芬太尼0.05mg，常規(guī)面罩吸氧，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。高位肌溝阻滯可阻滯上臂、肩部區(qū)域，且肌溝體表清楚，定位易掌握、成功率高、并發(fā)癥少，用于高齡重度肺功能障礙患者鎖骨、肩部、上臂區(qū)域手術(shù)麻醉安全。,,（四）高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輕比重脊麻患者，男，91歲，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前合并有高血壓、慢性肺疾患、糖尿病，麻醉選擇輕比重脊麻。

11、患者入室后建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)：ECG、BP、HR、R、SPO2，血壓較高者給咪噠唑侖1mg、芬太尼0.025mg處理?；紓?cè)在上臥位行L3-4穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔，一次注入脊麻液（0.75%布比卡因1ml加注射用水2.75ml）3-3.75ml，調(diào)控麻醉平面T10，最高T8。,,連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、SPO2、骨水泥反應(yīng)和失血量、常規(guī)面罩吸氧?；颊呗樽硇Ч己茫珺P術(shù)前150/92mmHg，術(shù)中126/78mmHg,出手術(shù)時(shí)130/80mmH

12、g,使用麻黃素1次，未用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)前藥，失血550ml，輸膠體液500ml，晶體液1500ml、歷時(shí)手術(shù)90min。,,（五）羅比卡因腰一硬聯(lián)合在高齡患者下腹部手術(shù)的應(yīng)用患者，男，85歲，體重55kg，因股疝腸梗阻，并呼衰、心房纖顫，擬急癥行腸松解、疝修補(bǔ)術(shù)。麻醉方法：術(shù)前30min肌注咪噠唑侖2mg、鹽酸戊乙硅醚注射液1mg。入室開通靜脈輸注乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉各200ml，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SPO2、鼻導(dǎo)管吸氧。,,經(jīng)

13、L3-4椎間隙硬膜外穿刺后，腰麻針經(jīng)硬膜外針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔注入混合液2ml （1%羅比卡因1ml+10%葡萄糖2ml共3ml），留置硬膜外導(dǎo)管3cm，在腰麻作用減弱有疼痛時(shí)，注入0.2%羅比卡因5ml，術(shù)畢拔管行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔注藥后3min出現(xiàn)平面，10min麻醉平面控制固定T8，腰麻阻滯時(shí)間90min，追加低濃度羅比卡因完成手術(shù)。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化輕微，僅用一次麻黃素糾正，無呼吸抑制，術(shù)后隨防無頭痛發(fā)生。,

14、,（六）高齡患者胃腸鏡檢查麻醉患者，男，79歲，65kg，既往有高血壓30年，經(jīng)藥物控制血壓在150/90mmHg左右，慢支炎、哮喘10年，糖尿病5年，膽囊切除8年。最近消化道出血并貧血，行胃腸鏡檢查。麻醉前常規(guī)測(cè)驗(yàn)BP、HR、ECG、SPO2。,,開通上肢靜脈，鼻管吸氧，左側(cè)臥位、放置口墊。緩慢靜注混合液（丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg+阿托品0.5mg）5ml（丙泊酚0.75-1mg/kg、芬太尼0.5-0.75ug/kg），

15、患者入睡開始胃鏡檢查。腸鏡檢查前追加混合液5ml，以后根據(jù)腸鏡檢查情況和麻醉淺時(shí)每次追加3ml。鏡檢中觀察BP、HR、SPO2發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。鏡檢結(jié)束5min清醒、10min離院。,,（七）高齡患者嚴(yán)重脊柱畸形伴冠心病誤選硬膜外阻滯局麻藥中毒改全麻加重心臟抑制心跳驟停死亡患者，女，79歲，45.5kg，ASAⅢ級(jí)。因子宮肌瘤擬全麻下子宮全切除術(shù)。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎25年、冠心病15年、胸廓嚴(yán)重畸形，脊柱后凸強(qiáng)直。ECG示：冠脈供血

16、不足、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?；颊咭话闱闆r差，BP136/90mmHg、HR90bpm。先行L2-3間隙硬膜外穿刺置管3cm順利、仰臥頭高位、注2%利多卡因3ml、5min后注藥5ml、無阻滯平面、再注藥6ml，血壓升至160/110mmHg，病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼吸變慢，估計(jì)局麻藥中毒反應(yīng)。,,立即靜注2.5%硫噴鈉8ml、地西泮10mg、琥珀膽堿100mg、芬太尼0.1mg誘導(dǎo)氣管插管順利。插管10min，心率由90bpm降至50bpm

17、，先后給阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素，效果不好。心率降至30bpm，最后心臟驟停。即刻胸外按壓，置入臨時(shí)起搏器仍無效，搶救無效死亡。,,（八）高齡患者高血壓硬膜外麻醉效果不佳，疼痛刺激誘發(fā)腦出血患者，男，72歲，在硬膜外下行闌尾切除術(shù)。既往有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病史15年，術(shù)前長期用多種降壓藥控制血壓在140/90mmHg。入手術(shù)室血壓170/100mmHg，硬膜外阻滯效果差，切皮時(shí)疼痛，血壓升至210-190/130-112mm

18、Hg。在局麻輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，術(shù)中血壓一直很高，未用藥物控制，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，口角偏斜，右側(cè)肢體癱瘓，后經(jīng)CT診斷為腦出血。,,二、討論（一）高齡患者并存的內(nèi)科疾病·高血壓、缺血性心臟病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦梗死等。ASAⅢ-Ⅳ級(jí)。·是否得到有效治療，直接關(guān)系到麻醉與手術(shù)的安全。,,（二）術(shù)前評(píng)估1、目的·了解心肺腦功能狀態(tài)·獲得最佳狀態(tài)&

19、#183;決定麻醉監(jiān)測(cè)與方法·避免并發(fā)癥和死亡,,2、專家意見①手術(shù)的拯救性②心肺病的嚴(yán)重性③手術(shù)的危險(xiǎn)性④病人的耐受性（麻醉、手術(shù)）⑤②+③+④決定手術(shù)，進(jìn)一步檢查治療后再手術(shù)。,,3、病史中有以下情況的病人合并缺血性心臟病的可能性極大·糖尿病·高血壓·肥胖、嗜煙、高血脂·心電圖左室肥大·周圍動(dòng)脈硬化·不明原因心動(dòng)過速和疲勞4、需要安裝起搏

20、器的病人，提示已存在嚴(yán)重的心血管疾病,,（三）術(shù)前準(zhǔn)備1、抗膽堿藥阿托品禁用于高血壓、冠心病、房顫、甲亢、高熱、心動(dòng)過速青光眼病人，可改用東莨菪堿或長托寧。,,2、以下藥物應(yīng)用到術(shù)前·抗高血壓藥·抗心絞痛藥·抗心律失常藥·抗精神病藥和抗抑郁藥·長期使用皮質(zhì)激素,,3、術(shù)前應(yīng)停藥物·噻嗪類利尿藥→低血鉀·氟烷麻醉停氨茶堿→心律失常·糖尿病患者

21、術(shù)晨?？诜堤撬?，根據(jù)血糖給胰島素·阿斯匹林影響血小板功能術(shù)前7天停用·華法令抗凝治療，術(shù)前4-5天停用,,4、凝血功能異常者，不能施行椎管內(nèi)阻滯·血不板＜8×109/L（硬膜外）·血小板＜5×109/L（脊麻）5、溶栓治療·10天內(nèi)不行椎管內(nèi)阻滯·硬膜外拔管后至少2h開始溶栓·停止溶栓至少24h拔管,,（四）高齡患者的麻醉禁忌1

22、、麻醉和手術(shù)的死亡，隨年齡的增加而增加，但高齡不是手術(shù)麻醉的禁忌證。2、何時(shí)不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)患者病情嚴(yán)重，心肺功能處于終末期，可能會(huì)死于外科情況，決定不做手術(shù)是非常困難的，這個(gè)決定需要與病人與家屬與外科醫(yī)師共同討論決定。術(shù)后病情肯定會(huì)惡化，應(yīng)避免因麻醉手術(shù)而剝奪病人和家屬在一起的最后幾小時(shí)或幾天的時(shí)間。,,3、所謂禁忌證·主要指患者原有內(nèi)科疾?。盒?、肺、腦、肝、腎、內(nèi)分泌腺等，在麻醉手術(shù)的影響下能否加重及危及生命

23、3;手術(shù)切除部分臟器剩余部分的功能能否維持生命·當(dāng)碰到急診搶救手術(shù)時(shí)，很少考慮所謂麻醉禁忌癥·平時(shí)發(fā)生的麻醉意外，多發(fā)生在生理機(jī)能正常人上·當(dāng)我們有能力控制并保持高齡患者，麻醉手術(shù)中監(jiān)測(cè)到的指標(biāo)都在正常范圍時(shí)，就敢說無禁忌證,,（五）麻醉管理要點(diǎn)1、麻醉原則·選擇合理的麻醉方法，最合適的麻醉劑量，做到人性化麻醉·局麻藥低濃度小劑量·揮發(fā)性麻醉藥易控制·

24、必須的監(jiān)測(cè)·圍術(shù)期鎮(zhèn)痛·保持體溫·控制血糖·預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油·及時(shí)處理低血容量、低血壓、低氧血癥,,2、重視麻醉期間發(fā)生意外·麻醉引起的生理機(jī)能過度抑制→誘導(dǎo)期·麻醉操作失敗或操作傷害→誘導(dǎo)期·麻醉與手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致生理機(jī)能過度興奮→誘導(dǎo)期、恢復(fù)期、手術(shù)早期·患者原有疾患在上述原因中加重,,3、術(shù)后長期治療·心肌缺血、心

25、絞痛·高血壓·高血脂·心力衰竭·高血糖·停吸煙·慢阻肺、低氧血癥,,（六）高齡患者麻醉安全體會(huì)1、高齡患者手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)最大，麻醉安全、有效、對(duì)病人損傷小，為手術(shù)提供條件是麻醉工作的原則。2、決不能只滿足手術(shù)要求而丟病人的命。3、規(guī)范技術(shù)操作能減少麻醉意外和并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高麻醉質(zhì)量。,,4、麻醉管理要確?；旧鬟_(dá)標(biāo)，還要調(diào)控內(nèi)環(huán)境紊亂。5、嚴(yán)防麻