危重癥患者的感染控制

1、第 十 六 章危重癥患者的感染控制,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胡永杰,足跟手術(shù)后的傷口壞死,,開腹手術(shù)后傷口感染，遷延不愈,醫(yī)院感染,醫(yī)院感染指患者在住院期間獲得的感染。危重癥患者屬于醫(yī)院感染的高發(fā)人群，醫(yī)院感染也是其最常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障危重癥患者的重要措施。,第一節(jié) 概 述,,一、危重癥患者感染的分類,（一）按照感染源進(jìn)行分類1. 外源性感染 又稱交叉感染，指感染源來自其他患者或帶菌者，或來

2、自醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療用品、血制品或醫(yī)院環(huán)境等2. 內(nèi)源性感染 又稱自身感染，指感染的病原體來自患者本身，是患者體內(nèi)正常菌群或條件致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降及機(jī)體防御機(jī)制受損時(shí)發(fā)病,一、危重癥患者感染的分類,（二）按照病原微生物進(jìn)行分類1. 革蘭陽(yáng)性菌 是引起醫(yī)院感染常見的病原菌之一，最常見的是葡萄球菌、腸球菌與鏈球菌2. 革蘭陰性菌 是引發(fā)危重癥患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的主要細(xì)菌，主要為直腸與尿道的常駐菌3. 真菌 最

3、常見于念珠菌屬真菌感染4. 其他 見于支原體感染、衣原體感染及病毒感染等,一、危重癥患者感染的分類,（三）按照感染部位進(jìn)行分類1. 呼吸道感染 常與人工氣道、機(jī)械通氣及誤吸等相關(guān)2. 泌尿道感染 多與留置導(dǎo)尿密切相關(guān)3. 血液感染 主要見于感染全身擴(kuò)散及中心靜脈置管引發(fā)的血液感染 4. 消化道感染 常與消化道損傷、菌群失調(diào)等相關(guān)5. 其他部位感染 如切口（傷口）感染、顱內(nèi)感染等,二、危重癥患者感染的原因,1機(jī)體解

4、剖屏障受損及保護(hù)機(jī)制減弱或消失嚴(yán)重創(chuàng)傷管道系統(tǒng)梗阻胃腸道黏膜受損、皮膚黏膜受損保護(hù)性反射受抑制,二、危重癥患者感染的原因,免疫功能低下原發(fā)性損傷營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用激素老齡、不良生活習(xí)慣,二、危重癥患者感染的原因,醫(yī)療和環(huán)境因素診療操作與藥物使用病原體的醫(yī)源性傳播：醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)務(wù)人員的手,重要傳染源,,執(zhí)行手衛(wèi)生的五個(gè)時(shí)機(jī),擦手,第二節(jié) 危重癥患者常見的感染 及預(yù)防與控制,一、醫(yī)院獲得性

5、肺炎（,醫(yī)院獲得性肺炎是指入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)或以后發(fā)生的肺內(nèi)感染，是危重癥患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染,一、醫(yī)院獲得性肺炎,重癥醫(yī)院獲得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率與患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，常可導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是指在氣管插管機(jī)械通氣48

6、～72小時(shí)后發(fā)生的肺內(nèi)感染，其病死率超過50%,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（一）感染途徑口咽部定植菌吸入胃腸道定植菌逆行醫(yī)源性途徑,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（二）臨床表現(xiàn)癥狀：包括發(fā)熱、呼吸困難、喘息或有膿痰等體征：重癥患者常有呼吸頻率增快、發(fā)紺、病變部位濕啰音等體征,可叩診出有胸腔積液，聽診時(shí)可有胸膜磨擦音等胸部X線片：可出現(xiàn)肺部的浸潤(rùn)陰影，但老年人或免疫功能低下者常更不典型,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（三）診斷發(fā)熱超過38℃血白細(xì)胞

7、增多（＞20×109/L）或減少（＜4×109/L）有膿性氣道分泌物上述臨床表現(xiàn)中的至少2項(xiàng)即可診斷為HAP,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（四）感染的控制支持治療維持液體出入量通氣支持營(yíng)養(yǎng)支持,一、醫(yī)院獲得性肺炎,四）感染的控制抗生素治療針對(duì)輕、中癥HAP患者 肺炎鏈球菌、金黃葡萄球菌①二三代頭孢 頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢哌酮②β內(nèi)酰胺類 青霉素類③大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、螺旋

8、霉素,一、醫(yī)院獲得性肺炎,四）感染的控制抗生素治療針對(duì)重癥HAP患者 銅綠假單胞菌、MRSA、厭氧菌①抗真菌 氟康唑、伏立康唑②抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類 氨芐西林、哌拉西林③喹諾酮類 莫西沙星、加替沙星④碳青霉烯類 亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽萏请念惔蠓肿涌股?萬古霉素,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預(yù)防空氣消毒紫外線照射過氧乙酸熏蒸臭氧空氣消毒機(jī)層流凈化,紫外線照射消毒機(jī),過氧乙酸消毒,臭氧消

9、毒機(jī),層流凈化,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預(yù)防人員管理感染與非感染患者分開限制人員流動(dòng)非工作人員進(jìn)入更換鞋帽、穿隔離服避免交叉感染,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預(yù)防呼吸道管理維持適宜溫濕度及時(shí)清除呼吸道分泌物機(jī)械通氣患者加強(qiáng)呼吸道溫、濕化,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預(yù)防防止誤吸 抬高床頭30-45?？谇蛔o(hù)理 每日2次，選擇合適的漱口液,一、醫(yī)院獲得性肺炎,（五）預(yù)防機(jī)械通氣護(hù)理定期更換呼吸機(jī)管路積水杯

10、位于最低位，及時(shí)傾倒,呼吸機(jī)管路連接,,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,是指患者留置導(dǎo)尿管后或拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，其發(fā)生率緊次于肺內(nèi)感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一，致病菌絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（一）感染途徑 主要為逆行性感染導(dǎo)尿時(shí)帶入細(xì)菌：導(dǎo)尿時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，可將細(xì)菌帶入膀胱內(nèi)細(xì)菌逆行侵入：細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)尿管與尿道黏膜間的空隙逆行進(jìn)入膀胱，是最常見的感染方式，細(xì)菌

11、還可經(jīng)導(dǎo)尿管與集尿袋的連接處或經(jīng)集尿袋的放尿口處侵入,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（二）臨床表現(xiàn)多無明顯的臨床癥狀，少數(shù)人表現(xiàn)出尿道刺激癥狀，尿道口周圍可出現(xiàn)紅腫或有少量炎性分泌物、腰痛、低熱（一般不超過38℃），一般無明顯的全身感染癥狀尿液檢查有白細(xì)胞尿，甚至血尿與膿尿,（三）診斷有癥狀的尿路感染,出現(xiàn)尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿檢白細(xì)胞：男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，同時(shí)符合以下條件

12、之一：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞号囵B(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml；②恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml；③新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心后應(yīng)用相差顯微鏡檢查，每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌；④經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查有尿路感染證據(jù),二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（三）診斷無癥狀性菌尿癥,患者沒有臨床癥狀，但1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104

13、cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（四）感染的控制多數(shù)無癥狀感染者不需要特殊的抗生素治療，拔管后?？苫謴?fù)對(duì)于有癥狀者應(yīng)積極抗感染治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（五）預(yù)防嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，評(píng)估必要性，應(yīng)盡可能縮短導(dǎo)尿管的留置時(shí)間選擇適宜的導(dǎo)尿管，嚴(yán)格無菌導(dǎo)尿，減少導(dǎo)尿過程中的機(jī)械性損傷加強(qiáng)導(dǎo)尿后護(hù)理,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（

14、五）預(yù)防加強(qiáng)導(dǎo)尿后護(hù)理尿管應(yīng)妥善固定，避免牽拉、扭曲、打折，尿袋始終低于膀胱，及時(shí)清空尿液,妥善固定,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（五）預(yù)防加強(qiáng)導(dǎo)尿后護(hù)理維持無菌密閉引流，避免不必要的膀胱沖洗，不宜頻繁更換尿袋，分離后注意消毒,尿管,二、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,（五）預(yù)防加強(qiáng)導(dǎo)尿后護(hù)理保持尿道口清潔，做好尿道口護(hù)理長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者不宜頻繁更換尿管，特殊情況立即更換,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管4

15、8小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有查出其他明確的感染源,周圍靜脈置管,鎖骨下靜脈置管,頸靜脈置管,,股靜脈置管,經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）,橈動(dòng)脈置管,,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,（一）感染途徑導(dǎo)管外途徑：見于導(dǎo)管穿刺部位局部病原微生物經(jīng)導(dǎo)管與皮膚間隙入侵，并定植于導(dǎo)管尖端，是最常見的感染途徑導(dǎo)管內(nèi)途徑：見于導(dǎo)管連接處污染的病原微生物經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)移行至導(dǎo)管尖端，并在

16、局部定植,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,（二）臨床表現(xiàn)癥狀常不典型，缺少特異性不同程度發(fā)熱及膿毒癥為最常見癥狀少數(shù)可出現(xiàn)靜脈炎、心內(nèi)膜炎或遷徙性膿腫,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,（三）診斷拔除導(dǎo)管后的診斷：取導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，定植菌與血培養(yǎng)菌為同一菌株保留導(dǎo)管時(shí)的診斷陽(yáng)性時(shí)間差法定量法,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,（四）感染的控制導(dǎo)管的保留與拔除,需要保留導(dǎo)管的情況：患者僅有發(fā)熱癥狀不能證實(shí)患者有持續(xù)的血液感染

17、使用隧道型導(dǎo)管靜脈通道依賴性導(dǎo)管，如定植菌明確，且非金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌與真菌，聯(lián)合應(yīng)用抗生素病情平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時(shí),隧道式與非隧道式,,cuff（滌綸環(huán)）,需要拔除導(dǎo)管的情況：穿刺部位局部皮膚有明顯的感染征象能夠證實(shí)導(dǎo)管接口處病原菌定植病情嚴(yán)重，有不可解釋的膿毒癥表現(xiàn)瓣膜心臟病或粒細(xì)胞缺乏患者導(dǎo)管遠(yuǎn)端培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或白色念珠菌時(shí),三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,（四）感染的控制導(dǎo)管的保留與拔除,三、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染,