提高危重癥患者觀察能力

1、,ICU龔紅霞,如何提高危重癥患者觀察能力,,臨床護(hù)理觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是護(hù)理專(zhuān)業(yè)縱深發(fā)展的重要組成部分，也是護(hù)士的主要工作內(nèi)容，對(duì)危重病患者病情的觀察能力與水平已引起廣大護(hù)理管理者的 高度重視。如何提高護(hù)士病情觀察、判斷、處理能力，對(duì)于危重患者救治率的提高至關(guān)重要。,,什么是危重癥？,發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料,什么是重癥護(hù)理？,,重癥護(hù)理（intensive care） 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測(cè)和連

2、續(xù)性治療及護(hù)理,護(hù)士多數(shù)為年輕、資歷淺的護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，護(hù)理危重患者的能力較差，所以要想提高護(hù)士的工作質(zhì)量，首先要提高護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)并保持高度的責(zé)任心。,1.新上崗的護(hù)士要進(jìn)行法律、法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)2.護(hù)士樹(shù)立熱愛(ài)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的理想3.護(hù)士自覺(jué)遵守護(hù)理工作制度的良好習(xí)慣，加強(qiáng)責(zé)任心。4.護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的專(zhuān)科理論、專(zhuān)科技術(shù)、專(zhuān)科技能培訓(xùn)。5.護(hù)士獨(dú)立解決疑難問(wèn)題的能力，完善基本功，提高職業(yè)素質(zhì)。,有效獲取知識(shí)的能力,扎實(shí)的操作動(dòng)手能

3、力,非語(yǔ)言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,護(hù)士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過(guò)經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察,護(hù)士監(jiān)護(hù)理念——“整體理念”,,局部病變到全身病變,單臟器到多臟器功能障礙,主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換,快速評(píng)估全面評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估,危重癥患者的評(píng)估,,,,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞1

4、40次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,快速評(píng)估——生命體征,快速評(píng)估——SpO2第5生命體征,原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線(xiàn)測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素: 1

5、、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。,快速評(píng)估——血糖,更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì),住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：,死亡率增高,大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯,降低感

6、染及臟器功能衰竭的發(fā)生率,減少機(jī)械通氣時(shí)間,監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開(kāi)始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）,快速評(píng)估——血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神

7、經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,危重癥患者的評(píng)估,,,,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)譫妄（低氧）發(fā)紺,系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估,評(píng)估方法 ——床旁觀察評(píng)估 —— 儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音,異常呼吸的觀察－節(jié)

8、律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱(chēng)胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估,血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95?3% 2

9、. PaCO235 ～ 45mmHg3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5.BE 0 ? 3mmol/L,PaO2 60mmHg為缺氧的治療點(diǎn)PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；,觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng),機(jī)械通

10、氣患者的呼吸評(píng)估,潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%,系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估,血壓中心靜脈壓周?chē)h(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估,,,快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg,血壓的測(cè)量,中心靜脈壓

11、(central venous pressure,CVP),目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),正常值：5-10cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2

12、O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）,,,,,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),周?chē)h(huán)評(píng)估,毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）,,提示周?chē)h(huán)差,系統(tǒng)評(píng)估——循環(huán)評(píng)估,血壓中心靜脈壓周?chē)h(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估,,,,出血部位及失血量估計(jì),,,,,,,肋骨

13、骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無(wú)滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測(cè)——首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微

14、的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)——CVP低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)估——神經(jīng)功能,瞳孔意識(shí)清醒程度,神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加

15、重，對(duì)側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失,—橋腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚,—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔散大,阿托品、麻黃堿,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀

16、態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障 礙,一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷,意識(shí)障礙的程度,神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí),Glasgow昏迷分級(jí)法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作

17、 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2

18、 無(wú)反應(yīng) 1,,,,,,,全身檢查,表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠,面容的觀察,病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類(lèi)型血病人,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出

19、血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。,嘔吐物的觀察,(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐

20、—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門(mén)梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 消化道出血者—咖啡樣或血性 (4)量：

21、 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。,嘔吐物的觀察,(5)顏色： 鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味： 普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大

22、量膽汁—苦味；幽門(mén)梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,危重病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題,1．有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

23、 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4．自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙有關(guān)。6．排便失禁 與意識(shí)障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。7．焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。,危重癥患者的護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)吸痰、扣背 加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮

24、膚護(hù)理保持各類(lèi)導(dǎo)管通暢肢體被動(dòng)鍛煉： 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 維持排泄功能,危重癥患者的護(hù)理,確保病人安全：墜床的預(yù)防窒息的預(yù)防心理護(hù)理 操作前解釋 有效溝通 “治療性觸摸” 減少環(huán)境因素刺激,并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理,褥瘡泌尿系感染肺部感染消化道出血預(yù)防深靜脈血栓形成,護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě),1.突出專(zhuān)科護(hù)理2.從上到下3.從點(diǎn)到面4.從局部到全身5.生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理6.心理護(hù)理7.病室的管理,再次總結(jié),,,,