重癥患者腸道功能障礙esicm推薦意見

1、重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見,Annika Reintam Blaser, Manu L. N. G. Malbrain, Joel Starkopf, et al.,一、推薦意見制定背景,（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確（二）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高（三）胃腸道功能障礙的評估方法不足（四）胃腸道功能障礙與患者預后顯著相關（五）目的,二、方法,一般認為，器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程?！拔改c道功能

2、障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應運而生。 目前關于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見，是建立在對現(xiàn)有證據(jù)和病理生理充分理解基礎上制定的。,表1 證據(jù)質量和推薦強度分級,RCT 隨機對照試驗,三、結果,歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會腹部疾病工作組 (WGAP) 建議使用下列專業(yè)名詞和概念： 1.胃腸功能 (gastrointestinal

3、function) 正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質和液體的消化吸收、調控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。,2.急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。,AGI 嚴重程度分級： AGI

4、Ⅰ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險） AGIⅡ級（胃腸功能障礙） AGI Ⅲ級（胃腸功能衰竭） AGI Ⅳ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）,AGIⅠ級： 有明確病因，胃腸道功能部分受損。   基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。 舉例： 腹部術后

5、早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。,AGIⅠ級的處理： 1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養(yǎng) (1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。,AGIⅡ級： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理： AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預的基

6、礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發(fā)癥較預期更嚴重時，此時亦認為發(fā)生AGIⅡ級。,AGIⅡ級的舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內高壓 (IAH) Ⅰ級（腹內壓 (IAP) 12-15mmHg）、胃內容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kg BW/day目標）。,AGIⅡ級的處理： 1、IAH的治療 (1D)； 2、恢復胃腸道功

7、能，如應用胃腸動力藥 (1C)； 3、開始或維持腸內營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。,AGI Ⅲ級： 給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善。 基本原理： 臨床常見于腸內喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導致MOD

8、S進行性惡化。,AGI Ⅲ級的舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至Ⅱ級 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降 (APP) (＜60mmHg) 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關。,AGI Ⅲ級的處理： 1、監(jiān)測和處理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物

9、(1C)。 3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內感染發(fā)生率 (2B)。 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內營養(yǎng) (2D)。,AGI Ⅳ級： AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。    基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。,AGI Ⅳ級：   舉例：

10、 腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。 處理： 1、保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理（如結腸鏡減壓）(1D)。,由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅⒏篂a等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當于AGI Ⅲ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預

11、措施，但需參照AGI Ⅲ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI,原發(fā)性AGI： 是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導致的AGI（第一打擊）。   基本原理： 常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。    舉例： 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術、腹部創(chuàng)傷等。,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI,繼發(fā)性

12、AGI： 是機體對重癥疾病反應的結果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?。  基本原理： 無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。    舉例： 發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術或創(chuàng)傷、心肺復蘇后等。,3.喂養(yǎng)不耐受綜合征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂養(yǎng)

13、不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內營養(yǎng)不耐受的通用名詞。,喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理： FI的診斷?；趶碗s的臨床評估，無單獨明確的癥狀或指標來定義。當經(jīng)過72小時，20kcal/kg BW/day的能量供給目標不能由腸內營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內營養(yǎng)，不認為發(fā)生FI。,喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況：

14、 幽門后營養(yǎng)的患者對于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內營養(yǎng)，應考慮FI。如果患者ACS或者更換開腹的貼膜需外科干預，除非術后可以立即進行腸內營養(yǎng)，否則需考慮FI。,喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理： 1、限制使用損害腸動力藥物、應用促動力藥物和/或通便藥物 (1C)，控制IAP。 2、應常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內營養(yǎng)。不耐受腸內營養(yǎng)的患者應給予補充PN (2D)。 3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周

15、的PN與早期PN相比，可以促進病情恢復 (2B)。,4.腹腔內高壓（IAH） 指6小時內至少兩次測量IAP≥12mmHg。 基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。,腹腔內高壓的處理（一） 1、動態(tài)監(jiān)測液體復蘇，避免過度復蘇 (1C)。 2、對于原發(fā)IAH術后患者，持續(xù)的胸椎

16、硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP (2B)。 3、建議使用鼻胃管/結腸減壓方法，用于排出胃腸道的內容物 (2D)。 4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓 (1C)。 5、床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險因素 (2C)。,腹腔內高壓的處理（二） 6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用 (2C)。,腹腔間隔室綜合癥 (abdominal compartment

17、syndrome, ACS) 指IAP持續(xù)增高，6小時內至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。,腹腔間隔室綜合癥的處理（一）： 盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應癥和手術時機的選擇仍存在爭議。 1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 (1D)。 2、當前推薦（1）在其它治療無效時，

18、對ACS患者進行救生的外科手術減壓介入治療 (1D)；（2）對于存在多個IAH/ACS危險因素患者，在進行剖腹手術時，可以給予預防性減壓措施 (1D)。,腹腔間隔室綜合癥的處理（二）： 3、在大多數(shù)嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展 (1C)。,5.胃腸道癥狀 嘔吐：是任何可見的胃腸內容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。 基本原理： 嘔吐常被

19、定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估。,嘔吐的處理： 可以借鑒預防和處理術后惡心嘔吐的指南，但尚無針對ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南。,胃潴留 單次胃內殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。,胃潴留的基本原理：

20、 暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標準的測量胃殘留方法。當胃殘留量超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在 200-500ml 時不應擅自停止腸內營養(yǎng)。盡管缺乏科學依據(jù)，WGAP仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關注。,胃潴留的處理（一）： 1、大量胃潴留時推薦靜脈使用胃復安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (1B)。 2、不推薦常規(guī)使用促動力藥物

21、(1A)。 3、針灸刺激治療有可能促進神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復 (2B)。 4、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。,胃潴留的處理（二）： 5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。 6、不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng) (2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴重的小腸擴張，甚至穿孔。,腹瀉   每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-

22、250g / day（或超過250ml/day）。 基本原理： 正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關性、食物 / 喂養(yǎng)相關性和藥物相關性腹瀉。,腹瀉的處理（一）： 1、對癥治療——維持水電解質平衡、血流動力學穩(wěn)定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生

23、素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。,腹瀉的處理（二）： 2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關的腹瀉時需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長轉運時間 (1C)。 3、嚴重或反復發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑 (2C)。,胃腸道出血： 指任何進入胃腸道內腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內容物或糞便等肉眼可見來證實。 基本原理：

24、大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25% ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴重。1.5-4%機械通氣患者發(fā)生嚴重消化道出血，導致血流動力學障礙或需要輸血。,胃腸道出血的處理（一）： 1、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動力學不穩(wěn)定的出血，內鏡檢查可明確診斷。但活動性大量出血時，除內鏡檢查，血管造影術是合適的選擇 (2C)。 2、推薦早期（24小時

25、之內）上消化道內鏡檢查 (1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時之內）的干預 (2C)。,胃腸道出血的處理（二）： 3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用 (1A)。 4、不推薦常規(guī)復查內鏡，再出血時，推薦復查內鏡 (1A)。 5、上消化道內鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結腸鏡檢查，而結腸鏡亦陰性時，可使用推進式小腸鏡檢查法 (2C)。,胃腸道出血的處理（三）： 6、內鏡檢

26、查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術中內鏡檢查或介入放射學 (2C)。,下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動功能受損，導致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。,下消化道麻痹的基本原理： 在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建

27、議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數(shù)ICU流行病學研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。,下消化道麻痹的處理（一）： 1、盡可能停用抑制腸蠕動的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。 2、由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預防性使用 (1D)。  3、由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用 (2B)。

28、,下消化道麻痹的處理（二）： 4、促動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進小腸和結腸動力。盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據(jù)，促動力藥應作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施 (1D)。,異常腸鳴音的基本原理： 正常腸鳴音為5-35次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。沒有已被證明出更先進的聽診技術。本文作者建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內聽診至少1分鐘，并在

29、隨后較短時間內重復一次。聽診前腹部觸診可能刺激導致額外的腸蠕動，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。,蠕動消失  聽診未聞及腸鳴音。 基本原理： 腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出的是，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善。,腸鳴音亢進  聽診聞及過多的腸鳴音。 基本原理：

30、 腸鳴音亢進是消化道運動亢進的一種狀態(tài)。部分小腸腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進。,腸道擴張 ： 當腹部X光平片或CT掃描顯示結腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷。 基本原理： 腸道擴張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸道擴張，常見于中毒性巨結腸炎、急性結腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥，被用于描述急性重癥結腸擴張。,腸道擴張的處理

31、（一）： 1、除了維持水電解質平衡以外，胃腸減壓也同樣有效 (1D)，擇期手術后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓 (1A)。 2、盲腸直徑超過10cm、24小時內未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 (2B)。 3、盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時未改善者，推薦使用結腸鏡進行非外科減壓 (1C)。,腸道擴張的處理（二）： 4、結腸鏡減壓有效率高達80%，但存在一定的發(fā)病/死亡風險。當

32、盲腸直徑≤12cm時，聯(lián)合結腸鏡減壓的保守治療可以持續(xù)48-72小時 (2C)。 5、保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術治療 (1D)。 6、使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術，術后一定程度上可以改善腸道功能 (1B)，預防腸道擴張。,6.喂養(yǎng)方案     進食減少和導致的營養(yǎng)不良是增加住院死亡率的獨立危險因素。推薦使用歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會 (ESPEN) 指南指

33、導ICU營養(yǎng)治療?；谶@些指南的喂養(yǎng)細則應當在每個機構實施。必須記錄由于各種干預措施（手術、診斷性或治療性操作、插管）造成腸內營養(yǎng)中斷的時間，并盡量減小至最低。每日必須評估腸內營養(yǎng)是否充分。,7.AGI患者治療指南 EF, enteral feeding， 腸內喂養(yǎng)。 EN, enteral nutrition，腸內營養(yǎng)。 PN, parenteral nutrition, 腸外營養(yǎng)。,四、討論,本文

34、主要局限性就是缺乏針對胃腸道功能/功能障礙的客觀檢測指標。由于在此領域的證據(jù)較少，上述概念大部分是基于專家的意見制定的。對AGI的分級系統(tǒng)沒有一定的指標作為基礎，也沒有經(jīng)過驗證。對AGI分級的描述比較復雜，而且對同樣等級的AGI可能會有不同的臨床描述。,五、總結,建議使用“急性胃腸損傷”這個概念并根據(jù)其嚴重程度分為四個等級。AGIⅠ級是一個自限性的階段，但進展為胃腸道功能障礙或衰竭風險較大；AGIⅡ級（胃腸功能紊亂）需要干預措施來重建胃