肝病患者的麻醉處理

1、肝病患者的麻醉處理,濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,前言,肝病患者數(shù)量多肝臟是體內(nèi)最大的器官，生理生化功能復(fù)雜肝功能障礙病人引起全身性變化麻醉和肝臟相互影響 ①肝功能障礙時(shí)麻醉藥物體內(nèi)過程的改變；②麻醉藥物及麻醉操作對(duì)肝臟功能的影響。,,肝臟的生理功能肝病患者的病理生理變化肝功能評(píng)估肝病患者的術(shù)前準(zhǔn)備肝病患者的麻醉處理肝病患者術(shù)后注

2、意事項(xiàng),肝臟的生理功能,合成功能：白蛋白、纖維蛋白原、α和β球蛋白 、凝血酶原 、凝血因子 Ⅴ、Ⅶ 、Ⅸ 、Ⅹ 、 Ⅺ、Ⅻ 、等 脂質(zhì)和脂蛋白排泄功能：膽紅素、膽汁酸、色素排泄代謝功能：糖原合成和分解，糖異生，脂類、色氨酸、尿素等代謝免疫功能：損傷及炎癥反應(yīng)蛋白，球蛋白，大部分補(bǔ)體成份,肝臟的解毒功能,肝臟的解毒方式：氧化、還原、結(jié)合、水解、脫氨，以前三種最為重要。Ⅰ相反應(yīng)。Ⅱ相反應(yīng)，即結(jié)合解毒是物質(zhì)與肝細(xì)胞內(nèi)所含有的葡

3、萄糖醛酸、硫酸鹽、?；撬嵋约案拾彼峤Y(jié)合，變成毒性小而溶解度大的化合物，隨膽汁或尿排出。（嗎啡的代謝） 葡萄糖醛酸來自肝糖原，故增加肝糖原的儲(chǔ)備量對(duì)解毒功能很重要。,肝功能不全的病理生理改變,循環(huán)系統(tǒng)的改變,肝臟由肝動(dòng)脈和門靜脈供血門脈高壓：肝組織彌漫纖維化，假小葉及再生結(jié)節(jié)壓迫。肝動(dòng)脈、肝靜脈及肝內(nèi)門靜脈交通吻合門靜脈供血減少門-體靜脈側(cè)支循環(huán)：食管靜脈，臍靜脈、腹壁靜脈，直腸上下靜脈,肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)

4、為高排低阻。血管阻力↓（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流增加激素物質(zhì)）。擴(kuò)血管物質(zhì)：胰高血糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽等循環(huán)容量↑（醛固酮，抗利尿激素↑）動(dòng)靜脈氧含量差↓及靜脈氧含量升高對(duì)兒茶酚胺的敏感性↓內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加肝腎綜合征 腎血流↓,呼吸功能及肺循環(huán)的改變,肝肺綜合征肝硬化患者低氧血癥的原因：氧離曲線右移（2，3—DPG含量升高 ）通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)）腹水引起

5、通氣不足細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降肺內(nèi)分流增加： 肺內(nèi)蜘蛛痣， 門肺靜脈交通，,血液及凝血功能改變,肝硬化患者Hct降低，由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。維生素B12及其它維生素的缺乏，可導(dǎo)致巨細(xì)胞性貧血也是常見的。溶血性貧血的發(fā)生率亦高。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。纖維蛋白原也通常減少。肝功能衰竭由于凝血因子合成減少導(dǎo)致PT及APTT延長

6、。,蛋白質(zhì)代謝的改變,低蛋白血癥，影響了麻醉藥的體內(nèi)代謝過程，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對(duì)減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。在球蛋白增高的患者 ，可使藥物的敏感性降低，如非去極化肌松藥與球蛋白結(jié)合增多，藥理活性部分減少，藥效減弱。,碳水化合物代謝的改變,肝臟起到穩(wěn)定血糖的作用。低血糖：肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備↓，葡萄糖-6-磷酸酶破壞，胰島素↑（滅活減少，血內(nèi)胰高血糖素刺激分泌增多）糖耐量降低：存在

7、胰島素的對(duì)抗物（生長激素，胰高血糖素及游離脂肪酸）血中乳酸和丙酮酸增多：輔酶A不足,電解質(zhì)代謝的改變,1. 低鉀血癥 ①肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加③術(shù)前利尿劑應(yīng)用④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。2. 低鈉血癥 肝病時(shí)有效循環(huán)血量減少→抗利尿激素分泌過多或與抗利尿激素滅活減少→水潴留。3. 低磷血癥和低鈣血癥。Darnis等在120例暴發(fā)性肝炎伴昏迷的病人中，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)

8、77%病人血游離鈣降低，29%有低磷血癥。肝功能不全時(shí)降鈣素滅活減少。,激素代謝的改變,許多激素在肝臟內(nèi)滅活 醛固酮、抗利尿激素、雌激素激素運(yùn)載蛋白在肝臟合成 甲狀腺素結(jié)合蛋白，運(yùn)皮質(zhì)激素蛋白等,肝臟解毒功能的改變,肝病影響肝臟的藥物代謝：①通過血流灌注的改變而使藥物代謝發(fā)生異常，例如通過側(cè)支分流，使門脈血中藥物逃避肝細(xì)胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。③血清白蛋白合成減少，藥

9、物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。,神經(jīng)系統(tǒng)改變,肝性腦?。簢?yán)重肝病引起，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。表現(xiàn)：性格改變、行為失常、撲翼樣振顫，意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙，精神錯(cuò)亂、昏迷原因：氨中毒，假性神經(jīng)遞質(zhì)，氨基酸失衡，γ-氨基丁酸,肝功能評(píng)估,肝臟的功能十分復(fù)雜，肝功能檢查多，但不能反映全部肝功能。對(duì)于具體的病人應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地進(jìn)行合理選擇?，F(xiàn)有肝功能試驗(yàn)的不足： ①肝臟有較豐富的儲(chǔ)

10、備功能和代償能力。 ②肝臟的功能是多方面的，每一種肝功能試驗(yàn)只能反映某一側(cè)面。③肝功能試驗(yàn)大都是非特異性的，其它非肝臟疾病亦可引起異常反應(yīng)。④肝功能試驗(yàn)結(jié)果可受操作方法、儀器、試劑、pH、溫度以及操作者等多種因素影響。,臨床常用的肝功能指標(biāo),蛋白質(zhì)代謝 肝臟是合成白蛋白的唯一場所。血清白蛋白水平降低還可見于：營養(yǎng)攝入不足，消耗過多，丟失增多。 膽紅素代謝 肝細(xì)胞損傷時(shí)可升高,也可見于膽道疾病,溶血等。,血清酶學(xué)的

11、改變　ALT，AST，GGＴ，ALP，LDH等　　　ALT的特異性比AST好。當(dāng)ALT>正常10倍，肯定有肝損害；　AST/ALT的比值：越大，肝損害越嚴(yán)重；還可鑒別肝病：酒精肝>２,慢乙肝>1，可能有肝纖維化或肝硬化ALP升高還可見于膽汁淤積，骨骼發(fā)育　GGT>正常10倍，多由就酒精肝、肝內(nèi)、外淤膽，原發(fā)性肝癌飲酒，藥物，外傷等影響,凝血酶原時(shí)間 　PT延長，是肝功能異常的早期預(yù)測指標(biāo)之一。PT延

12、長，維生素K又無法糾正，預(yù)示肝功極差。 定量肝功能試驗(yàn)　染料排泄試驗(yàn)，藥物代謝，MEGX試驗(yàn)（常用于肝移植或指導(dǎo)利多卡因的個(gè)體化用藥）“膽酶分離”，ALT逐漸下降，而膽紅素進(jìn)行性升高，預(yù)示肝細(xì)胞大量壞死,肝功能損害的估計(jì),*μmol／L×0.05847=mg/dL 34.2～51.3μmol／L,,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 　　A級(jí)：總分5～6者，肝功良好。 　　B級(jí)：總分7～9者中等。 　　C級(jí)：總分10

13、分以上者，肝功差。,肝病患者的術(shù)前準(zhǔn)備,與肝病無關(guān)的一些疾病，如急性闌尾炎、創(chuàng)傷、胃腸道穿孔等，盡量采用對(duì)肝無害的麻醉藥和麻醉方法 肝臟疾病本身的繼發(fā)病需行手術(shù)治療，則應(yīng)積極進(jìn)行以“保肝”為主的術(shù)前準(zhǔn)備： ①加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。糖的補(bǔ)充，不僅供給熱量，還可增加糖原貯備，有利于防止糖原異生和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。 ②改善凝血功能。緊急情況下可以靜脈注射維生素K1，作用時(shí)間快(3小時(shí)起

14、效)，效果好。,③血漿蛋白低者，輸給適量血漿或白蛋白。（總蛋白﹤45g/L，白蛋白﹤25g/L或白、球蛋白比倒置）。爭取血清總蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。④貧血病人，可多次少量輸血，爭取血紅蛋白高于120g/L。⑤有腹水者，待腹水消退后穩(wěn)定兩周后手術(shù)。 必要時(shí)于術(shù)前24-48h內(nèi)行腹腔穿刺，放適量的腹水，改善呼吸功能。⑥術(shù)前1-2日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。⑦根據(jù)手術(shù)切除范圍，備血。,術(shù)前用

15、藥,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥多經(jīng)肝臟代謝降解，麻醉前用藥減量。苯巴比妥鈉、地西泮、異丙嗪、氟哌利多均可用。對(duì)個(gè)別情況差或處于肝性腦病前期的病人，術(shù)前僅給阿托品和東莨菪堿即可。,肝病患者的麻醉處理,麻醉實(shí)施,不同的麻醉方法各有其優(yōu)缺點(diǎn) 根據(jù)手術(shù)的類型，結(jié)合病人肝功能不全等具體情況作全面考慮。 選用對(duì)肝臟毒性和血流影響小的藥物。 術(shù)中管理更為重要（術(shù)中供氧、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、維持循環(huán)穩(wěn)定等）。,硬膜外阻滯 血壓，

16、凝血功能全身麻醉 “氟烷性肝炎” 應(yīng)用氟烷后發(fā)生原因不明發(fā)熱、黃疸，或在中年肥胖女性短期內(nèi)（28天）使用過氟烷的患者，以及有活動(dòng)性肝炎及嚴(yán)重肝功能衰竭者，以避免用氟烷。 異氟烷、七氟醚在體內(nèi)代謝極低，肝毒性很小,肝病病人對(duì)肌松藥常有異常反應(yīng)，對(duì)肌松藥的拮抗性增強(qiáng)和肌松作用延長。肝臟疾患時(shí)，泮庫溴銨的消除相分布容積增大，消除半衰期延長，作用時(shí)效因而延長。維庫溴銨為肝臟大量攝取并排泄，肝硬化時(shí)其作用時(shí)效延長。阿曲庫銨和

17、琥珀膽堿經(jīng)肝代謝而降解失活。肝硬化時(shí)其作用時(shí)效延長。食管胃底靜脈曲張患者，氣管插管防止誤入食管，引起大出血,硬膜外復(fù)合全身麻醉神經(jīng)阻滯 酯類局麻藥主要由血漿及肝內(nèi)膽堿酯酶水解 酰胺類局麻藥在肝內(nèi)氧化代謝,麻醉對(duì)肝功能的影響,麻醉主要通過改變肝血流量影響肝功能收縮壓≥ 80mmHg時(shí)，肝臟自身調(diào)節(jié)可使肝血流量維持不變引起肝血流量減少的因素： 缺氧，酸堿平衡失調(diào)，正壓通氣，右心衰竭，手術(shù)部位等。,術(shù)中管理,維持血流動(dòng)力

18、學(xué)穩(wěn)定,盡可能維持有效的肝血流以保持肝臟氧供需平衡,保護(hù)支持肝臟的代謝。肝硬化肝葉切除,海綿狀血管瘤等大手術(shù)時(shí)，除常規(guī)監(jiān)測外,還需以下監(jiān)測:有創(chuàng)動(dòng)脈測壓，動(dòng)脈血?dú)庵行撵o脈穿刺及CVP監(jiān)測,尿量體溫肌松監(jiān)測心輸出量及心指數(shù)心前區(qū)多普勒可監(jiān)測有無空氣栓塞TEG,術(shù)中輸血,肝臟手術(shù)可能大量失血，非惡性腫瘤的患者可用自體血回輸。大量輸血時(shí)注意事項(xiàng)： 輸血速度大于30mL/kg/h時(shí)，會(huì)發(fā)生低鈣血癥 肝功不全的患者清

19、除枸櫞酸鹽的能力下降，枸櫞酸中毒可導(dǎo)致心肌抑制。 大量輸血導(dǎo)致低體溫，輸血前加溫。,大量輸血的另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是凝血功能的改變。 稀釋性血小板減少，凝血因子丟失 輸血量達(dá)血容量1.5倍時(shí),可出現(xiàn)顯著的血小板減少 血常規(guī)檢查不能反映血小板的功能，TEG可快速分析整體凝血功能。,肝病患者術(shù)后注意事項(xiàng),肝病患者非肝臟手術(shù)術(shù)后，應(yīng)密切觀察病人的心、肺、腎、肝情況，注意血壓、脈率、呼吸、體溫、心電圖、血生化和尿的變化。

20、肝臟手術(shù)術(shù)后除按腹部大手術(shù)處理外，還要進(jìn)行以下處理： 2~3天內(nèi)禁食，胃腸減壓，防止腸脹氣，增加肝細(xì)胞氧供。 使用廣譜抗生素以防感染。 每日給以200~250g葡萄糖，每100g葡萄糖加入維生素C500mg和胰島素16~20u,必要時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。調(diào)整水、電解質(zhì)，酸堿平衡。 每日注射維生素K20~40mg，改善凝血。保持腹腔引流通暢。防止血性液體（或染有膽汁）積存。術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡量避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物（如巴比