急診危重癥患者的護(hù)理與評估概要

1、,急診危重患者的評估,,仁愛慈心,學(xué)習(xí)內(nèi)容,三個(gè)知道與六個(gè)具備快速評估與系統(tǒng)評估,,,什么是危重癥？,什么是急診？,,三“集中”集中——危重癥患者進(jìn) 行救治集中——先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng) 驗(yàn)及監(jiān)護(hù)救治 技術(shù)醫(yī)護(hù)人員,什么是急救護(hù)理？,,急救護(hù)理 為有生命危險(xiǎn)的危重癥患者提供快速的救治護(hù)理。,有效獲取知識的能力,扎實(shí)的操作動手能力

2、,非語言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,急診護(hù)士需要哪些素質(zhì)？,急診理念——“整體理念”,,局部病變到全身病變,單臟器到多臟器功能障礙,主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換,“全面評估”“動態(tài)評估”,危重癥患者的評估,,,,www.themegallery.com,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次

3、/min或＜8次/min,舒張壓持續(xù)＞95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,快速評估——生命體征,快速評估——SpO2第5生命體征,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

4、 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。,危重癥患者的評估,,,,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運(yùn)動譫妄（低氧）發(fā)紺,系統(tǒng)評估——呼吸評估,評估方法 ——床旁觀察評估 —— 儀器分析評估床旁觀察內(nèi)容:呼吸運(yùn)動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)

5、頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評估,系統(tǒng)評估——呼吸評估,血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95%～100% 2. PaCO

6、235 ～ 45mmHg3. PH 7.35 ～7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5. BE 0 ? 3mmol/L,PaO245mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；,觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng),機(jī)械通氣患者的呼吸評估,潮氣量（tidal volume

7、VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.0通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg,血壓的測量,中心靜脈壓(CVP),目的：

8、1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),正常值：5-12cmH2O CVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用

9、血 管升壓藥 CVP ）,,,,,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),周圍循環(huán)評估,毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）,,提示周圍循環(huán)差,系統(tǒng)評估——循環(huán)評估,血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估,,,,出血部位及失血量估計(jì),,,,,,,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折100

10、0-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP

11、低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評估,系統(tǒng)評估——神經(jīng)功能,瞳孔意識清醒程度,神經(jīng)功能評估-瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、

12、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失,—橋腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚,—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔散大,阿托品、麻黃堿,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語

13、言表達(dá)能力減退等,意識障 礙,一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷,意識障礙的程度,神經(jīng)功能評估——意識,Glasgow昏迷分級法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛

14、時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無反應(yīng) 1,,,,,,,全身檢

15、查,表情與面容姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚,面容的觀察,病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人,面容與表情,正常人面色紅潤、表情自然、神態(tài)安逸 患病后痛苦、憂郁、疲憊等 臨床常見病容 急性病容,,慢性

16、病容,,貧血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,home,步態(tài),正常人軀干端正、肢體動作靈活、步態(tài)穩(wěn)健異常表現(xiàn)醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓及截癱,,home,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧

17、 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。,home,營養(yǎng)狀態(tài),判斷健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一判斷方法綜合判斷： 依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況。,營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)狀態(tài),身高與體重的關(guān)系 (1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-10

18、5(男)-105-2.5(女)肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上惡病質(zhì):,home,體位,臨床常見體位自動體位：身體活動自如，不受限制被動體位：不能隨意調(diào)整或變化位置強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置,強(qiáng)迫體位,強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全強(qiáng)迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病強(qiáng)迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲癥角弓反張位：破傷

19、風(fēng)及小兒腦膜炎,home,嘔吐物的觀察,(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁；

20、 消化道出血者—咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。,嘔吐物的觀察,(5)顏色： 鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味：

21、 普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,home,皮膚,顏色： 正常人 蒼白

22、 發(fā)紅,皮膚,顏色 紫紺 黃染,皮膚,彈性：彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚起，松手后立即復(fù)原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病,皮膚,溫、濕度溫度濕度出汗情況出汗過多、過少冷汗、盜汗,,皮膚,皮膚損傷：皮膚潰破、外傷等皮疹臨床意義評估內(nèi)容出現(xiàn)及消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布特點(diǎn)、形態(tài)大小、顏色等,皮膚,皮膚損傷：常見皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，不凸

23、出皮面丘疹 ：局部皮膚顏色改變且凸出皮面斑丘疹：丘疹周圍皮膚有發(fā)紅的底盤蕁麻疹：凸出皮面，蒼白或紅色，大小不等的局限性水腫皰疹水皰疹膿皰疹,皮膚,皮膚,皮下出血瘀點(diǎn) ：直徑5mm血腫：片狀+顯著隆起,皮膚,皮膚,蜘蛛痣與肝掌：蜘蛛痣—皮膚小A分支性擴(kuò)張 肝掌,皮膚,水腫：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)、組織間隙液體潴留過多.可凹性水腫—指壓后可出現(xiàn)凹陷分度輕度：眼瞼、脛骨前及踝部、 輕度凹陷，