如何做好危重癥患者的觀察與護(hù)理

1、,,目錄,Content,病情觀察的意義,01,湖南省第二人民醫(yī)院,什么是危重癥？,,湖南省第二人民醫(yī)院,,,,預(yù)見(jiàn)病情變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療提供依據(jù)，為搶救贏得時(shí)間,一定全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型尋找合理的解釋。,一些病情突變---可能源于我們的疏忽,病情觀察的意義,,湖南省第二人民醫(yī)院,護(hù)士應(yīng)做到,,湖南省第二人民醫(yī)院,觀察的內(nèi)容、方法,02,湖南省第二人民醫(yī)院,危重癥患者的觀察,,湖南省第二

2、人民醫(yī)院,,,快速評(píng)估---生命體征,,T,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏140次/分出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,P,R,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸,BP,血壓持續(xù)>160 /90mmHg以上或血壓持續(xù)<90 /60mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低,Spo2,BS,血氧飽和度測(cè)值下降低于<90%,低血糖危象：低于2.8mmol/L高血糖危象：高于16.7mmol/L,湖南省第二人民醫(yī)院,,氣道梗阻的特征,

3、,系統(tǒng)評(píng)估---A：氣道,◆打鼾◆喘鳴◆吸氣性呼吸困難◆輔助呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)◆譫妄（低氧）◆發(fā)紺,湖南省第二人民醫(yī)院,,評(píng)估方法,,系統(tǒng)評(píng)估---B：呼吸,◆床旁觀察評(píng)估◆儀器分析評(píng)估,床旁觀察內(nèi)容,◆呼吸運(yùn)動(dòng)◆呼吸頻率◆呼吸節(jié)律◆呼吸音,湖南省第二人民醫(yī)院,異常呼吸的觀察---節(jié)律異常,,系統(tǒng)評(píng)估---B：呼吸,◆點(diǎn)頭呼吸：在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。◆嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后做一次大呼吸，伴嘆氣

4、聲。,異常呼吸的觀察---聲音異常,◆蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音?！赭暫粑河捎跉夤芑虼笾夤軆?nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。,湖南省第二人民醫(yī)院,,循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo),,系統(tǒng)評(píng)估---C：循環(huán),◆血壓◆中心靜脈壓◆周?chē)h(huán)評(píng)估◆失血量的評(píng)估,湖南省第二人民醫(yī)院,血壓的測(cè)量,,系統(tǒng)評(píng)估---C：循環(huán)（血壓）,◆血壓：正常收縮壓>90mmHg或平均動(dòng)脈壓>70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值

5、，即考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。,快速而有效判讀血壓,◆橈動(dòng)脈---SBP>80mmHg◆股動(dòng)脈---SBP>70mmHg◆頸動(dòng)脈---SBP>60mmHg,湖南省第二人民醫(yī)院,中心靜脈壓,,系統(tǒng)評(píng)估---C：循環(huán)（中心靜脈壓）,◆目的：1.區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致 2.作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),監(jiān)測(cè)數(shù)值,◆正常值：5-10cmH2O◆C

6、VP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷,湖南省第二人民醫(yī)院,,,,,01,02,03,04,毛細(xì)血管再充盈（>2-3S）,末梢溫度（指端發(fā)冷）,尿量（<17ml/h即為少尿）,末梢顏色（蒼白、青紫）,,系統(tǒng)評(píng)估---C：循環(huán)（周?chē)h(huán)）,湖南省第二人民醫(yī)院,提示周?chē)h(huán)差,出血的綜合判斷,,系統(tǒng)評(píng)估---C：循環(huán)（失血量的評(píng)估）,◆引流管：判斷傷口有無(wú)活動(dòng)性出血； 溫度---引流管內(nèi)液體溫?zé)?/p>

7、； 性質(zhì)---鮮紅色、血性； 量---每小時(shí)>100ml; 傷口敷料---有無(wú)滲血滲液。,◆生命體征：P、BP監(jiān)測(cè)---首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微上升，再下降； CVP監(jiān)測(cè)---CVP低，血容量不足。,湖南省第二人民醫(yī)院,◆末梢循環(huán)：面頰、嘴唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白、紫紺；手足發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；尿量減少

8、。,,,系統(tǒng)評(píng)估---D：神經(jīng)功能,,湖南省第二人民醫(yī)院,神經(jīng)功能,瞳孔檢查,,系統(tǒng)評(píng)估---D：神經(jīng)功能（瞳孔）,◆正常直徑為2-5mm，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏◆瞳孔散大并固定提示心跳停止；◆瞳孔縮小提示氯丙嗪、嗎啡等中毒；◆一大一小為腦疝形成；◆雙側(cè)散大見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或?yàn)l死狀態(tài)。,檢查重點(diǎn),◆性狀、大小和對(duì)稱性◆對(duì)光反應(yīng)（瞳孔的大小、形態(tài)變化及對(duì)光反應(yīng)是疾病病情變化的一個(gè)重要指標(biāo)。）,湖南省第二人民醫(yī)院,,系統(tǒng)評(píng)估-

9、--D：神經(jīng)功能（意識(shí)狀態(tài)）,湖南省第二人民醫(yī)院,意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。,,系統(tǒng)評(píng)估---D：神經(jīng)功能（意識(shí)狀態(tài)）,湖南省第二人民醫(yī)院,格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是顱腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)的意識(shí)評(píng)分。昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好。,,全身檢查內(nèi)容,,系統(tǒng)評(píng)估---E：全身檢查,◆表情與面容

10、★◆皮膚與粘膜★◆飲食與營(yíng)養(yǎng)◆體位◆嘔吐物與排泄物★◆睡眠,湖南省第二人民醫(yī)院,全身檢查重點(diǎn),,系統(tǒng)評(píng)估---E：全身檢查,◆表情與面容：病危面容，表現(xiàn)為面肌消瘦，表情淡漠，雙目無(wú)神，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水等嚴(yán)重疾病患者。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌色淡，見(jiàn)于各種貧血患者。,◆皮膚與粘膜：應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下硬結(jié)、囊腫、壓瘡等情況。,湖南省第二人民醫(yī)院,◆嘔吐

11、物：應(yīng)觀察嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量；觀察患者嘔吐時(shí)的時(shí)間與方式。,危重癥患者的支持性護(hù)理,03,湖南省第二人民醫(yī)院,,,E,D,C,B,A,病情觀察與記錄,提供心理護(hù)理,加強(qiáng)臨床護(hù)理,確保病人安全,保持呼吸道通暢,支持性護(hù)理,,湖南省第二人民醫(yī)院,危重癥患者的支持性護(hù)理,病情觀察與記錄,,危重癥患者的支持性護(hù)理,及時(shí)觀察、準(zhǔn)確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動(dòng)態(tài)變化，準(zhǔn)確及時(shí)做好各項(xiàng)護(hù)

12、理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報(bào)告醫(yī)生，并做好應(yīng)急處理。,湖南省第二人民醫(yī)院,保持呼吸道通暢,,危重癥患者的支持性護(hù)理,昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、吸痰；如病情允許，及時(shí)為病人翻身、叩背，促進(jìn)病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。,湖南省第二人民醫(yī)院,確保病人安全,,危重癥患者的支持性護(hù)理,對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安

13、全，必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和，工作人員動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免引起病人抽搐。及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保醫(yī)療安全。,湖南省第二人民醫(yī)院,,,E,D,C,B,A,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分,維持排泄功能,保持各種管道通暢,維持肢體功能,注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理,加強(qiáng)患者臨床護(hù)理,,湖南省第二人民醫(yī)院,危重癥患者的支持性護(hù)理,提供心理護(hù)理,,危重癥患者的支持性護(hù)

14、理,注意觀察清醒病人的心理變化，及時(shí)滿足病人的需求，尊重病人的權(quán)利，保護(hù)病人的自尊。及時(shí)鼓勵(lì)、安慰、疏導(dǎo)病人，解釋說(shuō)明各種搶救措施的目的，關(guān)心理解病人，緩解病人的心理壓力。,湖南省第二人民醫(yī)院,案例分析,04,湖南省第二人民醫(yī)院,,案例分析,患者男性，年齡68歲，診斷為右肺占位，術(shù)后入ICU。患者病情平穩(wěn)，血壓維持在121-132/62-76mmHg,夜間患者出現(xiàn)譫妄，護(hù)士告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者間斷靜注丙泊酚后，癥狀好轉(zhuǎn)，晨間患者

15、意識(shí)不清，及時(shí)告知醫(yī)生，后行CT檢查提示：大面積腦梗。處理：護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，通知醫(yī)生也給予了相應(yīng)的處理。,湖南省第二人民醫(yī)院,,案例分析,解析相關(guān)影響因素： 老年患者，術(shù)前檢查完善，符合手術(shù)指證。既往有高血壓病史，口服降壓藥后，血壓控制在143-158/86-92mmHg，術(shù)后患者未給予任何干預(yù)措施，血壓均低于日常血壓水平。,湖南省第二人民醫(yī)院,,,案例分析,護(hù)理過(guò)程中需注意的問(wèn)題：1.患者基礎(chǔ)病情