危重患者的感染麻醉本課時(shí)

1、危重病人的感染,張媛莉,教學(xué)要求,1、掌握引起危重病人感染的各種因素。2、熟悉重癥肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷 標(biāo)準(zhǔn)及ICU常見病原體。3、了解耐藥菌的定義及發(fā)生耐藥的機(jī)制4、熟悉危重病人感染的治療原則,,患者，男，58歲，因“被強(qiáng)吸入水管致全身多處傷19天”于2008年6月19日外院轉(zhuǎn)入。入院診斷為：1.胸腹擠壓傷：1）雙肺挫傷，2）雙側(cè)血?dú)庑兀?）雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折， 4）ARDS ， 5）膈肌損傷，6）肝脾挫傷

2、；2.全身多處皮膚挫裂、脫套傷并感染；3.肺部感染；4.泌尿系感染；5.雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后；6.氣管切開術(shù)后,,查體：T:38.6℃，P:140次/分，R:40次/分，Bp:110/60mmHg，SpO2 60% ，神清，自主呼吸促，雙側(cè)胸管引出黃色膿性胸水，雙肺呼吸音粗，聞及大量濕啰音，呼吸機(jī)支持，氧合指數(shù)僅有50。心率140 次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音弱。腹部及雙下肢多處皮膚挫傷，滲液多,,外院查胸水培養(yǎng)示：吲哚金

3、黃桿菌，尿培養(yǎng)示：白色念珠菌，傷口分泌物示：大腸埃希菌 入院時(shí)血常規(guī) WBC：13.0 X109/L， GR:78.1% ，HGB: 98 g/L凝血功能：PT: 22.9 S PT-INR: 1.96 APTT:39 S FIB:4.24肝功能：ALT:227.8 U/L, AST:277.9 U/L TP:47.4 g/L, ALB:21.6 g/L,,

4、,危重病人的感染因素,病人因素：老年（70歲以上）基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、休克、重大創(chuàng)傷、昏迷及特殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒細(xì)胞減少、皮質(zhì)醇治療和酗酒病人等醫(yī)源性因素：藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、H2受體阻滯藥、抗生素和激素免疫抑制劑）、長(zhǎng)時(shí)間外科手術(shù)、各種,,導(dǎo)管（動(dòng)脈、深靜脈、氣管導(dǎo)管及胃、尿管）等以及CRRT、MV和IABP等技術(shù)環(huán)境因素：致病菌暴露或定植，ICU的滯留時(shí)間(≥3天) 、交叉感染（病人之間、病人與醫(yī)務(wù)人員之間）,危重病人感染的

5、特點(diǎn),多為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染多見（入院48h后），少數(shù)為社區(qū)獲得性感染院內(nèi)感染根據(jù)感染源及感染途徑又分為外源性和內(nèi)源性感染外源性即是交叉感染，病原體來自病人體外,,內(nèi)源性即是自身感染，病原體來自自身皮膚、口鼻咽腔和胃腸道等人體部位的正常菌群外源性的感染已經(jīng)逐漸下降，而內(nèi)源性的感染逐漸增多,ICU常見的感染,常見的感染-肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia,CAP ）醫(yī)院獲得性肺炎（hosp

6、ital acquired Pneumonia, HAP）健康護(hù)理相關(guān)肺炎(Health Care Associated Pneumonia,HCAP),,CAP是指在社區(qū)環(huán)境中患的肺炎。包括在社區(qū)感染而在醫(yī)院后發(fā)?。?8小時(shí)內(nèi)）的肺炎 HAP是目前醫(yī)院獲得性感染中最常見的種類,它包括了ICU病人中最常見的吸入性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator- associated pneumonia,VAP）,VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),

7、機(jī)械通氣48 h以上,且X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶,除外肺不張、肺水腫、胸腔積液等,同時(shí)至少具備以下條件中的2項(xiàng)。1)發(fā)熱、體溫≥37.5℃或較機(jī)械通氣前體溫升高1℃以上;2)外周血白細(xì)胞≥10.0×109/L 或≤4.0×109 /L;,VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),3)出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增多;4)下呼吸道分泌物培養(yǎng)出新的致病菌,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)： 1、意識(shí)障礙 2、呼吸

8、頻率>30次/分 3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需機(jī)械通氣 4、血壓： <90/60mmHg 5、胸片示雙側(cè)或多肺葉受累，或48小 時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≧50% 6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h， 或急性腎功能衰竭需透析治療,重癥肺炎,重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥ 30 次/分PaO2/FiO2 ≤ 250多肺葉、段浸潤(rùn)意

9、識(shí)障礙/定向障礙 尿毒癥BUN≥ 20 mg/dL血WBC < 4000 /mm3血小板 < 100,000 /mm3低體溫（中心）< 36℃低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液,主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣 腎衰 肺炎快速發(fā)展,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acqui

10、red Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72),CAP常見病原體,最常見病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等ICU病人還包括金黃色葡萄球菌和軍團(tuán)菌屬等經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)涵蓋以上病原體,,,HAP常見病原體,早期,中期,晚期,1 3 5 10

11、 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯，大腸桿菌,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,MV天數(shù),早發(fā)VAP,遲發(fā)VAP,腹部感染,腹部感染包括腹腔內(nèi)臟器的炎癥性疾病或空腔臟器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔膿腫，亦可繼發(fā)于腹部手術(shù)、外傷后的感染病原體多為需氧的腸桿菌和厭氧的脆弱類桿菌的混合感染，球菌及真菌有上升趨勢(shì),,臨床癥狀：非特異性腹部體查可見腸鳴音減弱或消失、腹

12、膜炎體征腹腔內(nèi)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查亦是非特異性需腹平片、腹部CT、超聲等,尿路感染,與留置尿管相關(guān)大腸桿菌等革蘭陰性桿菌多見，真菌比例很高，但少見厭氧菌的感染注意：維持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的封閉性及早期拔除尿管,顱內(nèi)感染,腦外傷顱底骨折后、開放性腦外傷、神經(jīng)外科術(shù)后以及腦脊液分流術(shù)后容易發(fā)生感染以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表葡）、陰性桿菌（尤其非發(fā)酵菌中不動(dòng)和綠膿桿菌）等為主，耐藥非常嚴(yán)重及早去除引流管及分流管,Garnac

13、ho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsi

14、s. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751.Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474

15、.Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:196-200.Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ,

16、Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J

17、, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L, Drucker M, Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, fea

18、tures and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J, Rello J, Ochagavia A, Garnacho J, Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate

19、 antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the I

20、CU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1

21、996; 22:387-394. MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.Harbarth S, G

22、arbino J, Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535.MacArthur RD, Miller M, Alber

23、tson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.,有顯著證據(jù)表明：正確選擇抗生素比其它任何ICU治療都重要，有助于挽救更多病人的生命,初始治療正確,細(xì)菌耐藥--全球性難

24、題,二十一世紀(jì)人類面臨著新的感染疾病挑戰(zhàn)古老傳染病的死灰復(fù)燃社區(qū)獲得性感染與醫(yī)院 感染多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)與擴(kuò)散,病原體的特點(diǎn),細(xì)菌占90%致病菌比例的變遷耐藥菌的出現(xiàn)增多,歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）14個(gè)歐洲國(guó)家1417個(gè)ICU 10038病人統(tǒng)計(jì),病原菌 發(fā)生率（%） 腸桿菌科 34.4% 金黃色葡萄球菌

25、 30.1% 銅綠假單胞菌 28.7% 凝固酶陰性葡萄球菌 19.1% 真 菌 17.1%,致病菌比例,多重耐藥病原菌,細(xì)菌對(duì)3種以上不同類抗菌藥物耐藥者即屬于MDR（ multi-drug resistant）病原菌MDR病原菌感染應(yīng)用抗菌藥物(常用β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等)的效果大多欠

26、佳，病死率較高，治療棘手,,臨床上最常見的4 種MDR 病原菌為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌和MRSA,泛耐藥菌－PDR,對(duì)具有抗假單胞菌屬作用的7 類藥物(青霉類、頭孢菌素類、單環(huán)類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青酶烯類、黏菌素類)耐藥的菌稱泛耐藥菌( Pan－drug resistant， PDR)泛耐藥銅綠假單胞菌,泛耐藥銅綠假單胞菌（pan-resistant Pseudomonas aeroginosa）

27、,Post-antibiotic era,MDR菌中G-桿菌較多，多為條件致病菌腸桿菌科：肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、陰溝桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等非發(fā)酵菌：假單胞菌屬（銅綠、嗜麥芽窄食單胞菌等）、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、 莫拉菌屬和軍團(tuán)軍屬等,MDR革蘭陰性桿菌,MDR革蘭陰性桿菌,非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞的革蘭陰性桿菌；多為條件致病菌

28、在醫(yī)院感染中有明顯上升趨勢(shì),Importance of non-fermenters,非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯非發(fā)酵菌耐藥性高對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥對(duì)原有效藥物的耐藥性上升迅速出現(xiàn)泛耐藥菌株 Pan-resistant臨床治療困難、病死率高,MDR革蘭陽(yáng)性菌,革蘭陽(yáng)性菌中葡萄球菌為多(尤其MRSA和MRSE)；腸球菌非常耐藥,如萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)近年來在ICU中的發(fā)病率有明顯增高；青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP

29、) 常引起肺炎、腦膜炎、菌血癥,真菌,真菌：念珠菌屬中熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌較前更常見,白色念珠菌相對(duì)下降 曲霉菌屬逐年上升、新型隱球菌、組織胞漿菌，卡氏肺孢子菌 耐藥菌株（尤其氟康唑）增多,血液中念珠菌分離情況,,Hajjeh et al. (2004) J. Clin. Microbiol. 42(4):1519-1527,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

30、,,,,,,,其他,1.12%,lusitaneae,1.02%,克柔,2.04%,熱帶念珠菌,12.23%,近平滑念珠菌,13.25%,光滑念珠菌,,白念珠菌,45.87%,,,,24.46%,其他,厭氧菌：擬桿菌屬（脆弱擬桿菌）、梭狀芽孢桿菌（艱難梭狀芽孢桿菌，產(chǎn)氣莢膜，破傷風(fēng)）耐甲硝唑增多不典型病原體：肺炎衣原體、肺炎支原體（耐大環(huán)內(nèi)酯類的增多）,細(xì)菌耐藥性,先天性: 具有種屬特異性，決定抗生素抗菌譜獲得性: 存在于株間，基因

31、自發(fā)突變或基因轉(zhuǎn)移而來,細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的類型,染色體介導(dǎo)耐藥--- 基因突變 DNA復(fù)制核苷酸堿基配對(duì)差錯(cuò) -- 突變株質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥 耐藥質(zhì)粒廣泛存在于細(xì)菌中，幾乎所有致病 菌皆可具有耐藥質(zhì)粒，水平和垂直傳播，是耐藥形成和耐藥傳播的主要機(jī)制,耐藥基因的傳遞,接合 Conjugation轉(zhuǎn)導(dǎo) Transduction轉(zhuǎn)化 Transformation轉(zhuǎn)座 Transposition,細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)理,

32、最常見是鈍化酶的形成：細(xì)菌通過耐藥因子產(chǎn)生破壞抗生素的酶，使藥物在作用于菌體前即被破壞而失效。如產(chǎn)生 β- 內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶、氯霉素乙 酰轉(zhuǎn)移酶、紅霉素酯化酶其次是靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白(PBPs)改變等,抗生素的滲透障礙或主動(dòng)外運(yùn)改變膜的通透性 使藥物不易進(jìn)入；細(xì)菌泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng)，以排出已進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的藥物細(xì)菌可通過代謝拮抗劑產(chǎn)量的增加來抑制抗菌藥物的作用,其他,細(xì)菌的抗生素耐藥機(jī)制,產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶改變抗

33、生素作用靶位改變細(xì)胞膜的通透性 使抗生素滲透障礙,,生物被膜(biofilm) 是細(xì)菌吸附于生物材料(氣管插管)或機(jī)體腔道表面后,形成微菌落,并分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身克隆包裹其中而形成的膜狀物,又稱胞外多糖(或多糖蛋白)復(fù)合物生物被膜的形成能加速細(xì)菌耐藥性 的傳播、并威脅人類健康,,細(xì)菌生物膜形成:細(xì)菌形成黏液樣物質(zhì)（藻酸鹽）保護(hù)細(xì)菌不受藥物作用且避免吞噬細(xì)胞吞噬，長(zhǎng)期潛伏在病灶處抗菌藥物不能透過整個(gè)菌膜

34、菌膜對(duì)抗菌藥物的敏感性降低菌膜內(nèi)的細(xì)菌具有獨(dú)特的生物學(xué)特征兩種以上的機(jī)制?？赏瑫r(shí)啟動(dòng),5種主要耐藥機(jī)制,外排泵出,失活,外膜蛋白改變滲透障礙,靶位改變,生物被膜的形成,,產(chǎn)生滅活酶,綠膿桿菌的耐藥機(jī)制,＜菌體外膜通透性模式圖＞,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）,Extended Spectrum Beta-Lactamase 細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單環(huán)類抗生素耐藥，常伴有氨基糖甙、喹諾酮協(xié)同耐藥對(duì)酶

35、抑制劑、頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦)部分有效對(duì)碳青霉烯類敏感,AmpC 酶,源自氨芐西林耐藥基因amp的頭孢菌素酶（Amp Cephalosporinase,AmpC）主要見于腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、假單胞菌屬頭孢西丁、頭孢替坦等頭霉素類及克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑,ESBLs與高產(chǎn)AmpC的差異,ESBLs 高產(chǎn)AmpC耐藥譜多重多重三代頭孢

36、耐藥耐藥四代頭孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐藥 PIP/三唑多敏感耐藥頭霉素敏感耐藥碳青霉烯類敏感敏感,,,,,,,超超廣譜?內(nèi)酰胺酶(SSBL)Super Spectrum Beta Lactamases,ESBLs/高產(chǎn)AmpC酶位于同一細(xì)菌或同一細(xì)菌質(zhì)粒菌株的耐藥性更強(qiáng)，傳播更容易，使相應(yīng)細(xì)菌感染的控制更為棘手,金屬β內(nèi)酰胺酶-MBL

37、s,MBLs除單環(huán)類氨曲南以外，對(duì)包括大部分β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類抗生素及克拉維酸、他唑巴坦和舒巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑均可產(chǎn)生耐藥,使菌表現(xiàn)為泛耐藥特性,HAP或VAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素）,可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAG- 腸桿菌(敏感) 腸桿菌屬大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 沙雷氏菌屬,推薦抗生素頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒

38、巴坦或厄他培南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,可能病原體MDR病原體 銅綠假單胞菌 ESBL (+)肺炎克雷伯菌 不動(dòng)桿菌屬 MRSA嗜肺軍團(tuán)菌,治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡肟, 頭孢他定) 或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南, 美羅培南) 或哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星

39、 或氨基糖苷類利奈唑林 或 萬古霉素,HAP、VAP、HCAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 （晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,為什么選擇敏感的抗菌藥物還會(huì)失敗？,治療方案第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當(dāng)?shù)啬退幾V根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程,恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?

40、 不僅僅是選擇體外敏感的藥物！,早期有效的抗生素治療: 6h黃金時(shí)間,低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%,,Crit Care Med 2006; 34:1589–1596,Mortality risk,,,與療效相關(guān)的PK/PD參數(shù),,,,濃度 (mg/L),時(shí)間 (小時(shí)),0,,Cmin (Trough),Cmax (Peak)

41、,MIC,AUC,MIC,T >MIC,,時(shí)間依賴,濃度依賴,,,AUC/MIC= AUIC,應(yīng)根據(jù)所在病區(qū)抗菌藥物的敏感性經(jīng)驗(yàn)性選擇初始的抗生素治療方案使用廣譜抗生素覆蓋所有可能的病原體在獲得微生物檢測(cè)結(jié)果后即時(shí)更換窄譜抗生素縮短抗生素療程,降階梯治療,Go Hard Go Home,優(yōu)化院內(nèi)感染的早期診斷和治療,PK/PD相關(guān)介紹,藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics,PK)

42、 藥效動(dòng)力學(xué)(pharmacodynamics,PD),PK參數(shù): Cmax（血藥峰濃度） AUC（血藥濃度時(shí)間曲線下面積） T1/2（半衰期)等,PD參數(shù): MIC（最小抑菌濃度）等,,,PK/PD理論,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)是什么？,PK：體內(nèi)動(dòng)態(tài),,PD：抗菌活性,,戸塚恭一 ： 診斷和治療，90 (12)，2147 (2002) 福岡　隆 ： 感染癥 ，32 (3)，97 (20

43、02),PD：抗菌活性,T>MIC, AUC/MIC, Cmax/MIC,Cmax、 AUC、 T1/2,MIC,PK與PD,,ｈｏｕｒ,（μg/mL）,,,,Cmax,,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,,,,AUC,BC,66,抗生素療效的PK/PD參數(shù),時(shí)間依賴型 % T > IC濃度依賴型Cmax(Cmax)/MICAUC/MIC (AUIC),

44、具時(shí)間與濃度依賴性雙重特征,主要是時(shí)間依賴性且PAE 較長(zhǎng)的抗菌藥物 抗生素后效應(yīng)（PAE）:細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)如阿齊霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、 鏈陽(yáng)菌素（利奈唑胺）、糖肽類、 唑類抗真菌藥等。 PK/PD 評(píng)價(jià)指標(biāo)是AUC/MIC 。,Scand J Infect Dis Suppl 96:11-16,1995,抗菌藥物發(fā)揮作用所必需的 Time above

45、MIC,B/A(%) B : Time above MIC 時(shí)間A: 給藥間隔時(shí)間,,使每次給藥量更多Higher dose增加給藥次數(shù) Increased dosing frequency延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間Increased duration of infusion選擇抗菌活性最強(qiáng)的抗菌藥Choose most potent within the class,為了使T>MIC最大化,,Jpn.J.Antibio

46、tics 58:159-167,2005,Jpn.J.Antibiotics 58(3):359-367,2005,時(shí)間,B/A ＝Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間比值如4h / 8h=50%,A,B/A ＝Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間比值如4h / 6h=67%,B/A ＝Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間比值如6h / 8h=75%,B/A ＝Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間比

47、值如5h / 8h=62%,病例,6月19日、21日、22日痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌（泛耐藥）6月21日胸水培養(yǎng)示：大腸埃希菌ESBL（＋）6月20日傷口分泌物培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌ESBL（＋）腦膜炎黃桿菌ESBL（＋）6月20日尿培養(yǎng)：母雞腸球菌（萬古霉素，力奈唑胺）6月19日、21、22、25日血培養(yǎng)：無致病菌生長(zhǎng),治療,伏立康唑 （一周后口服）哌拉西林/他咗巴坦 （特治星） 3天后改用美羅培南（美平）兩周，痰量

48、明顯減少，再降階梯改為頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)查痰培養(yǎng)示無致病菌生長(zhǎng)，萬古霉素（穩(wěn)可信-十天）每天予傷口換藥及濕敷呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、免疫調(diào)理及其他對(duì)癥處理，7月8日停機(jī)， 7月12日拔管,,,治療,合適抗生素治療 1 選擇正確抗生素 2 使用最佳的劑量和療程 3 確保藥物滲透到感染部位 4 必要時(shí)聯(lián)合用藥清除病灶：促進(jìn)分泌物引流,,生命支持治療 免疫調(diào)理 大劑量丙種球蛋白沖擊 胸腺肽α1

49、盡早撤機(jī)拔管！,多重耐藥菌株的控制措施,細(xì)菌室是前哨：提高檢測(cè)MRSA、PRSP、ESBL、AmpC水平切斷傳播途徑：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、集中管理耐藥菌株感染的病人、轉(zhuǎn)病房標(biāo)明：“AmpC/ESBL、MRSA、PRSP－病人”,,注意氣道管理的每個(gè)細(xì)節(jié) 纖支鏡的清洗與消毒 吸痰的管理，密閉式吸痰 氣管插管或切開盡可能進(jìn)行套囊上的吸引,,最需要注意是洗手! ICU中應(yīng)問:你洗手了嗎?在處理不同病人或同一病人