重癥患者胃腸道功能障礙及對(duì)策

1、重癥患者胃腸道功能障礙及對(duì)策,重癥患者胃腸道功能障礙推薦意見ESICM(2012),一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀 1、返流、嘔吐 2、腹瀉 3、胃潴留 4、胃腸道出血五、下消化道麻痹,胃腸道功能障礙,,一、急性胃腸損傷,急性胃腸損傷(AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。AGI嚴(yán)重程度分級(jí)： AGI Ⅰ級(jí)(存在胃腸道功能障礙和衰竭的

2、風(fēng)險(xiǎn)) AGI Ⅱ級(jí)(胃腸道功能障礙) AGI Ⅲ級(jí)(胃腸道功能衰竭) AGI Ⅳ級(jí)(胃腸道功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙),一、急性胃腸損傷,AGI Ⅰ級(jí)： 有明確的病因，胃腸道功能部分受損，具有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)。AGI Ⅰ級(jí)的處理： 1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)(1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物的使用)(1C)。,一、急性胃腸損傷,AGI Ⅱ級(jí)：

3、 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。AGI Ⅱ級(jí)的處理： 1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。 2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥(1C)。 3、開始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。 4、胃癱者，促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。,一、急性胃腸損傷,AGI Ⅲ級(jí)： 治療后胃腸功能

4、仍不能恢復(fù)，患者整體狀況沒有改善。AGI Ⅲ級(jí)的處理： 1、監(jiān)測(cè)和處理IAH(1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。 3、避免給予時(shí)期的腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。 4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。,一、急性胃腸損傷,AGI Ⅳ級(jí)： AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。AGI Ⅳ級(jí)

5、的處理： 保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急診處理(如結(jié)腸鏡減壓)(1D)。,二、腹腔內(nèi)高壓,指6h內(nèi)至少兩次測(cè)量腹腔內(nèi)壓(IAP）≥12mmHg，或24小時(shí)中IAP至少4次測(cè)量的平均值≥12mmHg。IAH的處理： 1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)。 2、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物(2D)。 3、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓(1C)。 4、床頭抬高超過20

6、度是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素(2C)。 5、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用(2C)。,三、腹腔間隔室綜合征,腹腔間隔室綜合征(ACS) 指IAP持續(xù)增高，6h內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。,三、腹腔間隔室綜合征,ACS的處理： 1、對(duì)于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施(1D)。 當(dāng)前推薦：①在其他治療無效時(shí)，對(duì)ACS患者進(jìn)行

7、救生的外科減壓介入治療(1D)；②對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可給予預(yù)防性減壓措施(1D)。 2、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展(1C)。,四、胃腸道癥狀--返流嘔吐,1、返流、嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論量的多少。 返流、嘔吐的處理： ⑴、嚴(yán)格遵循EN液輸入的原則。 ⑵、改鼻胃管為鼻腸管或胃、腸造瘺。 ⑶、減

8、少輸入量或更換EN制劑。 ⑷、嚴(yán)重者停用EN，必要時(shí)行胃腸減壓。,鼻胃管喂養(yǎng)期間的胃十二指腸返流,接受機(jī)械通氣的ICU患者,四、胃腸道癥狀—胃潴留,2、胃潴留：?jiǎn)未挝竷?nèi)殘留物回抽超過200ml。 當(dāng)胃內(nèi)殘留物超過200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在超過200-500ml時(shí)不應(yīng)擅自停止EN。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，ESICM腹部問題工作小組仍將24小時(shí)殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊

9、的關(guān)注。,四、胃腸道癥狀—胃潴留,胃潴留的處理： 1、推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西少比利(1B)。 2、不推薦常規(guī)使用胃腸動(dòng)力藥物(1A)。 3、針灸可促進(jìn)神經(jīng)外科重癥患者胃排空的恢復(fù)(2B)。 4、盡可能避免或減少阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。 5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。 6、不提倡常規(guī)給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D) 。極少病例中幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小

10、腸擴(kuò)張，甚至穿孔。,十二指腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的影響,6h研究(n=13)，整蛋白配方 *p＜0.05,空腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的影響,屈氏韌帶遠(yuǎn)端40-60cm，予消化配方(n=9),ICU患者的營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)論,必要腸內(nèi)優(yōu)于腸外鼻胃管途徑無效且有風(fēng)險(xiǎn)鼻十二指腸管飼途徑并無優(yōu)勢(shì)首選屈氏韌帶后空腸營(yíng)養(yǎng)，可與胃腸減壓并用,四、胃腸道癥狀—腹瀉,3、腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，且量＞200-250克。腹瀉的處理： ⑴、對(duì)癥治療—維

11、持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官(1D)；糾正發(fā)病因素。 ⑵、減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維，延長(zhǎng)食物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(1C)。 ⑶、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝唑(2C)。,生理性和病理性腹瀉的鑒別,生理性和病理性腹瀉的處理,腹瀉的預(yù)防與治療—膳食纖維,避免腸道粘膜萎縮保護(hù)腸道正常菌群護(hù)止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸,四、胃腸道癥狀—胃腸道出血,4、胃腸道

12、出血：指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液，胃內(nèi)容物或糞便搶等肉眼可見來證實(shí)。胃腸道出血的處理： ⑴、對(duì)于明顯的胃腸道出血，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動(dòng)性大出血時(shí)，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇(2C)。 ⑵、推薦早期(24h內(nèi))上消化道內(nèi)鏡檢查(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急(12h之內(nèi))的干預(yù)(2C)。,四、胃腸道癥狀—胃腸道出血,胃腸道出血的處理： ⑶

13、、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用(1A)。 ⑷、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性者，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，需結(jié)腸鏡亦陰性時(shí)，可使用推進(jìn)式小腸鏡檢查法(2C)。 ⑸、內(nèi)鏡檢查陰性的活動(dòng)性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)(2C)。,四、胃腸道癥狀—下消化道麻痹,5、下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)： 指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少3d肛門停止排便，腸鳴音存在或者消失，同時(shí)需排

14、除機(jī)械性腸梗阻。,四、胃腸道癥狀—下消化道麻痹,下消化道麻痹處理： 1、盡可能停用抑制腸蠕動(dòng)的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物)和糾正損害腸動(dòng)力的因素(1C)。 2、能便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)。 3、促動(dòng)力藥物如嗎丁啉、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道，而新斯的明可以促進(jìn)小腸和結(jié)腸動(dòng)力，盡管缺乏良好的對(duì)照研究和足夠的證據(jù)，促動(dòng)力藥因作為腸道動(dòng)力紊亂的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療措施(1D)。,營(yíng)養(yǎng)開始的時(shí)間(1)—EN,AS

15、PEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南:--早期EN(<12to24h)大損傷之后時(shí)期開始EN可減輕急性反應(yīng) →EN開始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少 →開始EN的時(shí)間比營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要 →總液體的10%-25%(約500ml)就可以保護(hù)腸道的功能(↑粘膜的完整性and↓腸道的能透性),早期EN輸注的具體要求,1、濃度-不能過高(開始可以用水)2、速度-不能過快(起始速度<30ml/h，持續(xù)滴注)3、溫度-不能過低(稍高于入口溫度)

16、4、量-不能過大(起始200ml/d) 逐漸增加EN輸注的速度和量,早期EN的基礎(chǔ)(1)恢復(fù)腸道的功能,1、糾正原發(fā)病、控制感染，盡快恢復(fù)胃腸道血液灌注。2、糾正水電、酸堿紊亂(尤其是糾正低鉀)。3、對(duì)胃腸蠕動(dòng)差者應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如胃復(fù)安、紅霉素和嗎丁啉等；對(duì)腹脹、便秘者應(yīng)用大黃、灌腸、口服香油。4、針灸、穴位按摩或注射。5、有手術(shù)指征者如機(jī)械性腸梗阻等應(yīng)該考慮手術(shù)治療。6、減少或停用損害消化道功能的藥物，包括抗生素、阿

17、片類和兒茶酚胺類藥物和阿司匹林(粉碎)等。7、補(bǔ)充乳霉桿菌、雙歧桿菌及胃腸細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑-谷氨酰胺。,早期EN的基礎(chǔ)(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括： 1、一般監(jiān)測(cè)：有否腹脹、腹痛、返流、誤吸和嘔吐；大便的情況，包括次數(shù)和性狀；呼吸循環(huán)情況；患者體位、體溫及相關(guān)生化檢查等。 2、營(yíng)養(yǎng)液輸注監(jiān)測(cè)：速度、濃度、量和溫度。 3、特殊監(jiān)測(cè)：對(duì)腹脹患者應(yīng)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)IAP，有條件最好監(jiān)測(cè)胃粘膜內(nèi)pHi。,營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間(2)--PN,方

18、法：隨機(jī)、多中心試驗(yàn)，對(duì)入住ICU的重癥患者進(jìn)行早期PN(歐洲指南)和晚期PN(美國(guó)和加拿大指南)以補(bǔ)充EN不足的效果比較?！缙诮M：2312例患者，入住ICU后48h內(nèi)開始PN治療；▲晚期組：2328例患者，入住ICU的前8d不啟用PN；▲兩組其他臨床資料基本一致，具有可比性；▲兩組均應(yīng)用了一個(gè)早期開始EN的方案，并應(yīng)用胰島素以控制血糖。,營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間(2)--PN,結(jié)果：晚期組較早期組活著出院的可能性相對(duì)增加了6.3%

19、。兩組的ICU內(nèi)死亡率、院內(nèi)死亡率以及90天生存率相似。與早期組相比，晚期組感染率較低(26.2%對(duì)22.8%P=0.008)、膽汁淤積率較低(P<0.001)。晚期組需要2d以上機(jī)械通氣的患者比例相對(duì)下降了9.7%(P=0.006)、腎替代療法的持續(xù)時(shí)間減少了3d(P=0.008)，費(fèi)用平均減少了1110歐元(P=0.04)。結(jié)論：較早期PN，晚期PN患者恢復(fù)較快、并發(fā)癥較少。,小結(jié),1、AGI為重癥胃腸功能障礙的最主要類型，

20、 AGI Ⅰ級(jí)可以給予正常EN， AGI Ⅱ級(jí)也可以給予基本正常的EN， AGI Ⅲ級(jí)嘗試少量EN， AGI Ⅳ級(jí)暫時(shí)不給任何方式的營(yíng)養(yǎng)支持。喂養(yǎng)方式： AGI Ⅰ級(jí)和AGI Ⅱ級(jí)可采用鼻胃管、 AGI Ⅲ級(jí)最好采用鼻腸管。2、幽門后營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)該作為EN的常規(guī)，實(shí)行鼻腸管喂飼時(shí)應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)管置入Treitz’s韌帶以下20-40cm。3、對(duì)于重癥患者，在代謝紊亂糾正之前不宜PN，但應(yīng)注意患者的營(yíng)養(yǎng)需求，EN+PN是早期營(yíng)養(yǎng)支持的重要方式。